Острый глубокий флеботромбоз.

Тромбоз глубоких вен нижней конечности может локализоваться в любом ее сегменте. В проксимальных сегментах глубоких вен острые тромбозы протекают наиболее тяжело.

Предрасполагающие факторы:

ü ХВН;

ü Онкологические заболевания;

ü Сахарный диабет;

ü Избыточный вес;

ü Переломы длинных трубчатых костей;

ü Сложные продолжительные оперативные вмешательства;

ü Тяжелые патологические роды;

ü Вынужденное длительное пребывание в горизонтальном положении.

Рис.16.

Диагностический и тактический алгоритм:

1. Жалобы:

Илеофеморальный сегмент:

ü Боль сильная, распирающая в области паха, верхней трети бедра, усиливающаяся при малейшем физическом напряжении;

ü Отек внезапно появляется и быстро распространятся по всей конечности сверху вниз, начинаясь на промежности и до лодыжек;

ü Температура до 38°С;

ü Внезапное ухудшение общего состояния.

Бедренно-подколенный сегмент:

ü Боль острая в области внутренней поверхности нижней трети бедра, подколенной области, икроножных мышцах;

ü Отек стопы, голени и коленного сустава, внезапно появившейся;

ü Температура до 38°С;

ü Ухудшение общего состояния, менее значительное, чем при илеофеморальном тромбозе.

Вены голени:

ü Боль и чувство тяжести, усиливающееся при ходьбе;

ü Отек голени, внезапно появившейся;

ü Субфебрильная температура.

2. Анамнестические данные:

Начало болезни внезапное. Наличие в анамнезе ХВН, онкологических заболеваний,сахарного диабета, избыточного веса,переломов длинных трубчатых костей, сложных продолжительных оперативных вмешательств,тяжелых патологических родов,вынужденного длительного пребывания в горизонтальном положении.

3. Объективные данные:

Илеофеморальный тромбоз:

ü Общее состояние тяжелое, положение вынужденное, малейшее движение вызывает боль в конечности;

ü Отек быстро нарастающий по всей конечности от лодыжек до ягодиц. Усиление рисунка вен через 3-4 дня после начала заболевания, а отек несколько снижается;

ü Окраска кожи от бледной до цианотичной. Кожа напряжена, лоснится.

ü Резкая болезненность при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и паховой области, особенно в скарповском треугольнике.

ü Симптом Мозеса – появление болей в голени при тыльном сгибании стопы;

ü Симптом Хоманса – появление болей при тыльном сгибании стопы;

ü Симптом Ловенберга – усиление болей в икроножных мышцах при использовании манжеты от тонометра при давлении 40-50 мм.рт.ст.

Вены голени:

ü Общие симптомы выражены меньше по сравнению с илеофеморальным тромбозом;

ü Отек не выше уровня коленного сустава. Выраженность отека зависит от количества тромбированных вен;

ü Окраска кожи синюшного цвета, напряжена.

ü Болезненность при пальпации диффузная;

ü Симптом Мозеса – появление болей при сдавлении голеней на уровне икроножных мышц;

ü Симптом Хоманса – появление болей при тыльном сгибании стопы;

ü Симптом Ловенберга – усиление болей в икроножных мышцах при использовании манжеты от тонометра при давлении 40-50 мм.рт.ст.

Рис.17.

4. Дополнительные методы исследования:

Лабораторные показатели:

ü Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных нейтрофилов, повышенная СОЭ, признаки гемоконцентрации);

ü Гемостазиограмма (признаки гиперкоагуляции).

5. Инструментальные данные:

ü Допплерография и дуплексное сканирование вен с цветным картированием – позволяет оценить характер и направленность кровотока в глубоких и коммуникантных венах, уровень тромбоза;

ü Радиоизотопная флебосцинтиграфия.

ü Флебография – дистальная и проксимальная – позволяет судить о проходимости глубоких вен, уровень, протяженность тромбоза, флотации тромба, оценить состояние клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен.

6. Лечение:

Консервативная терапия на уровне всех сегментов идентична.

ü Постельный режим при высоком риске ТЭЛА – эластическая компрессия;

ü Возвышенное положение конечности;

ü Активизация на 4-5 сутки только при отсутствии угрозы ТЭЛА;

ü Антикоагулянты: начало терапии прямыми антикоагулянтами (гепарин, фраксипарин, клексан), через 10 дней заменяются непрямыми (фенилин, варфарин – стартовая доза от 5 до 10 мг, начинают после достижения состояния гипокоагуляции, продолжительность до 5 месяцев. При достижении уровня МНО 2-3 варфарин отменяют);

ü Препараты улучшающие микроциркуляцию и реологию крови (реополиглюкин, трентал) – по показаниям;

ü Противовоспалительная терапия (мелоксикам);

ü Венотоники (детралекс по интенсивной схеме);

ü Топические препараты: мази и гели для наружного применения, содержащие гепарин (гепароид, гепатромбин, тромблесс).

Оперативное вмешательство:

ü Тробэктомия показана при свежих тромбах (до 72 ч) в бедренно-подколенном сегменте;

ü Для профилактике ТЭЛА при глубоких тромбозах – CAVA фильтр в нижнюю полую вену.