Диффузные болезни соединительной ткани

Уровень усвоения – 3

Коэффициент усвоения – 0,8

Контроль базовых знаний:

Для изучения данной темы, студент должен знать:

- сведения, преподававшиеся в рамках циклов пульмонологии, кардиологии, гатроэнтерологии, нефрологии, гематологии;

- основные аспекты патогенеза ДБСТ;

- фармакологическую характеристику основных групп препаратов, применяемых для лечения ДБСТ.

Литература:

1. Руководство по ревматологии под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука, «Медицина», 1997г.

2. Шостак Н.А. и соавт. Ревматология. Учебное пособие. ГЭОТАР, 2012г.

3. Клинические рекомендации по ревматологии под редакцией Е. Л. Насонова (2006, 2008, 2010, 2011гг.) издательство ГЭОТАР, а также доступные на сайтах www.rheumatolog.ru, www.klinrek.ru

Диффузные болезни соединительной ткани

Диффузные болезни соединительной ткани– группа ревматических заболеваний.

Характеризуется:

- диффузным(т.е. распространённым, системным, вовлекающим многие органы)

-аутоиммунным хроническим

- воспалением соединительной ткани органов.

Основными представителями ДБСТ являются:

· Системная красная волчанка (СКВ)

· Системная склеродермия

· Дерматополимиозит

· Болезнь Шёгрена

· Также возможны перекрёстные синдромы и смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ), когда у пациента имеются признаки сразу нескольких ДБСТ

Ключевым патогенетическим фактором при ДБСТ является выработка разнообразных аутоантител.

Аутоантитела при различных ревматических заболеваниях (частота обнаружения, %)

заболевание	АНФ	РФ	Антиds-Днк	Анти-Sm	Анти- Ro	Анти- La	Анти- Scl70	Анти Центро-мерные	Анти-Jo	Анти-RNP
СКВ	95-99		50-70							30-50
Ревматоидный артрит	15-35		до 5
Б-нь Шегрена	от 90		до 5
Диффузная склеродермия	от 90							до 5
Лимитированная склеродермия	от 90						до 5
Полимиозит/ дерматомиозит	75-95
СЗСТ	95-99				до 5	до 5

ВАЖНО!Исследование уровня антител целесообразно проводить только при наличии симптомов, позволяющих заподозрить ревматическое заболевание; само по себе обнаружение у пациента данных антител в отсутствии клинических проявлений не имеет никакого диагностического значения

Системная красная волчанка.

Раздел 1. Общая информация

Определение.Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, при котором происходит гиперпродукция широкого спектра аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов.

МКБ-10:М32 Системная красная волчанка.

Эпидемиология. Заболеваемость СКВ составляет от 4 до 250 на 100 000 населения в год. Заболевание наиболее часто развивается у женщин репродуктивного возраста: риск обострения СКВ возрастает во время беременности и в послеродовом периоде. Соотношение женщин и мужчин — 10:1, пик заболеваемости приходится на возраст 15-25 лет.

Профилактика. Этиология СКВ неизвестна, в связи с этим первичную профилактику данного заболевания и скриниг не проводят.

Классификация.

Характерная особенность СКВ — многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. В России традиционно используют классификацию В.А. Насоновой (1972), согласно которой выделяют острое, подострое и хроническое течение СКВ.

1)Острое течение характеризуется быстрым развитием поражения многих органов, включая поражение почек, а также высокой иммунологической активностью.

2)При подостром течении наблюдают периодические обострения (не столь выраженные, как при остром течении); поражение внутренних органов развивается чрез 2-3 года от начала заболевания.

3)При хроническом течении в клинической картине длительно преобладает один или несколько симптомов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Множественное поражение внутренних органов развивается через несколько лет от начала заболевания. Особенно характерно хроническое течение при сочетании СКВ с антифосфолипидным синдромом.

Клинико-иммунологические варианты СКВ

1) СКВ в пожилом возрасте (возникшая после 50 лет).

Характеризуется более благоприятным течением, чем СКВ, начавшаяся в молодом возрасте. В клинической картине преобладают конституциональные проявления, поражение суставов (обычно крупных), лёгких (пневмонит с ателектазами, лёгочный фиброз), синдром Шёгрена, периферическая нейропатия. При лабораторном исследовании антитела к двухспиральной ДНК выявляют реже,а антитела к Ro/SSa чаще, чем у больных СКВ молодого возраста

Неонатальная СКВ.

Может развиваться у новорождённых от матерей, страдающих СКВ, или здоровых женщин, в сыворотках которых обнаруживаются антитела к тканевым рибонуклеопротеидам (анти-Ro/SSa и La/SSb). Клинические проявления развиваются через несколько недель или месяцев после рождения. К ним относят эритематозную сыпь, пневмониты, различные поражения сердца, цитопении. Данные патологические изменения имеют временный характер и полностью исчезают через 1-3 месяца по мере элиминации материнских антител из организма ребёнка.

СКВ у мужчин.

Начинается в более старшем возрасте, чем у женщин, и протекает тяжелее. Часто сопровождается тяжёлыми поражениями почек, ЦНС, тромбоцитопенией, антифосфолипидным синдромом и в целом имеет более неблагоприятный прогноз. Характерно поражение суставов: если у женщин при СКВ, как правило, поражаются суставы кистей, то у мужчин, больных СКВ, нередко наблюдается поражение суставов нижних конечностей и сакроилеит.

Поражения кожи

а)Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями.

б)Эритема на лице, шее, груди (зона «декольте»), в области крупных суставов. Характерно расположение на носу и щеках с образованием фигуры «бабочки».

в)Фотосенсибилизация — повышение чувствительности кожи к инсоляции.

г)Алопеция, генерализованная или очаговая.

д)Хейлити безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта

е)Панникулит.

ж)Васкулит в виде различных проявлений (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты).

з)Сетчатое ливедо (livedo reticularis) чаще наблюдают при АФС.

Поражение опорно-двигательной системы:

Суставов

а)Артралгии

б)Нестойкий артрит — симметричный неэрозивный полиартрит суставов кистей и коленных суставов,

в)Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА («шея лебедя», латеральная девиация).

4)Костей: асептический некроз, чаще головки бедренной кости и плечевой кости.

5)Мышц: миалгия, возможна проксимальная мышечная слабость, миастения

Лёгкие

а)Плеврит

б)Пневмонит

в) Лёгочная гипертензия

Сердце и сосуды

а)Перикардит

б)Миокардит

в)Эндокардит митрального или аортального клапана.

г)Коронариит.

д) Раннее ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов

е) Феномен Рейно

Почки.

Поражение почек развивается примерно у 50% больных. Картина волчаночного нефрита разнообразна: от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Поражение нервной системы

а) Мигренозная головная боль, плохо поддающаяся анальгетикам

б)Судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии).

в)Поражение черепных нервов (в том числе зрительных с развитием зрительных нарушений).

г)Инсульты,

д) Поперечный миелит

е) Хорея.

ж) Периферическая нейропатия (симметричная чувствительная или двигательная), мононеврит.

з)Острый психоз

и) Органический мозговой синдром (эмоциональная лабильность, депрессия, нарушение памяти, слабоумие).

10)Поражение ретикулоэндотелиальной системы(лимфаденопатия).

_____________________________________________________________________________________

Раздел 4. Диагностика

Для диагностики СКВ недостаточно наличия одного симптома заболевания или одного выявленного лабораторного изменения - диагноз устанавливают на основании клинических проявлений заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования и классификационных критериев заболевания Американской ассоциации ревматологов.

Клинические критерии

1. Тромбоз (один или более эпизод артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любом органе).

2. Патология беременности (один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10-й недели гестации или один или более случай преждевременных родов морфологически нормального плода до 34-й недели гестации или три или более последовательных случая спонтанных абортов до 10-й недели гестации).

Лабораторные критерии

1. AT к кардиолипину (IgG и/или IgM) в крови в средних или высоких титрах в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 12 недель.

2. Волчаночный антикоагулянт в плазме крови в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 12 недель

3. Антитела к бета2-гликопротеиду в средних или высоких количествах в двух или более исследованиях с интервалом не менее 12 недель,

4. Удлинение времени свёртывания плазмы в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах;

5. Отсутствие коррекции удлинения времени свёртывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой;

6. Укорочение или коррекция удлинения времени свёртывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов;

7. Исключение других коагулопатий.

Определённый АФС диагностируется на основании наличия одного клинического и одного лабораторного критерия.

АФС исключают, если у пациента менее 12 недель или более 5 лет выявляют антифосфолипидные антитела без клинических проявлений или клинические проявления без АФЛ.

_____________________________________________________________________________________

Раздел 6. Лечение.

Общие положения.

1)Обучение пациентов.

Перед началом лечения необходимо наладить контакт с больными, так как лечить их надо в течение всей жизни. Следует обучить больного, убедить его в необходимости длительного лечения, соблюдения рекомендаций, научить распознавать как можно раньше признаки побочного действия лекарств или обострения болезни.

Лечение должно быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания.

2)Немедикаментозная профилактика обострений.

Исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания.

Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они могут вызывать обострение СКВ.

Медикаментозное лечение

Цели лечения

- Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания

- Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь - почек и ЦНС.

Основные препараты, применяемые при лечении СКВ:

- глюкокортикостероиды

- цитотоксические препараты (азатиоприн, циклофосфамид и другие), *

-гидроксихлорохин,

-НПВП.

*В лечении ДБСТ применяются препараты цитотоксического и цитостатического действия. Для удобства изложения мы будем называть эти препараты цитостатиками.

Другие препараты

• Гидроксихлорохин назначают при поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях. В основном используется в лечении умеренно-тяжёлых форм СКВ, а также в лечении АФС.

· НПВП в стандартных терапевтических дозах применяют для лечения мышечно-скелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно выраженного серозита.

· В зависимости от поражений, также используют антигипертензивные, психотропные и другие препараты для симптоматического лечения и лечения осложнений.

Лечение Антифосфолипидного синдрома.

Основными препаратами для лечения АФС являются: ацетилсалициловая кислота, варфарин, гидроксихлорохин, прямые антикоагулянты.

Раздел 7. Прогноз

В настоящее время выживаемость больных на фоне лечения существенно возросла. Через 10 лет после установления диагноза она составляет 80%, а через 20 лет — 60%.

Основные причины летальности пациентов СКВ:

· тяжёлое поражение внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС)

· инфекционные осложнения

· тромботические осложнения (особенно при АФС)

· осложнения лекарственной терапии

· в поздний период заболевания— сердечно-сосудистые осложнения из-за ускоренного развития атеросклероза.

Вопросы для самоконтроля.

1)К вам обратилась пациентка 28 лет, которая проходила обследование в связи с планированием беременности. При обследовании выявлен АНФ в значении, соответствующем верхней границе нормы. Пациентка в настоящее время никаких жалоб не предъявляет. Вам нужно определить, есть ли основания подозревать у неё СКВ. Вы можете опросить пациентку, осмотреть её и назначить любые лабораторные исследования. Какие вопросы вы ей зададите? Какие признаки вы будете искать при общем осмотре? Какие анализы вы ей назначите?

2)К вам поступила пациентка с установленным диагнозом СКВ. Вам нужно установить, какие поражения почек, сердца и лёгких у неё имеются в настоящее время. Какие лабораторные и инструментальные исследования вы ей назначите?

Системная склеродермия

Раздел 1. Общие сведения.

Определение.

Системная склеродермия (ССД) — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространёнными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.

Системная склеродермия — основной представитель склеродермической группы болезней, к которым также относятся ограниченная (очаговая) склеродермия, диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке, мультифокальный фиброз, индуцированные формы склеродермии и псевдосклеродермические синдромы.

МКБ-10: М34 Системный склероз; М34.0 Прогрессирующий системный склероз; М34.1 Синдром CREST; М34.2 Системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями; М34.8 Другие формы системного склероза.

Эпидемиология.

Первичная заболеваемость от 4 до 19 случаев на 1 млн населения в год.ССД чаще встречается у женщин (соотношение 5—7 к 1) в возрасте 30— 60 лет.

Профилактика и скринингне проводятся.

Классификация

Выделяют несколько клинических форм:

1)Диффузная форма

· Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища, развивающееся в течение года

· синдром Рейно

· Раннее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения лёгких, поражения ЖКТ, миокарда, почек).

· Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием аваскулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа).

· Выявление AT к топоизомеразе-1 (Scl-70).

2)Лимитированная форма

· Длительный период изолированного феномена Рейно.

· Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп.

· Позднее развитие лёгочной гипертензии,

· CREST-синдром: аббревиатураот Calcinosis, Raynaud phenomenon, Esophageal dismotility, Sclerodactyly, Telangiectasia).

· Выявление антицентромерных AT.

· Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.

3)Склеродермия без склеродермы:

· Нет уплотнения кожи.

· Имеется синдром Рейно, признаки пневмофиброза, поражения сердца и ЖКТ.

· Выявление антинуклеарных AT (Scl-70, антицентромерных, антинуклеарных).

4)Перекрёстные формы(overlap-syndromes)

· характерно сочетание клинических признаковССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани.

5) Выделяют также ювенильную склеродермию (с началом болезни до 16 лет) и пресклеродермию (изолированный синдром Рейно + характерные аутоантитела)

Варианты течения и стадии развития.

В России применяется классификация Н.Г. Гусевой (1975)

1)Варианты течения

· Острое, быстропрогрессирующее течение: развитие генерализованного фиброза кожи и внутренних органов (сердца, лёгких, почек) в первые 2 года от начала заболевания; прогноз крайне неблагоприятный.

· Подострое, умеренно прогрессирующее течение: преобладание индуративного отёка кожи, артрита, миозита, нередки overlap-синдромы. Прогноз более благоприятный: 5- и 10-летняя выживаемость составляют 75 и 60%.

· Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания - многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, лёгочная гипертензия). Выживаемость достигает 90%.

2) Стадии ССД

I — начальная, когда выявляются 1—3 локализации болезни.

II — стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер процесса.

III — поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, лёгких, почек). Все 3 параметра классификации ССД рекомендуется использовать при постановке диагноза, определении прогноза и выборе адекватной терапии.

__________________________________________________________________________________________________________________

Поражение сосудов

· Феномен Рейно - пароксизмальный вазоспазм в ответ на воздействие холода или психоэмоционального стресса. Как правило, возникает на пальцах, при этом отмечается последовательное изменение окраски кожи (побеление в течение 10-20 минут, затем цианоз и покраснение). Вазоспазм безболезненный (безболевая ишемия) и сопровождается онемением. Феномен Рейно возможен также и на лице, в языке, иногда- в коронарных сосудах (стенокардия Принцметала).

Выделяют первичный ФР (болезнь Рейно, ангионевроз) и вторичный (синдром Рейно). Болезнь Рейно является разновидностью вегето-сосудистой дистонии и не сопровождается структурными изменениями сосудов, ишемическими поражениями, выработкой АНФ. Около 50% ФР является первичным. Распространённость в популяции достигает 30%.

Синдром Рейно представляет собой проявление васкулита и наблюдается при ДБСТ и других заболеваниях, для которых характерен васкулит. При синдроме Рейно постепенно развиваются структурные изменения сосуда, ишемические и дистрофические нарушения.

· Телангиэктазии - расширенные капилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни.

Поражение кожи

а)Дистрофические нарушения в связи с поражением сосудов

· Дигитальные язвы - характерный признак ССД. Развиваются на дистальных фалангах пальцев кистей, резко болезненные, плохо поддаются лечению, часто рецидивируют. Язвенные поражения кожи наблюдаются и на участках, подвергающихся механическим воздействиям - над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток.

• Сухая гангрена - некроз кожи и подкожных мягких тканей начинается с дистальных фаланг пальцев и может распространяться на средние фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией.

б) Уплотнение кожи (склеродерма) -всегда начинается с пальцев кистей (склеродактилия). Выраженность уплотнения кожи оценивается пальпаторно по 4-балльной системе, где 0 — отсутствие уплотнения, а 3- выраженное уплотнение (невозможно собрать кожу в складку).

При ССД отмечается стадийность поражения кожи: отёк, индурация, атрофия6. Выраженность уплотнения кожи различается между отдельными больными и достигает максимума в первые 3-4 года болезни.

Характерныесимптомы склеродермы:

· «Кисетный рот» — уменьшение ротовой щели, истончение красной каймы губ, вокруг которых формируются радиальные складки.

· Маскообразное лицо

· Дигитальные рубчики — точечные участки атрофии кожи дистальных фаланг пальцев кистей («крысиный укус»).

в) Другие поражения кожи

· Гиперпигментация — ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»).

· Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желёз, кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, исчезает волосяной покров.

Поражение лёгких

· Поражение лёгких развивается у большинства больных ССД (в 70% случаев)

· Интерстициальное заболевание лёгких (ИЗЛ, фиброз лёгких) развивается в первые несколько лет заболевания, наиболее выражен при диффузной форме ССД. Клинические проявления ИЗЛ неспецифичны: постепенно нарастающая одышка, сухой кашель, слабость. Аускультативно- двустороння крепитация в нижних отделах («треск целлофана»).

• Лёгочная гипертензия (повышение давления в лёгочной артерии выше 25 мм Hg в покое или 30 мм Hg при физических нагрузках). Лёгочная гипертензия может быть первичной (вследствие лёгочного васкулита) или вторичной (в результате пневмофиброза). Клинические признаки неспецифичны: прогрессирующая одышка, акцент и раздвоение второго тона над лёгочной артерией и трёхстворчатым клапаном, уменьшение диффузионной способности СО(<60% от должной величины).

Поражение сердца

Поражение сердца проявляется неспецифическими симптомами: чувство дискомфорта и боли в области сердца, одышка, различные нарушения ритма и проводимости. У многих больных поражение сердца протекает бессимптомно и выявляется при инструментальном обследовании.

• Фиброз миокарда желудочков — поражение, характерное для ССД; приводит к систолической и диастолической дисфункции и снижению фракции выброса.

• Миокардит (редко, у пациентов с признаками полимиозита)

• Перикардит, адгезивный или экссудативный

· Лёгочное сердце вследствие лёгочной гипертензии.

Поражение почек.

1)Примерно у 50% больных выявляются умеренные признаки почечной дисфункции: протеинурия, гематурия, незначительное повышение уровня креатинина в крови, артериальная гипертензия. Эти изменения также могут быть вторичными по отношению к сердечной недостаточности, лёгочной гипертензии, нефротоксическому действию препаратов.

2)Выраженное поражение почек — склеродермический почечный криз- развивается у 5-10% больных, преимущественно у больных с диффузной формой ССД.

Характерными проявлениями склеродермического почечного криза являются:

· остро развившаяся и быстропрогрессирующая почечная недостаточность, обычно без предшествующего заболевания почек;

· злокачественная артериальная гипертензия, ассоциированная с высоким уровнем ренина;

· нормальный мочевой осадок или незначительные изменения (микроскопическая гематурия и протеинурия).

· изменения, связанные с поражением почечных сосудов и артериальной ги-пертензией, в том числе микроангиопатическая (неиммунная) гемолитическая анемия, тромбоцитопения (< 1 ООх 109/л), гипертензионная энцефалопатия и ретинопатия.

· особенностью склеродермического почечного криза является внезапное начало, без предшествующих признаков-предвестников. Приблизительно у 10% больных повышения АД не наблюдается — так называемый нормотензивный склеродермический почечный криз. Без лечения (обычно в течение 1—2 месяцев) развивается терминальная почечная недостаточность.

· факторами риска склеродермического почечного криза являются диффузная форма ССД, приём высоких доз ГК (более 15 мг/день), AT к РНК-полимеразе.

Поражение нервной системы

• Полиневрит (в основном вследствие васкулита vasanevrorum)

• Cенсорная нейропатия тройничного нерва (одностороннее или двустороннее онемение лица, боль, парестезии); наблюдается у 10% больных.

• Нейропатия срединного нерва (вследствие синдрома запястного канала)

10)Другие поражения:

У больных ССД возможны также синдром Шёгрена, аутоиммунный тиреоидит, первичный билиарный цирроз

__________________________________________________________________________________________________________________

Раздел 4. Диагностика.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: неспецифические изменения (гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ).

• Общий анализ мочи: неспецифические изменения (гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).

• Биохимический анализ крови: характерные изменения отсутствуют.

Диагностические критерии.

Для верификации диагноза ССД используют критерии Американской ревматологической ассоциации.

А. «Большой» критерий.

Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и кистей. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).

Б. «Малые» критерии

1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.

2. Дигитальные рубчики - участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев.

3. Двухсторонний базальный лёгочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением лёгких.

Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильным фасциитом и раз-личными типами псевдосклеродермы. У больного должен быть или главный критерийили, по крайней мере, 2 малых критерия.

Эти критерии пригодны для выявления характерной и достаточно выраженной ССД, но не охватывают все клинические формы заболевания, в том числе раннюю лимитированную, перекрёстную и висцеральную ССД.

_________________________________________________________________________________________________________________

Раздел 6. Лечение.

Общие положения.

· Ранняя диагностика и адекватная терапия в значительной степени определяют прогноз

· Лечение всегда назначают индивидуально, в зависимости от клинической формы и течения заболевания, характера и степени выраженности ишемических и висцеральных поражений.

Обучение пациентов

• убедить пациента в необходимости длительного лечения, строгого соблюдения рекомендаций, ознакомить с возможными побочными эффектами ЛС

• обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования

Цели лечения

• профилактика и лечение сосудистых осложнений

• подавление прогрессирования фиброза

• профилактика и лечение поражений внутренних органов.

Немедикаментозное лечение

• Избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце.

• Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендовать ношение тёплой одежды, в том числе сохраняющее тепло нижнее бельё, головные уборы, шерстяные носки и варежки вместо перчаток. С этой же целью рекомендовать больному прекращение курения, отказ от потребления кофе и содержащих кофеин напитков, избегать приёма симпатомиметиков(эфедрин, амфетамин, эрготамин), бета-адреноблокаторов.

Медикаментозное лечение

Основными направлениями являются: сосудистая, противовоспалительная и антифиброзная терапия, а также лечение висцеральных проявлений ССД.

Патогенетическое лечение

1)Глюкокортикоиды применяют при ССД перорально, а также в качестве пульс-терапии.

Перорально ГКС назначают в сравнительно небольших дозах (не более 15-20 мг/с в пересчёте на преднизолон). Приём более высоких доз увеличивает риск склеродермического почечного криза.

Пульс-терапию (в сочетании с циклофосфамидом) применяют для лечения тяжёлого интерстициального пневмонита.

2)Циклофосфамид применяется для лечения ИЗЛ, как правило- в сочетании с ГКС.

Циклофосфамид назначают в/в в дозе 800—1000 мг 1 раз в месяц (пульс-терапия) или перорально в дозе 2 мг/кг в день. В/в введение считается предпочтительным в связи с меньшей частотой побочных эффектов. Пульс-терапию циклофосфамидом выполняют не менее 6 месяцев подряд. При положительной динамике (по данным ФВД и рентгенографии) интервалы между инфузиями можно увеличить до 2-3 месяцев. Пульс-терапия проводится по меньшей мере в течение 2 лет.

3) Антифиброзная терапия.

D-пеницилламин подавляет развитие фиброза, уменьшает выраженность и распространённость кожных изменений и значительно повышает выживаемость при ССД. Применяется на ранних стадиях диффузной склеродермии в дозе 250-500 мг/с.

4)Также применяют метотрексат (в основном для лечения кожных изменений и при перекрёстных синдромах). Циклоспорин для лечения кожных изменений применяют крайне редко из-заего нефротоксичности.

Симптоматическое лечение

1)Сосудистая терапия

Применяется для лечения синдрома Рейно и лёгочной гипертензии.

В лечении синдрома Рейно применяют вазодилятаторы, антиагреганты и антикоагулянты, ангиопротекторы (антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, ингибиторы обратного захвата серотонина, пентоксифиллин, тиклопидин, низкие дозы аспирина и другие).

Кроме того используют ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил), неселективный антагонист рецепторов эндотелина-1 (бозентан) и синтетический аналог простациклина (илопрост) которые применяют также и для лечения лёгочной гипертензии. Антагонисты кальция (нифедипин) также используют в лечении лёгочной гипертензии, однако они малоэффективны.

2)Симптоматическое лечение внутренних органов зависит от набора поражений у конкретного пациента. Наиболее часто используют:

· Прокинетики и антисекреторные препараты (гипотония пищевода и желудка, рефлюкс-эзофагит)

· Антибиотики и эубиотики (дисбиоз на фоне нарушения перистальтики кишечника и мальабсорбции)

· Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция (для лечения артериальной гипертензии)

· НПВП для лечения мышечно-суставных проявлений ССД и стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД).

_________________________________________________________________________________________________________________

Раздел 7. Прогноз.

Прогноз при ССД зависит от клинической формы и течения заболевания; в случае тяжёлых форм 5-летняя выживаемость составляет около 30%.

Основными причинами летальности являются: дыхательная недостаточность, почечная недостаточность. Также возможными причинами смерти являются сердечная недостаточность, ЖКК, кишечная непроходимость, интеркуррентные инфекции.

Вопросы для самоконтроля.

1) К вам обратилась пациентка 27 лет, которая в течение последних трёх лет отмечает у себя феномен Рейно. Никаких других проблем со здоровьем она не испытывает. Необходимо провести диффдиагноз между болезнью Рейно и синдромом Рейно. Какой план обследования вы ей предложите?

2) Дерматолог направил к вам пациентку 53 лет с впервые диагностированной кожной склеродермией. Ваша задача- определить, имеется ли в данном случае изолированная кожная склеродермия или же у пациентки начинается системная склеродемия. Какой план обследования вы предложите?

Раздел 1. Общая информация.

Определение.

Дерматополимиозит является основным представителем воспалительных миопатий. Воспалительные миопатии - группа хронических заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры.

К ним, помимо дерматополимиозита (ДМ), относятся полимиозит (ПМ), ювенильный ДМ; миозит, сочетающийся с другими ДБСТ (перекрёстный синдром); миозит, сочетающийся с опухолями (паранеопластический); миозит с внутриклеточными включениями и некоторые другие более редкие заболевания. Признаки миопатии могут наблюдаться в клинической картине системной склеродермии, СКВ, РА, синдрома Шёгрена, системных васкулитов.

МКБ-10: М33.1Первичный идиопатический дерматомиозит.М33.2Первичный идиопатический полимиозит. М36.0Дерматомиозит при новообразованиях. М33.0Дерматомиозит неуточнённый.

Эпидемиология.

• Заболеваемость ДМ составляет от 2 до 10 случаев на 1 млн населения в год.

• Примерно в 20% случаев ДМ является паранеопластическим. Опухоли могут развиваться до появления признаков ДМ, одновременно с нимили после начала заболевания. Соотношение мужчин и женщин при данном виде ДМ -1:1.

Профилактика и скринингне проводится.

Варианты начала заболевания

• Постепенно, в течение нескольких недель, нарастающая слабость в проксимальных группах мышц, общее недомогание, поражения кожи

• Острое начало, выраженные миалгии, лихорадка.

• У больных с «антисинтетазным» синдромом в начале заболевания на первый план выходят феномен Рейно, полиартралгии/полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным лёгочным фиброзом.

· Амиопатический ДМ: длительно существующее типичное поражение кожи без мышечной слабости.

__________________________________________________________________________________________________________________

Поражение кожи

· эритематозная («гелиотропная»)сыпь на верхних веках(в сочетании с отёчностью век -симптом «очков»), скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне «декольте» и на верхней части спины, над локтевыми и коленными, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами, на волосистой части головы;

· «пятна Готтрона»: слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания над суставами пальцев кистей.

· покраснение, шелушение и трещины на коже ладоней («рука механика»).

· другие проявления: гипертрофия кутикулы ногтя, околоногтевая эритема, телеангиэктазии, фотодерматит, кожный зуд.

· у некоторых пациентов поражение кожи предшествует развитию мышечной слабости за несколько месяцев или лет (так называемый амиопатический миозит)

3) Поражение суставов:

· Артрит, напоминающий РА: двухстороннее симметричное поражение суставов <