Какой оптимальный путь введения антибиотиков у больных с разлитым перитонитом в послеоперационном периоде?

1) подкожно

2) внутримышечно

3) внутривенно

4) внутриартериально

5) внутрибрюшинно

а) 1,2,3,4

б) 2,3,4

в) 1,3,4,5

г) 1,4,5

д) 2,3,4,5

Ситуационные задачи:

1.Во время операции через двое суток после прободения язвы пилорического отдела желудка у 32-летнего мужчины обнаружено большое количество гнойного выпота в брюшной полости, петли тонкой кишки, печень, диафрагма покрыты фибрином, кишечные петли растянуты содержимым, «тяжелые». О каком осложнении прободной язвы свидетельствует операционная находка? Каковы фаза и распространенность процесса?

Ваш план оперативного вмешательства?

2.Вас вызвала дежурная сестра к больному, у которого внезапно на четвертые сутки после резекции желудка по Бильрот - 2 по поводу пенетрирующей язвы 12-перстной кишки, появились сильные боли в эпигастральной и правой подвздошной области. Состояние его средней тяжести, кожа покрыта холодным потом. Пульс 108 ударов в минуту. АД-95/50 мм рт. ст. язык суховат. Живот умеренно вздут, напряжен и болезнен в эпигастральной и правой подвздошной области, где определяется симптом Щеткина – Блюмберга. О каком осложнении в раннем послеоперационном периоде можно думать?

3.Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад. Объективно: определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щѐткина – Блюмберга. Пульс - 100 в минуту. Лейкоцитоз – 15,0х109/л. Ваш диагноз? План обследования для подтверждения диагноза? План лечения?

Глава 4

Спаечная болезнь брюшины

Классификация

По этиологии:

1. Врожденные (Джексоновская мембрана, связка Лена, связка Мейо и др.);

2. Приобретенные: послеоперационные (механическая травма брюшины, инфекция брюшной полости, скопление крови в брюшной полости, асептическое воспаление брюшины, вызванное химическими веществами примененными во время операции, инородные тела, парез кишечника, местная ишемия тканей) и воспалительного происхождения.

По макроскопическому типу:

1. Плоскостные сращения (на местах соприкосновения органов и тканей);

2. Перепончатые сращения (мембраны различной толщины и протяженности);

3. Шнуровидные сращения (спайки в виде тяжей);

4. Тракционные сращения (спайки в виде тяжей, один конец которого прикрепляется к кишке, другой – к менее подвижному органу);

5. Сальниковые сращения.

По распространенности:

1. Ограниченные;

2. Распространенные;

3. Сплошные.

То топографии:

1. Париетальные;

2. Висцеро-париетальные;

3. Висцеро-висцеральные.

По степени поражения тонкой кишки:

1. Единичные спайки (вызывающие деформацию тонкой кишки);

2. Ограниченный спаечный процесс (поражено не более 1/3 тонкой кишки);

3. Распространенный спаечный процесс (поражено около 2/3 тонкой кишки);

4. Тотальный (вся тонкая кишка в сращениях). Рис.6.

Клинико-морфологическая классификация:

1. Болевой синдром с дисфункцией органов без приступов непроходимости	Множественные спайки и сращения в любой области брюшной полости – вызывающие деформацию органов, сдавление привратника или 12-ой кишки. Иногда – конгломерат спаек.
2. Острая спаечно-динамическая непроходимость (первый приступ)	Приступ боли в животе возникает впервые, общее состояние не тяжелое. Выделяют две ее фазы: спаечно-динамическая непроходимость гиперкинетического типа (наблюдаются схваткообразные боли, выраженные кишечные шумы). При отсутствии адекватной консервативной терапии – спаечно-кишечная непроходимость гипотонического типа (боли принимают постоянный характер, возникает выраженное вздутие живота, неотхождение газов).
3. Рецидивирующая СН (повторные приступы)	Патологоанатомический субстрат – разнообразные деформации со сращениями тонкой кишки с ее перегибами, сопровождающиеся сужением просвета кишки, постепенно развивается дилатация приводящего отдела, иногда появляется небольшое количество серозного выпота. Характерны частые приступы с периодами ремиссии. Характер течения приступов может быть различным. Имеется нарушение футлярности органа, сужение просвета, выше сужения дилятации.
4. Обтурационная СН (по течению: острая, подострая, хроническая)	В результате спаечного процесса полностью или частично пережат просвет кишечной трубки, брызжейка кишки не сдавлена, на месте сдавления тяжем возможен очаговый некроз стенки или странгуляционная борозда.
5. Странгуляционная СН	С нарушениями кровоснабжения – ишемия – некроз.

По клиническому течению болезни в течение многих лет в клинике принята классификация Н.Г. Гатауллина (1967):

1. Латентная форма. Спайки длительное время не проявляют себя клинически. Продолжительность латентного периода болезни может варьировать и связана с состоянием компенсаторных возможностей органов, вовлеченных в спаечный процесс. В последующем брюшинные спайки проявляют себя в виде одной из ниженазванных форм.

2. Спаечная болезнь с преобладанием болевого синдрома - наиболее распространенная форма. Боли могут сопровождаться различного рода дискинезиями кишечника, чаще носят тупой характер, усиливаются при физической нагрузке, погрешностях в диете, порой протекают по типу спастических болей.

3. Спаечная болезнь с преобладанием желудочно-кишечного дискомфорта. Для данной формы характерны дистонические расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта - в виде нарушения аппетита, вздутия кишечника, чаще после пищевой нагрузки, тошноты, рвоты, расстройства стула, как правило, запоры. Болевые ощущения не постоянны и появляются на высоте вздутия.

4. Спаечная непроходимость кишечника.Данная форма болезни, как правило, возникает остро, внезапно, с характерной симптоматикой острой кишечной непроходимости и является неизбежным завершением одной из вышеуказанных форм. Относительно редко ее удается купировать консервативными мероприятиями; как правило, данная форма болезни требует экстренного хирургического вмешательства.

Диагностический и тактический алгоритм:

1. Анамнестические данные: указание на ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, на тупую травму живота, на острые хирургические заболевания, излеченные консервативно (холецистит, панкреатит, болезнь Крона и т.д.).

2. Объективные данные:

ü Болевой синдром (сопровождающийся дискинезией тонкой кишки);

ü Эпигастральный синдром (определяется наличием сращений в эпигастральной области, вызывающих нарушение функции желудка);

ü Перидуоденит (определяется наличием сращений по ходу 12-перстной кишки и желчевыводящих путей, вызывающих вторичный дуоденостаз, дискинезию желчевыводящих путей, холестаз, острую дуоденальную непроходимость);

ü Синдром натянутого сальника (возникает при сращениях дистальной части большого сальника, иногда сальник спаивается с послеоперационным рубцом или органом в нижних отделах живота, возникает феномен Кноха: при гиперлордозе усиление болей за счет натяжения сальника, при коленолоктевом положении боли происходят вследствие ослабления натяжения сальника, при ирригоскопии отмечается вогнутая поперечно-ободочная кишка);

ü Синдром терминальной петли (при сращениях в области подвздошной кишки появляется клиника дискинезии тонкой кишки);

ü Периколит (при сращениях по ходу толстой кишки, вызывающих ее деформацию и нарушение функции);

ü Абдоминальный криз (при спайках брюшной полости с ложной клинической картиной «острого живота», причиной которого является чаще всего хронический адгезивный перитонит с аутоиммунным компонентом);

ü Хроническая гипотония кишечного тракта (характеризуется выраженным вздутием живота, чувством распирания, стойким запором, отсутствием выраженных болей, относительно удовлетворительным состоянием. Патогенез развития синдрома связан с патоморфологическими и функциональными изменениями в вегетативной нервной системе, гибелью нервных клеток в интрамуральных сплетениях, вторичным нарушением баланса желудочно-кишечных гормонов, которые регулируют перистальтику ЖКТ);

ü Спайки брюшной полости (на фоне послеоперационной вентральной грыжи. Больных беспокоят постоянные боли, усиливающиеся при тряске, могут сопровождаться вздутием живота, увеличением в размерах невправимой грыжи, урчанием, не отхождением газов. Иногда развивается острая кишечная непроходимость);

ü Спайки брюшной полости и кишечные свищи (кишечные свищи и спаечный процесс брюшной полости взаимно отягощают друг друга. Свищевой ход, являясь источником инфекции, поддерживает течение хронического перитонита, а сращения, вызывая деформацию и нарушение перистальтики отходящих от свища кишечных петель, приводят к усиленной потере кишечного химуса, обезвоживанию, гипопротеинемии и истощению).

3. Дополнительные методы исследования:

Лабораторные показатели:

ü Гиповолемия;

ü Гипопротеинемия;

ü Гипо: -калиемия, -натриемия, -кальциемия;

ü Расстройства сердечно-сосудистой системы.

Рентгенологические исследования:

ü Чаши Клойбера;

ü Симптом фиксации (при наличии выраженного спаечного процесса в петлях тонкой кишки чаши Клойбера не перемещаются при смене положения тела);

ü Симптом Керкринга (вздутие тонкой кишки с отечными складками);

ü Симптом Штирлина (растянутой и напряженной кишечной петле соответствует зона скопления газов в виде арки);

ü Симптом «клюва» (при завороте кишечника);

ü Проба Напалкова задержка контраста (сульфат бария).

С целью диагностики спаечного процесса в брюшной полости также возможно применение лапароскопии и наложение искусственного пневмоперитонеума.

Профилактика спаечного процесса во время операции:

1. Внутрибрюшинное введение пролангированных протеолитических ферментов;

2. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия;

3. Стимуляция перистальтики;

4. Достаточно широкий доступ;

5. При отграничении салфетками фиксация их к апоневрозу, а не к брюшине;

6. Адекватная релаксация;

7. При длительной эвентрации кишечник укрывать влажными теплыми салфетками;

8. Тщательный гемостаз;

9. Не засыпать в брюшную полость сухих антибиотиков, для лечения перитонита применять антибиотики только в большом разведении;

10. Использовать только горизонтальные дренажи;

11. Использовать шовные материалы из полимеров;

12. Перитонизация дефектов брюшины необходима только в случае повреждения всей толщи ЖКТ, когда вероятно пропотевание химуса.

Лечение.

ü Электрофорез трипсина в сочетании с пирогеналотерапией;

ü Десенсибилизирующая терапия;

ü Атропин, платифиллин;

ü Поясничная или паранефральная блокада;

ü Эвакуация из желудка;

ü Очистительные клизмы;

ü По показаниям – оперативное лечение.

Тестовые задания:

1. Наиболее частой причиной тонкокишечной механической непроходимости являются:

а) инородные тела

б) желчные камни

в) доброкачественные опухоли

г) спайки брюшной полости

д) злокачественные опухоли

2.Основной метод диагностики спечной болезни брюшины:

а) ультразвуковая диагностика

б) наложение пневмоперитонеума

в) компьютеная томография

г) рентгенография

д) ирригография

3.Больной 41 года шесть суток назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, диффузного серозно-фибринозного перитонита. Сегодня появились схваткообразные боли в животе, рвота, вздутие живота. Консервативное лечение было неэффективным, и больной через 6 часов после болей повторно оперирован. На операции выявлено, что на расстоянии 3,0 м от связки Трейтца тонкая кишка деформирована спайками по типу «двустволки». Проксимальные отделы кишки раздуты, содержат жидкость и газ, дистальные - в спавшемся состоянии. Какой объем оперативного вмешательства необходимо выполнить? 1) рассечение спаек; 2) интестинопликация по Чайлдс-Филлипсу; 3) интестинопликация по Ноблю; 4) обходной энтеро-энтероанастомоз; 5) назоинтестинальная интубация. Выберите правильную комбинацию ответов:

а)1,2

б)1,5

в)1,4

г)4,5

д)3,4

4. Наиболее информативным методом инструментальной диагностики острой спаечной кишечной непроходимости является:

а) обзорная рентгенография брюшной полости

б) лапароскопия

в) ангиография

г) гастроскопия

д) колоноскопия

5.Для тонкокишечной непроходимости характерны следующие клинические

признаки:

1. Многократная рвота

2. Сильные постоянные боли в мезогастральной области

3. Боли в животе схваткообразного характера

4. Положительный симптом «шума плеска»

5. Положительный симптом Шимана

Выберите правильное сочетание ответов:

а) 1, 3, 4

б) 2, 3, 4

в) 2, 4, 5

г) 1, 3, 4, 5

д) 2, 3, 4, 5

Ситуационные задачи:

1.Больная 40 лет, вторые сутки в стационаре. На момент осмотра жалоб не предъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, неотхождение стула и газов. При поступлении поставлен диагноз «Спаечная кишечная непроходимость» и проведено консервативное лечение: инфузионная терапия в объеме 2 литров, со спазмолитиками, декомпрессия желудка, очистительная клизма. После этого состояние улучшилось, боль уменьшилась, дважды был самостоятельный стул; 2 года назад больной выполнены 2 операции по поводу острого аппендицита и спаечной кишечной непроходимости. Подобные болевые приступы возникают в среднем 1 раз в 3-4 месяца. Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств, мягкий. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет, шум плеска не определяется, перистальтика выслушивается, самостоятельно отходят газы. 1. Какой диагноз можно поставить больной? 2. Какие дополнительные исследования Вы считаете необходимым выполнить? 3. Ваша тактика в отношении выбора метода лечения. 4. Возможные варианты оперативных вмешательств. 5. Пути профилактики данного осложнения.

2.У больной 28 лет вскоре после еды появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 80 уд./мин., язык суховат, живот умеренно вздут. В правой подвздошной области старый постаппендэктомический рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Определяется «шум плеска». При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области. Укажите характер заболевания и наиболее вероятную его причину. Как нужно лечить больную?

3.У больного во время операции, выполняемой по поводу острой спаечной непроходимости кишечника, обнаружено резкое вздутие тонкой кишки выше места ее сдавления спайкой. Какова лечебная тактика?

Глава 5