Особенности применения цитостатиков у пациентов с СКВ
Цитостатики применяются у пациентов с СКВдополнительно к ГКС.
Комбинация цитостатиков и ГКС более эффективно, чем использование отдельно ГКС.
Кроме того, комбинация с цитостатиками позволяет использовать меньшую дозу ГКС (стероид-сберегающий эффект).
Цитостатики назначают при поражении почек, ЦНС, тяжёлых васкулитах, тромбоцитопении и жизнеугрожающих поражениях. Наиболее часто используют циклофосфамид: перорально в дозе 1—2 мг/кг/с, а также в составе пульс-терапии (периодическое внутривенное болюсное введение высоких доз препарата (500—1000 мг/м 2)).
Применение циклофосфамида осложняется различными побочными эффектами. Основными побочными реакциями являются:
• Подавление костномозгового кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения.
• Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, боли в животе, диарея.
• Алопеция.
• Инфекционные осложнения.
• Аменорея, азооспермия, бесплодие, рисквозникновения которых возрастает с увеличением кумулятивной дозы препарата и возраста больного.
• Геморрагический цистит.
• Гепатотоксичность.
Также в лечении СКВ применяют азатиоприн, мофетила микофенолат, метотрексат, циклоспорин, внутривенный иммуноглобулин, биологические агенты.
В лечении СКВ нередко применяют плазмаферез.
Данный метод используют для лечения наиболее тяжёлых и быстропрогрессирующих поражений жизненно важных органов (пневмонит, нефрит, поражения ЦНС). Список показаний к плазмаферезу также включает: цитопении, криоглобулинемию, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, тяжёлые васкулиты и др.
Другие препараты
• Гидроксихлорохин назначают при поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях. В основном используется в лечении умеренно-тяжёлых форм СКВ, а также в лечении АФС.
· НПВП в стандартных терапевтических дозах применяют для лечения мышечно-скелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно выраженного серозита.
· В зависимости от поражений, также используют антигипертензивные, психотропные и другие препараты для симптоматического лечения и лечения осложнений.
Лечение Антифосфолипидного синдрома.
Основными препаратами для лечения АФС являются: ацетилсалициловая кислота, варфарин, гидроксихлорохин, прямые антикоагулянты.
Стероидные гормоны для лечения именно АФС не используются.
1) Без клинических признаков АФС, но с высоким уровнем АФЛ.
· Без факторов риска: низкие дозы аспирина кислоты в сочетании или без гидроксихлорохина.
· С факторами риска: варфарин (MHO <2) и гидроксихлорохин.
2)С первым венозным тромбозом: варфарин (<2 MHO<3) в сочетании или без гидроксихлорохина.
3) С первым артериальным тромбозом: варфарин (<2 MHO<3) и гидроксихлорохин в сочетании или без аспирина в низких дозах (в зависимости от риска рецидивирования тромбозов или кровотечений).
4) С рецидивирующими тромбозами: варфарин (MHO >3), гидроксихлорохин и низкие дозы аспирина.
5) С острым тромбозом: прямые антикоагулянты (гепарин натрий или препараты низкомолекулярного гепарина).
6) «Катастрофический» АФС: плазмаферез в сочетании с максимально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием для замещения свежезамороженной плазмы и (при отсутствии противопоказаний) проведением пульс-терапии ГК и циклофосфамидом, введение иммуноглобулина, ритуксимаба.
Более подробные указания по ведению больных АФС в том числе во время беременности- на сайте www.klinrek.ru, www.rosmedlib.ru, www.rheumatolog.ru
_____________________________________________________________________________________
Раздел 7. Прогноз
В настоящее время выживаемость больных на фоне лечения существенно возросла. Через 10 лет после установления диагноза она составляет 80%, а через 20 лет — 60%.
Основные причины летальности пациентов СКВ:
· тяжёлое поражение внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС)
· инфекционные осложнения
· тромботические осложнения (особенно при АФС)
· осложнения лекарственной терапии
· в поздний период заболевания— сердечно-сосудистые осложнения из-за ускоренного развития атеросклероза.
Вопросы для самоконтроля.
1)К вам обратилась пациентка 28 лет, которая проходила обследование в связи с планированием беременности. При обследовании выявлен АНФ в значении, соответствующем верхней границе нормы. Пациентка в настоящее время никаких жалоб не предъявляет. Вам нужно определить, есть ли основания подозревать у неё СКВ. Вы можете опросить пациентку, осмотреть её и назначить любые лабораторные исследования. Какие вопросы вы ей зададите? Какие признаки вы будете искать при общем осмотре? Какие анализы вы ей назначите?
2)К вам поступила пациентка с установленным диагнозом СКВ. Вам нужно установить, какие поражения почек, сердца и лёгких у неё имеются в настоящее время. Какие лабораторные и инструментальные исследования вы ей назначите?
Системная склеродермия
Раздел 1. Общие сведения.
Определение.
Системная склеродермия (ССД) — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространёнными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.
Системная склеродермия — основной представитель склеродермической группы болезней, к которым также относятся ограниченная (очаговая) склеродермия, диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке, мультифокальный фиброз, индуцированные формы склеродермии и псевдосклеродермические синдромы.
МКБ-10: М34 Системный склероз; М34.0 Прогрессирующий системный склероз; М34.1 Синдром CREST; М34.2 Системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями; М34.8 Другие формы системного склероза.
Эпидемиология.
Первичная заболеваемость от 4 до 19 случаев на 1 млн населения в год.ССД чаще встречается у женщин (соотношение 5—7 к 1) в возрасте 30— 60 лет.
Профилактика и скринингне проводятся.
Классификация
Выделяют несколько клинических форм:
1)Диффузная форма
· Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища, развивающееся в течение года
· синдром Рейно
· Раннее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения лёгких, поражения ЖКТ, миокарда, почек).
· Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием аваскулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа).
· Выявление AT к топоизомеразе-1 (Scl-70).
2)Лимитированная форма
· Длительный период изолированного феномена Рейно.
· Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп.
· Позднее развитие лёгочной гипертензии,
· CREST-синдром: аббревиатураот Calcinosis, Raynaud phenomenon, Esophageal dismotility, Sclerodactyly, Telangiectasia).
· Выявление антицентромерных AT.
· Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.
3)Склеродермия без склеродермы:
· Нет уплотнения кожи.
· Имеется синдром Рейно, признаки пневмофиброза, поражения сердца и ЖКТ.
· Выявление антинуклеарных AT (Scl-70, антицентромерных, антинуклеарных).
4)Перекрёстные формы(overlap-syndromes)
· характерно сочетание клинических признаковССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани.
5) Выделяют также ювенильную склеродермию (с началом болезни до 16 лет) и пресклеродермию (изолированный синдром Рейно + характерные аутоантитела)
Варианты течения и стадии развития.
В России применяется классификация Н.Г. Гусевой (1975)
1)Варианты течения
· Острое, быстропрогрессирующее течение: развитие генерализованного фиброза кожи и внутренних органов (сердца, лёгких, почек) в первые 2 года от начала заболевания; прогноз крайне неблагоприятный.
· Подострое, умеренно прогрессирующее течение: преобладание индуративного отёка кожи, артрита, миозита, нередки overlap-синдромы. Прогноз более благоприятный: 5- и 10-летняя выживаемость составляют 75 и 60%.
· Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания - многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, лёгочная гипертензия). Выживаемость достигает 90%.
2) Стадии ССД
I — начальная, когда выявляются 1—3 локализации болезни.
II — стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер процесса.
III — поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, лёгких, почек). Все 3 параметра классификации ССД рекомендуется использовать при постановке диагноза, определении прогноза и выборе адекватной терапии.
__________________________________________________________________________________________________________________