Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке МКП.

Несоответствие цвета МКП цвету естественных зубов связано, во-первых, с подбором эталонов расцветки при искусственном освещении, сравнением неувлажненного эта­лона с цветом увлажненного естественного зуба.

Несоответствие цвета МКП цвету выбранного эталона должно быть выявлено еще в лаборатории и по возможнос­ти устранено. Причинами такого несоответствия являются:

1) очень тонкий слой керамического покрытия из-за не­достаточного препарирования зуба, изготовления очень толстостенного каркаса;

2) просвечивание металлического каркаса, изменяющего

цвет покрытия. Грунтовую (опаковую) массу необходимо наносить дважды, но очень тонкими слоями: первый для обеспечения прочного сцепления — сверхтонкий, второй для грунтования, закрытия металлического каркаса и трещин тонкого слоя опаковой массы, предохранения покрытия от изменения цвета. Это наблюдается наиболее часто в при­шеечной области, особенно при безуступном препарирова­нии. Нередко по краю коронки образуется черный ободок окисленного металла. Для профилактики этого осложнения необходимо наносить опаковую массу с излишком («через край») и после глазурования аккуратно спиливать излишки толщины образивом. Оставлять массу нельзя, так как она будет мешать плотному прилеганию коронки к зубу;

3) загрязнение порошка керамической массы в зуботех­нической лаборатории при сильной запыленности рабочей комнаты. Необходимо работать в чистом хорошо провет­риваемом помещении, в воздухе которого не содержится пыли обрабатываемого металла. Баночки с порошками керамических масс следует плотно закрывать, а оставшую­ся после нанесения на каркас керамическую замешенную массу на смесительной подставке временно закрывать марлевой салфеткой. После каждого обжига перед нанесением после­дующих слоев надо тщательно промывать МКП горячей проточной водой.

Несоответствие формы МКП нельзя устранять спиливанием или дополнительным нанесением керамической мас­сы. Подобная ошибка может быть следствием моделиро­вания МКП без учета антагонистов вне прикуса, без окклюдатора или при неправильной загипсовке в окклюдаторе и встречается, как правило, при восстановлении фронтального участка у больных аномалийным прикусом. Подобная ошибка должна быть выявлена уже на этапе припасовки металлического каркаса. В сложных случаях для предупреж­дения таких ошибок необходимо проверять восковую компо­зицию МКП до отливки из металла, изготавливать времен­ный пластмассовый протез и после корректирования его формы и размеров готовить контрольную модель для зубного техника.

Наиболее важным, значимым и характерным именно для МКП является осложнение в виде сколов и образования тре­щин в керамическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металли­ческого каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамической массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спека­ния керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности керамического сплава:

1. Поверхность металлического каркаса должна иметь плавные переходы, без острых углов, тонких краев, рытвин, пор, углублений. Алмазными дисками и фасонными голов­ками следует путем абразивной обработки добиться равно­мерной шероховатости поверхности. Использование сравни­тельно мягких металлокерамических сплавов (драгоценные, полудрагоценные и некоторые никелевые) требует абразив­ной обработки при движении режущего инструмента в одном направлении для предупреждения металлических «навалов» с образованием внутренних пустот, которые в дальнейшем служат причиной выделения пузырьков воздуха через все слои покрытия.

2. Большое значение для прочности металлокерамичес­кого сцепления и профилактики осложнений при изготовле­нии МКП имеет пескоструйная обработка металлического каркаса. В качестве песка в струйном аппарате необходимо использовать абразив на основе А1₂0₃, имеющего химическое сродство с покрытием. Ни в коем случае нельзя применять карбид кремния, который нередко используют при песко­струйной обработке кобальтохромового сплава, учитывая его повышенную прочность. Однако внедрение частиц песка в металлическую поверхность иногда бывает таким проч­ным, что они остаются на металлическом каркасе после тщательного его промывания и обезжиривания и при обжиге керамического покрытия при использовании карбида при­водят к возникновению дефектов.

3. С целью придания металлической поверхности из не­благородных сплавов достаточной степени шероховатости для прочного сцепления с покрытием необходимо строго контролировать дисперсность песка в струйном аппарате. При диаметре частиц менее 250 мкм следует немедленно заменять песок свежим (это справедливо для струйных аппаратов с циркулированием абразива). Дисперсность пес­ка на практике легко проверить, сравнивая размер час­тиц с толщиной линии (50 мкм) в ученической тетради в клетку.

4. Перед нанесением керамического покрытия металли­ческая поверхность каркаса должна быть тщательно обез­жирена. В последнее время с этой целью используют этилацетат. Однако на данном этапе возможно загрязнение кар­каса. Кроме того, нельзя сушить этилацетат на каркасе сжатым воздухом или дуть на каркас. Необходимо следить

за чистотой обезжиривающего агента и своевременно менять его.

Сколы керамического покрытия мы условно для лучше­го изложения материала и систематизации разделили на сколы керамического покрытия в пришеечной области, сколы в области режущего края и откалывание большой массы покрытия. Причины образования трещин в покрытии те же, что и сколов.

Сколы керамического покрытия в пришеечной области. К такому осложнению могут привести три ошибки: возникновение напряжений в каркасе, слишком тонкий каркас и перегрев металла в готовом протезе.

Напряжение в каркасе МКП может возникнуть вследст­вие неправильного препарирования (малая конусность опор­ных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевре­менно на этапе припасовки металлического каркаса. Вто­ричное напряжение в МКП может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или излишним усилии в момент наложения протеза.

Перегрев металла в пришеечной области в готовых МКП возможен при сильном нажиме на полировочную резинку при окончательной отделке металлической части. Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керами­ческого покрытия является неосторожное пескоструйное удаление окисной пленки с внутренней поверхности опорных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппара­те более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас МКП в пришеечной области может деформироваться в процессе фиксации готового МКП или в ближайшие сроки после фиксации и привести к сколу покрытия. Как указано выше, минимальная толщина метал­лической части МКП коронки в пришеечной области зависит от свойств используемого металлокерамического сплава. Для никелево-хромовых сплавов фирма «Bego» рекомендует минимальную толщину не менее 0,4 мм. В этой области до­пустимо уменьшение толщины стенки коронки из отечест­венного кобальтохромового сплава. Толщина коронки из полудрагоценных и благородных металлокерамических спла­вов должна быть не менее 0,5 мм (необходимо отпрепариро­вать уступ). Прочность металлического каркаса МКП в пришеечной области коронок можно увеличить, создавая утолщение металла на косметически незаинтересованных сторонах коронки (так называемая гирлянда).

Сколы керамического покрытия в об­ласти режущего края могут происходить при коротком металлическом каркасе и чрезмерном нанесении прозрачной и эмалевой масс (в некоторых наборах — рез­цовой массы).

При укороченной культе опорного зуба нередко изготав­ливают металлический каркас без восстановления необходи­мой высоты в металле. Это происходит в результате ис­пользования адапты без последующего уточнения слоем воска для моделирования режущего края. Получается МКП с неравномерной толщиной покрытия, а именно с утолщен­ным слоем в области режущего края. Вследствие этого возникает зона наименьшей прочности, в которой при пре­дельной нагрузке происходит скалывание. Необходимо стро­го соблюдать правило моделировки металлического каркаса: восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия.

В большинстве наборов как зарубежных, так и отечест­венных керамических масс резцовая (прозрачная, эмалевая) масса по значению коэффициента термического расширения отличается от дентинной и грунтовой. В связи с этим использование ее следует ограничить. Кроме того, нежела­тельно перемешивание дентинной и резцовой массы нужного тона, так как это может приводить к образованию трещин внутри покрытия.

Откалывание покрытия. Причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошиб­ки: 1) неправильная моделировка каркаса МКП; 2) МКП большой протяженности; 3) слишком тонкая промежуточ­ная часть каркаса; 4) МКП консольного типа; 5) неправиль­ная струйная обработка металлической поверхности каркаса; 6) слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов; 7) загрязнение каркаса; 8) ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия; 9) ошибки при обжиге и охлаж­дении покрытия; 10) чрезмерное число обжигов с целью корригирования МКП; 11) невыверенные окклюзионные контакты; 12) электролитическое золочение готового МКП из неблагородных сплавов.

Скол покрытия возможен при моделировании металли­ческого каркаса без экватора или без бугров с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения слоя покрытия.

Ошибкой при моделировании каркасов МКП, особенно средней и большой протяженности, является отсутствие «оральной гирлянды» — утолщения в пришеечной области, придающего жесткость металлическому каркасу.

МКП большой протяженности (7—10 единиц и более) представляет собой потенциальную опасность скола керами­ческого покрытия в связи с тем, что в процессе обжига кера­мического покрытия на каркасе происходит деформация последнего, особенно при использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металлического сплава. Для профилактики подобных ос­ложнений следует тщательно подбирать металлический сплав и керамическую массу, гарантирующие стабильность формы и размеров МКП в процессе обжигов.

Естественно, одним из методов профилактики возмож­ных сколов керамического покрытия является применение в практике мостовидных протезов, состоящих из 4—5 констру­ктивных единиц. Если же по клиническим показаниям, напри­мер с целью шинирования при пародонтите, все же необходи­мо применить протез большой протяженности, то использу­ют составные мостовидные протезы. Части такого протеза, фиксируемые на различно функционально ориентированные группы зубов, соединяются замковыми креплениями.

Кроме того, с профилактической целью возможны телескопическое крепление отдельных частей МКП или проведение пайки уже готовых МКП. Осложнения при использовании МКП большой протяженности связаны так­же с ошибками и погрешностями препарирования зубов, не устраненными своевременно на этапе припасовки металли­ческого каркаса. Правильно припасованный каркас должен без усилий накладываться на препарированные зубы; в про­тивном случае напряжения, возникающие в каркасе, неми­нуемо вызовут скол покрытия.

Слишком тонкая промежуточная часть МКП вследствие ошибок при моделировании или чрезмерного сошлифовывания окклюзионной поверхности металлического каркаса на этапе припасовки с целью достижения наибольшего окклю­зионного пространства для слоя покрытия обусловливает риск прогиба тела протеза и скола керамики. Как показали лабораторные и клинические исследования, использование рекомендованных некоторыми фирмами «ажурных» карка­сов (например, инзома фирмы «Ivocllare»), кроме экономии металла (что существенно при использовании благородных и полудрагоценных сплавов), не дало повышения прочности. При разработке конструкции МКП следует внимательно изучить характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и спланировать уровень нанесения керамического покрытия с учетом гарантированной прочности каркаса от прогиба тела протеза. При изготовлении протезов средней и большой протяженности рекомендуется отдавать пред­почтение неблагородным металлокерамическим сплавам, которые минимум в 1Уз раза прочнее благородных.

МКП консольного типа даже при использовании высо­копрочных неблагородных сплавов не исключают возмож­ность возникновения напряжений в металлическом каркасе опорной коронки в процессе приложения вертикальной нагрузки к консоли. Такие напряжения могут приводить к отколу керамического покрытия, поэтому при изготовле­нии МКП следует избегать использования консольных конструкций.

Ошибки при струйной обработке металлического кар­каса подробно рассмотрены ранее.

Использование неблагородных сплавов для металлоке­рамики иногда сопряжено со сложностями, связанными с индивидуальной непереносимостью отдельными больными компонентов металлических сплавов, что побуждает стома­тологов покрывать поверхность металлических каркасов из неблагоприятных сплавов специальными коррозионно-устойчивыми и биологически индифферентными покрытиями: чистым золотом, палладием, нитридами титана, циркония и т. д. Однако после нанесения -подобных покрытий проч­ность металлокерамического сцепления заметно ухудшается. По-видимому, для обеспечения высокой надежности метал­локерамического сцепления в МКП следует избегать нанесе­ния этих покрытий.

С той же целью некоторые врачи электролитически покрывают слоем золота металлические части уже готовых металлокерамических протезов из неблагородных спла­вов. Однако в литературе имеются сообщения о том, что электролитическое золочение готовых протезов на каркасах из никелевых сплавов снижает прочность сцепления сплава с покрытием.

Характер ошибок, приводящих к загрязнению металли­ческого каркаса, уже подробно рассмотрен нами. Необходи­мо тщательно проводить обезжиривание, промывать каркас после пескоструйной обработки, работать в чистом поме­щении, удерживать каркас специальным зажимом, не каса­ться его руками и т. д.

При нанесении опакового (грунтового, базисного) слоя керамического покрытия надо строго соблюдать инструк­цию фирм-изготовителей, так как в разных материалах состав масс различен, а следовательно, неодинакова и мето­дика нанесения опакового слоя. Общим является то, что опаковую массу необходимо наносить очень тонким, но

сплошным слоем, гарантирующим прочное сцепление ме­талла с керамикой и надежно изолирующим металл от просвечивания.

В связи с этим следует отметить особенность нанесения керамического покрытия на мостовидные МКП, необходи­мость распиливания покрытия до опакового слоя и отделе­ния единиц протеза друг от друга, что является профилак­тикой сколов покрытия при прогибе тела протеза. Разделе­ние фасеток производится моделированием фасеток через одну, использованием разделительного лакосепаратора и распиливанием супертонким алмазным диском с толщиной рабочей поверхности 0,1 мм или путем использования всех трех способов.

При обжиге керамического покрытия на металле воз­можны ошибки, связанные с недостаточным высушиванием нанесенного покрытия (следствие — поры), с пересушива­нием массы (следствие — осыпание ее и необходимость повторного нанесения) и с резким охлаждением обожженно­го протеза. С целью профилактики сколов покрытия или образования в нем трещин необходимо выдержать протез в печи для предварительного остывания, а окончательно ох­лаждать под стеклянным колпаком.

Для предотвращения деформации каркасов МКП их устанавливают на огнеупорные подставки (желательно для каждой опорной коронки мостовидного протеза).

Керамические массы очень чувствительны к числу обжи­гов, особенно масса ВМК (оптимальное число обжигов три), поэтому следует избегать большого числа корректировоч­ных обжигов (что является следствием ошибок на этапах выбора цвета, моделировки протеза и пр.).

Из-за высокой твердости керамических материалов и присущей им хрупкости при изготовлении МКП необходимо тщательно выверять контакт во всех фазах различных видов окклюзии. Невыверенность окклюзионных контактов может приводить к ряду осложнений: сколу керамического покры­тия из-за локальной функциональной перегрузки, перелому коронки протезированного зуба, стираемости антагонирующих зубов и развитию острого пародонтита в области протезированных зубов или (и) зубов-антагонистов (прямой травматический узел).

Нередко невыверенность окклюзионных контактов (от­сутствие множественного контакта в различные фазы всех видов окклюзии) выявляют после окончательной фиксации протеза во рту цементом. В таком случае сошлифовывают керамическое покрытие вместе с глазурованным слоем. Это, предохраняя от возникновения перечисленных осложнений, может приводить к другим не менее значимым. Дело в том, что лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью. По данным Monaski и Teiler (1971), абразивный износ эмали антагонирующих зубов в случае отсутствия на керамике глазурован­ного слоя увеличивается более чем вдвое. Для предупрежде­ния такого осложнения можно полировать сошлифованную поверхность покрытия с применением полировочной резинки и алмазной пасты.

Припасовка МКП в клинике является наиболее важным этапом, так как на нем проверяется качество изготовления МКП. Необходимо обратить внимание на характер приле­гания МКП к слизистой оболочке как в пришеечной области опорных коронок, так и на гребне альвеолярного отростка под телом мостовидного протеза. В последние годы убеди­тельно доказана несостоятельность седловидной формы промежуточной части мостовидных протезов независимо от материала протеза. Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для ее плотного подведения к слизистой оболочке гребня альвеолярного отростка в области тела протеза, так как при этом значи­тельно ухудшаются условия для гигиенического ухода за протезом и нарушается самоочищение. Такая форма про­межуточной части допустима лишь при восстановлении дефектов зубных рядов во фронтальном участке.

При припасовке готовых МКП необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края коронок к границе препарирования и отсутствует ли давление на пришеечную часть десны. Наиболее частыми ошибками являются ущем­ление десневого сосочка и травма краевого пародонта расширенным краем металлокерамической коронки. В при­шеечной области край коронки создается расширением из косметических соображений. Для профилактики вредного воздействия на краевой пародонт в этом случае предложено препарирование зубов с вестибулярным уступом. Из кос­метических соображений нельзя допускать фиксацию про­тезов, травмирующих краевой пародонт. Через некоторое время вследствие «оседания» десны и оголения корня такая травма сведет на нет временный косметический эффект, но главное может привести к необратимым осложнениям, свя­занным с поражением опорного аппарата зубов, которое нельзя восполнить никакими средствами.

К фиксации МКП можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требо­ваниям и технически выполнен безупречно. На этом мы акцентируем внимание, так как особенностями МКП, как и других цельнолитых несъемных зубных протезов, являются особая сложность снятия и отсутствие эффективной мето­дики внутриротовой починки сколов керамического покры­тия. Цемент для фиксации должен быть достаточно теку­чим, что исключает такие ошибки и осложнения, как: 1) недостаточная посадка протеза при фиксации, следствием чего являются оголение шеек, возможность пришеечного кариеса, а также косметический дефект и возникновение функциональной перегрузки зубов за счет супраокклюзионного положения протеза; 2) чрезмерное усиление при фикса­ции — возникновение напряжений в каркасе протеза и в результате этого возможность скола покрытия, в первую очередь в пришеечной области опорных коронок.

Обилие приведенных выше осложнений не умаляет достоинств металлокерамических несъемных зубных про­тезов, обусловленных сочетанием высокой прочности метал­лического каркаса с прекрасным косметическим эффектом, цветостойкостью, износостойкостью и биологической инертностью керамических материалов. Кропотливость врачебной и технической работы оправдывается стойким многолетним функциональным и косметическим эффектом протезирования с помощью МКП. Все эти преимущества можно реализовать только в случаях обоснованного по ме­дицинским показаниям применения металлокерамических конструкций.