Лечение железистых проявлений БШ.

Для лечения железистых проявлений используют локальную терапию сухого синдрома (увлажняющие заместители, иммуномодулирующие препараты), стимуляторы эндогенной секреции слюнных и слёзных желёз.

1. Для улучшения саливации и терапии сухого кератоконъюнктивита возможно применение препаратов системного действия (малые дозы ГКС и хлорамбуцила, ритуксимаба).

2. Для замещения объёма слезы пациентам следует несколько раз в день использовать искусственные слезы, содержащие 0,1-0,4% гиалуронат натрия, 0,5-1% гидроксипропилметилцеллюлозу, 0,5-1% карбоксиметилцеллюлозу, 0,1-3% декстран 70. При необходимости интервал между закапыванием слез может быть сокращён до 1 часа.

3. Глазные капли на основе сыворотки крови применимы для пациентов с непереносимостью искусственных слез или тяжёлым, резистентным к лечению сухим кератоконъюнктивитом. Обязательно чередование с антибактериальными каплями.

4. Использование препаратов-заменителей слюны на основе муцина и карбоксиметилцеллюлозы восполняет её смазывающие и увлажняющие функции, особенно во время ночного сна (Oral balance гель, Biotene ополаскиватель, Salivart, Xialine).

5. Учитывая высокую частоту развития кандидозной инфекции при наличии сухого синдрома, показано локальное и системное противогрибковое лечение (нистатин, клотримазол, флуконазол).

6. Офтальмологическая эмульсия Циклоспорина А (Restasis) рекомендуется для лечения сухого кератоконъюнктивита (0,05% раствор в виде глазных капель два раза в день в течение 6-12 мес.

7. Локальное применение ГКС короткими курсами (до двух недель) при обострении сухого кератоконъюнктивита. Используют Лотепреднол (Lotemax) и Римексолон (Vexol), не обладающие типичными побочными эффектами.

10. Для стимуляции остаточной секреции слюнных и слезных желез системно применяются агонисты М1 и М3 мускариновых рецепторов: пилокарпин (Salagen) 5 мг 4 раза в день или цевимелин (Evoxac) 30 мг 3 раза в день.

11. Диквафозол, агонист пуриновых P2Y2 рецепторов, стимулирует нежелезистую секрецию водного, муцинового и липидного компонента слёзной плёнки. Используется локально 2% раствор.

12. 2% офтальмологическая эмульсия ребамипида, повышающего количество муциноподобных веществ и слёзной жидкости, улучшает повреждения роговицы и конъюнктивы. Пероральный приём ребамипида (Мукоген) по 100 мг 3 раза в день улучшает симптомы сухости рта.

13. Облегчение сухости верхних дыхательных путей (ринит, синусит, ларингит, бронхит) достигается при приёме бромгексина или ацетилцистеина в терапевтических дозах.

14. При диспареунии, обусловленной недостаточной лубрикацией, помимо местного использование лубрикантов, в постменопаузальном периоде показано локальное и системное применение эстрогенов.

Лечение внежелезистых системных проявлений БШ.

Для лечения системных внежелезистых проявления БШ используются ГКС, алкилирующие цитостатические (хлорбутин, циклофосфамид), биологические (ритуксимаб) препараты.

Глюкокортикостероиды

· В малых дозах (5 мг): пациентам с рецидивирующими сиалоаденитеми и минимальными системными проявлениями (суставной синдром)

· В малых дозах в сочетании с хлорамбуцилом (2-4 мг/с): При значительном увеличении больших слюнных желёз и нетяжёлых системных проявлениях.

· В малых дозах в сочетании с циклофосфамидом (400 мг в месяц): при не угрожающих жизни системных проявлениях (рецидивирующая криоглобулинемическая пурпура, криоглобулинемия, сенсорно-моторная полинейропатия)

· В высоких дозах (до 60мг/с) и в сочетании с хлорамбуцилом, циклофосфамидом: при тяжёлых системных поражениях (нефрит, язвенно-некротический васкулит, поражения нервной системы, пневмонит, генерализованная лимфаденопатия, аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения и другие).

· Пульс-терапия ГКС, ГКС и циклофосфамидом, в сочетании с методами интенсивной терапии (криоаферез, плазмаферез, двойная фильтрация плазмы)- при тяжёлых жизнеугрожающих проявлениях.

2.Внутривенный иммуноглобулин применяется в лечении агранулоцитоза, аутоиммунной тромбоцитопении, гемолитической анемии при БШ, а также у отдельных больных с выраженной сенсорной нейропатией при резистентности к терапии.

Биологические агенты

· Применение анти-В клеточной терапии ритуксимабом позволяет контролировать системные внежелезистые проявления БШ и уменьшать функциональную железистую недостаточность. Назначается больным с тяжёлыми системными проявлениями, а также при БШ, осложнённой лимфомой низкой степени злокачественности MALT-типа: локализованной экстранодальной лимфомой слюнных, слёзных желёз или лёгких, без поражения костного мозга.

__________________________________________________________________________________________________________________

Раздел 7. Прогноз.

Двадцатилетняя выживаемость пациентов БШ составляет около, однако у пациентов с криоглобулинемией- около 40%.

У пациентов БШ риск развития лимфомы повышен в 40 раз. Основными причинами летальности у пациентов с БШ являются генерализованный васкулит, неходжкинские лимфомы, рак желудка, аутоиммунные панцитопении.

Вопросы для самоконтроля.

1.К вам обратился пациент 60 лет с жалобами на сухость во рту и постоянное раздражение в глазах. Кроме этого его ничего не беспокоит. Пациент обеспокоен, не является ли это признаком болезни Шёгрена, поскольку его близкий родственник болел этим заболеванием. Вам нужно определить, имеются ли основания подозревать у данного пациента болезнь Шёгрена. Какие лабораторные исследования вы ему назначите?

2.Вы-ревматолог. К вам на приём пришла пациентка 50 лет, которая проходит обследование по поводу лихорадки неясного генеза. Известно, что пациентка больна около 2 месяцев: субфебрилитет, общая слабость, ломота в мышцах. Также известно, что признаков инфекционных заболеваний у неё нет, явных очагов хронической инфекции тоже нет. Больше пока ничего не известно- так получилось, что вы один их первых специалистов, которого она посещает в плане обследования. Вам нужно дать ответ на вопрос: есть ли основания полагать, что состояние пациентки (в частности, длительный субфебрилитет) объясняется начинающимся ревматическим заболеванием?

Выберите наиболее эффективный способ действий в такой ситуации.

Варианты:

1) Сказать, что сейчас вы не можете дать ответа на данный вопрос, потому что для этого вам необходимы результаты комплексного обследования и заключения других специалистов. Пусть пациентка вернётся к вам в самом конце обследования.

2) Назначить ревмапробы (аутоантитела, характерные для ревматических заболеваний)

3) Назначить электромиографию, капилляроскопию, тест Ширмера и антифосфолипидные антитела

4) Провести общий осмотр и опрос пациентки, нацеленный на выявление поражений внутренних органов и суставов.

Примеры вопросов тестового контроля.

1. Системные заболевания - это:

1) заболевания, обусловленные конституциональными особенностями пациента

2) обобщённое название, применяемое для обозначения сочетания нескольких заболеваний у одного пациента

3) обобщённое название, применяемое для обозначения полиорганной патологии, неподдающейся объяснению

4) упрощённое название диффузных болезней соединительной ткани

2. Системная красная волчанка – это:

1) ревматическое заболевание, сопровождающееся поражением красного кровяного ростка

2) распространённое воспаление кожи, развивающееся в месте укуса клещей, инфицированных боррелиозом

3) аутоиммунная реакция на прививки

4) аутоиммунное заболевание, связанное с выработкой множества антител и поражением многих органов и систем

3. Системная склеродермия – это:

1) заболевание, при котором происходит диффузный фиброз соединительной ткани

2) ксантоматозные бляшки на склерах и веках у пациентов с гиперхолистеринемией

3) осложнение склеротерапии

4) другое название болезни Шегрена

4. Дерматополимиозит – это:

1) другое название ревматической полимиалгии

2) полиомиелит с кожными проявлениями

3) воспаление поверхностного слоя мышц, непосредственно прилежащих к коже

4) заболевание из группы воспалительных миопатий

5. Антифосфолипидный синдром- это:

1) нарушение липидного обмена у пациента с подагрой

2) симптомокомплекс, связанный с выработкой антител к фосфолипидам

3) нарушение липидного обмена при отравлении фосфором

4) наследственное заболевание, связанное с нарушением фосфорилирования липидов, приводящим к костной патологии

6. Симптом «бабочки» - это:

1) нестойкий «летучий» артрит при острой ревматической лихорадке

2) характерное поражение кожи лица при системной красной волчанке

3) ощущение «порхания» в голенях при синдроме беспокойных ног

4) вторичная неэффективность лекарственного препарата (феномен «ускользания»)

7. Проксимальная мышечная слабость - это:

1) снижение мышечной массы проксимальных отделов конечностей при артрите тазобедренных и плечевых суставов

2) снижение мышечной массы и ослабление мышечной силы у пациента с хроническим заболеванием

3) гипотрофия тыла кистей у пациента с ревматоидным артритом

4) слабость проксимальных мышечных групп конечностей при полимиозите

8. Маскообразное лицо- это:

1) результат инъекций ботокса

2) амимичное лицо вследствие фиброза кожи

3) амимичное лицо вследствие кататонии

4) изменение лица при воспалении околоушных слюнных желез

9. Гелиотропная сыпь- это:

1) хроническая аутоиммунная крапивница

2) фотодерматоз

3) характерный дерматит при дерматополимиозите

4) характерный дерматит при системной красной волчанке

10. При болезни Шегрена не бывает:

1) Сухого синдрома

2) Пневмонита

3) Васкулита

4) Сакроилеита

Примеры клинических задач.

Задача1.

Пациентка 57 лет госпитализирована по направлению районной поликлиники для уточнения диагноза.

Заболела два месяца назад, когда впервые отметила слабость в руках и ногах, которые связала в физической перегрузкой на даче. Вскоре появились красные пятна на коже лица и на передней поверхности грудной стенки, которые объясняет затянувшейся аллергической реакцией на укус осы. За время, прошедшее с начала заболевания, состояние пациентки постепенно ухудшалось. Нарастала слабость в руках и ногах, что привело к затруднению повседневной активности: пациентке стало трудно одеваться, причёсываться, подниматься по лестнице, а в последнее время- даже вставать с постели. За три дня до госпитализации отметила затруднение глотания, появилась гнусавость голоса.

В поликлинике консультирована неврологом и эндокринологом, признаков заболеваний из этих областей не выявлено.

При осмотре пациентка лежит в постели, не может подняться и сидеть без посторонней помощи, с трудом удерживает голову. Яркая эритема кожи лица; в области верхней трети передней поверхности грудной клетки имеются эритематозные пятна, такие же пятна – на коже в области суставов. Подушечки пальцев кистей гиперемированы, с потрескавшейся кожей. Дисфагия, дисфония. Температура тела 37,5С, АД 130/80.

Аускультативно: дыхание жёсткое, единичные сухие хрипы; тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 100. Перкуторно и пальпаторно- без особенностей.

ЭКГ: ритм синусовый, частота 105 в минуту. Сегмент ST изоэлектричен во всех отведениях. Отмечается уменьшение амплитуды зубцов R в правых отведениях, зубцы Т сглажены.

По данным лабораторных исследований: в общем анализе крови умеренная анемия (гемоглобин 105 г/л, эритроциты 3х1012/л ), остальные показатели – без существенных изменений, СОЭ 45 мм/час. В биохимическом анализе крови обращает внимание повышение уровня общей КФК до 6200 ед/л. Также выявлен антинуклеарный фактор в титре 1:640.

Вопросы:

1. Какое заболевание можно заподозрить на основании указанных изменений?

2. С помощью каких исследований можно подтвердить данный диагноз?

3. Каков план лечения при этом заболевании?

Задача 2.

Пациентка 68 лет обратилась в связи болями и периодически возникающей отёчность суставов кистей. Решила обследоваться самостоятельно, и в результатах ревмапроб было обнаружено повышение ревматоидного фактора 1024 МЕд/мл.

При опросе пациентка отмечает, что последние 2-3 года её беспокоит сухость во рту и рецидивирующий стоматит, ухудшилось состояние зубов. Недавно проходила УЗИ брюшной полости в связи с тем, что стала отмечать тяжесть в животе слева. По данным УЗИ было выявлено значительное увеличение селезёнки (24х12 см), и пациентка получила направление к гематологу. Также жалуется на ощущение раздражения в глазах, что связывает с работой за компьютером.

При осмотре наблюдается некоторая инъецированность конъюнктивы обоих глаз, в околоушных областях имеется небольшая припухлость. Язык сухой, обложен белым налётом, пришеечный кариес многих зубов. Признаков суставного воспаления при осмотре не выявлено. Температура тела 37,3С. Из лабораторных данных имеется только общий анализ крови, в котором существенных изменений не отмечено. СОЭ 60 мм/час.

Вопросы:

1. Какое заболевание можно заподозрить на основании указанных изменений?

2. С помощью каких исследований можно подтвердить диагноз?

3. Какой план лечения при данном заболевании?