И металлокерамических несъемных зубных протезов

Осложнения при применении металлокерамических про­тезов (МКП) могут быть следствием: 1) побочного действия протезов; 2) побочного действия стоматологических мате­риалов; 3) врачебных или технических ошибок.

К первой группе причин, по-видимому, следует отнести необходимость значительного сошлифовывания твердых

тканей опорных зубов при препарировании под МКП, которое следует признать неизбежным.

Побочное действие материалов определяется в основном непереносимостью и аллергической реакцией некоторых больных на компоненты металлокерамических сплавов. Это побочное действие можно свести к минимуму путем инди­видуального подбора для каждого больного показанного ему сплава металлов из имеющегося арсенала неблагородных, полудрагоценных и благородных сплавов с учетом инди­видуальной чувствительности и аллергической предраспо­ложенности. Керамическое же покрытие является наиболее биологически индифферентным из известных стоматологи­ческих материалов.

Третья группа причин осложнений встречается наиболее часто, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью изготовления МКП, требующих как от врача, так и от зубного техника высокого мастерства и безукориз­ненной точности на всех этапах. Эти ошибки мы склонны расценивать как врачебные, поскольку в конечном счете врач является контролером технического качества выполнения изделия и несет свою ответственность за качество лечения.

Ошибки могут возникать на любом этапе изготовления МКП. Ниже проанализированы основные, наиболее важные ошибки в последовательности клинических и технических этапов изготовления МКП.

В зависимости от характера последствий мы различаем:

1) ошибки, не вызывающие клинических осложнений;

2) ошибки, приводящие к обратимым клиническим ослож­нениям; 3) ошибки, обусловливающие необратимые клини­ческие осложнения (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта).

С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополагающий врачебный этап — составление плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза. На этом этапе возмож­ны: 1) неправильный выбор показаний к изготовлению МКП;2) выбор неправильной конструкции МКП; 3) наруше­ние этапности лечения.

К изготовлению МКП имеется очень мало противопока­заний, в основном относительных. По-видимому, единствен­ным абсолютным противопоказанием для МКП является стадия пародонтита, осложненная потерей зуба жева­тельной группы. Остальные традиционные противопоказа­ния к МКП, приводимые в ряде руководств по ортопедичес­кой стоматологии, следует признать относительными. Повидимому, неправильно называть их противопоказаниями к изготовлению МКП. Противопоказаниями к применению несъемных зубных протезов являются: 1) зубы с патологией периодонта; 2) дефекты зубного ряда большой протяжен­ности; 3)зубы с короткой коронковой частью; 4) сильная конвергенция зубов.

Изготовление МКП в перечисленных выше случаях возможно после: 1) эффективного лечения патологии перио­донта; 2) выравнивания силового превалирования зубных рядов верхней и нижней челюстей и выбора достаточного количества опорных зубов и более жесткого (прочного) металлического сплава для МКП; 3) восстановления корон­ковой части резко укороченных зубов культевыми штифто­выми вкладками, при необходимости после соответствую­щей ортопедической перестройки миотатического рефлекса височнонижнечелюстного сустава, связанного с повышением высоты нижнего отдела лица в пределах физиологического покоя; 4) тщательного анализа рентгенограммы конвергиру­ющих зубов для решения вопроса о допустимости сошлифо- вывания необходимого количества твердых тканей на ви­тальных зубах, провести при необходимости депульпирование зубов, сошлифовывание и по показаниям восстановление необходимой формы зуба штифтовой вкладкой.

Особенностями МКП являются повышенная микротвер­дость керамического покрытия, а следовательно, малая истираемость и повышенная истирающая способность. При установлении показаний к изготовлению МКП и выборе конструкции МКП следует избегать контакта керамического покрытия с зубами-антагонистами, твердые ткани которых неполноценны (стираемость, лучевой некроз и пр.) и зубны­ми протезами из материалов, по микротвердости значи­тельно уступающих керамике (золотые и серебряно-паладиевые сплавы штампованных протезов, полимерные ком­позиции).

При выборе конструкции МКП следует принимать во внимание, что для профилактики сколов керамического покрытия металлический каркас МКП не должен испыты­вать постоянных внутренних напряжений, что неизбежно при изготовлении консольных видов МКП или протезов очень большой протяженности, включающих 5—7 единиц и более. Тщательный выбор конструкции МКП важен и с точки зрения профилактики заболеваний (перегрузки) пародонта опорных зубов или зубов-антагонистов. В повседнев­ной практике наилучшим практическим руководством при выборе количества опорных зубов может служить одонтопародонтограмма Курляндского в сочетании с данными рентгенограмм опорных и антагонирующих зубов.

При лечении с помощью МКП следует проводить проте­зирование фронтального участка зубного ряда с одновремен­ным восстановлением дефектов в боковых отделах, а при невозможности одновременного протезирования вначале восстановить жевательные группы и лишь затем фронталь­ный участок. Нарушение этапности лечения может при­водить к локальной перегрузке фронтального участка и вследствие этого к сколу керамического покрытия, либо к поражению опорного аппарата опорных зубов и (или) пародонта зубов-антагонистов.

Особенностью изготовления МКП является вид препа­рирования опорных зубов: сошлифовывание большого коли­чества твердых тканей зубов, необходимое для слоя металла (около 0,4 мм) и слоя покрытия (1,2—1,5 мм), создание параллельности и необходимой конусности опорных зубов. Ошибки, допускаемые на этом этапе, можно разделить на ошибки при препарировании интактных и депульпирован­ных зубов.

Работами большого числа ученых убедительно доказа­но, что после депульпирования снижается прочность твер­дых тканей зубов и для профилактики осложнений в виде переломов опорных зубов в отдаленные сроки после проте­зирования необходимо проводить укрепление их металли­ческими внутрикорневыми штифтами на глубину не менее '/₂ длины корня. При значительном поражении коронки депульпированного зуба в результате кариозного процесса или ранее проведенного протезирования показано сошлифовы­вание твердых тканей вплоть до полной резекции коронковой части с последующим восстановлением ее культевой штиф­товой вкладкой.

Для профилактики осложнений, связанных с восстанов­лением корней, необходимо строго соблюдать общеприня­тые правила подготовки канала корня к штифтовым конст­рукциям, тщательно моделировать культевые выкладки.

Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее число осложнений возникают при препарировании под МКП зубов с сохранившейся пульпой. В первую очередь следует отметить большую травматичность значительного сошлифовывания твердых тканей, а следовательно, и необходи­мость профилактики общей болевой реакции организма на препарирование. Наилучшим средством такой профилактики является комплексное обезболивание: сочетание высокоэф­фективного анестетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуля­циям.

Вторым по значимости осложнением при препарирова­нии интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием: 1) травматического препа­рирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывность обработки зуба, сопровождающаяся резким перегревом, а следователь­но, ожогом пульпы, отсутствие водяного или воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инстру­мента и др.); 2) травмы пульпы при невозможности клини­чески правильно судить о топографии пульповой камеры в связи с аномалией размеров, формы, положения зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протези­ровании) препарированием.

Для профилактики подобных осложнений в трудных случаях необходимо предварительно тщательно изучить топографию пульповой камеры по рентгенограммам опор­ных зубов и произвести препарирование до эмалево-дентин­ной границы. Обязательным является соблюдение правил препарирования зубов, подробно описанных в соответствую­щих учебниках и руководствах.

Травматический пульпит может развиться и в отдален­ные сроки после препарирования, если: 1) не проведено вре­менное защитное покрытие препарированных зубов; 2) вре­менные коронки изготовлены из быстроотвердеющих ак­рилатов во рту пациента; 3) в период изготовления МКП временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами (например, цинкоксиэвгеноловой).

Отдельную группу составляют ошибки, обусловленные препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны ослож­нения в виде: вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под МКП. Вторичный кариес может возник­нуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезиро­ванных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетельствуют высокие значения, получаемые при электроодонтодиагностике (40—90 мкА). Для предупреждения этого ослож­нения перед повторным протезированием ранее препариро­ванные зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.

Причиной вторичного кариеса зубов под МКП могут быть и ошибки, не связанные с препарированием: 1) ошибки при фиксации МКП (крутой консистенции цемент или цемент средней густоты при большой (излишней) массе ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и ого­лению пришеечной препарированной части зуба); 2) нека­чественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии слепков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели и препарированного зуба), некачественное получение полимерного колпачка по методу Адапта (неполный прогрев пластмассы — неплотное обжатие штампика, отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой заготовки с модели), некачественное литье, меха­ническое расширение коронки после усадки металла при при­пасовке на модели (нарушается плотное прилегание края коронки к зонам препарирования на зубе).

При препарировании зубов под МКП независимо от состояния пульпы общим требованиям является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов.

Размер культи зуба. При чрезмерном укоро­чении препарируемого зуба в качестве осложнений часто могут наблюдаться расцементировка МКП и плохая фикса­ция протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восста­навливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металли­ческого каркаса.

При недостаточном укорочении культи зуба возникает недостаточность окклюзионного пространства и, следова­тельно, локальная перегрузка протезированного зуба, либо слой керамического покрытия очень тонок. При этом можно ожидать скола керамического покрытия или развития пере­грузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста (прямой травматический узел), стираемости антагонирующего зуба либо перелома опорного зуба.

Форма культи зуба. При изготовлении МКП наиболее важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возник­новению в каркасе МКП внутреннего напряжения и вследст­вие этого к отколу керамического покрытия. Малая конус­ность культи препарированного зуба может привести к недостаточному «досаживанию» протеза при фиксации вслед­ствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. По данным большинства специалистов, опти­мальной принято считать конусность препарированного зуба, равную 5 °. При чрезмерной конусности из-за стачива­ния ретенционных зон фиксации культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам.

Кроме того, препарирование зуба с образованием чрез­мерной конусности может повлечь за собой соответствую­щую техническую ошибку — моделировку металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия в отдаленные сроки после фиксации протезов из-за отсутствия металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направлении сил жевательного давления.

Чрезмерное увлечение практических врачей изготовлени­ем МКП вместо фарфоровых коронок связано не только с тем, что МКП минимум в 1,25 раза прочнее фарфоровой коронки, но и с тем, что при подготовке опорного зуба под МКП не обязательно формировать пришеечный уступ. Такое мнение практических врачей следует считать неправильным. По мнению большинства авторов, при препарировании опорных, особенно фронтальных, зубов под МКП необхо­димо создавать вестибулярный уступ, в противном случае могут развиться следующие осложнения: 1) скол керами­ческого покрытия в пришеечной зоне из-за деформации металлического (очень тонкого) каркаса; 2) косметический дефект МКП в области шейки опорного зуба — просвечива­ние опакового (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентин-массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечивания металла. Вопрос о расположении вестибулярного уступа (супрогингивальное или субгинги- вальное) следует решать индивидуально, исходя из клиничес­кой ситуации. Супрогингивальное препарирование при сов­ременной технологии изготовления МКП следует считать необоснованным, так как неизбежные погрешности на технических и клинических этапах не позволяют достичь безупречного совпадения цвета, размера и точности приле­гания. Это возможно, по-видимому, лишь при изготовлении

незначительных МКП (одиночные коронки); 3) травма крае­вого пародонта (пришеечной зоны десны) расширенным краем коронки.