Диагностические и тактические ошибки при пародонтитах

Несъемные и особенно съемные шинирующие аппараты и протезы находят все более широкое применение дня лечения заболеваний пародонта.

Включение в комплекс лечебных мероприятий ортопе­дических средств стало понятным после того, как было доказано (В. Н. Копейкин, 1977), что шинирующие аппара­ты являются одним из средств местного воздействия на кровообращение. При правильном методе шинирования терапевтический эффект заключается в нормализации крово­тока и ответных сосудистых реакций тканей пародонта на функциональные нагрузки.

Еще дискутируется вопрос о том, какое лечебное сред­ство лучше для лечения пародонтита — съемный или несъем­ный вид лечебных аппаратов. Дать однозначный ответ на этот вопрос — это значит допустить врачебную ошибку в части клинических случаев. Необходимо руководствоваться следующим положением: показан тот вид шинирующего аппарата (или их сочетание), который полностью снимает патологическую подвижность зубов и травматогенное (на­рушающее кровообращение в пародонте) действие жева­тельной нагрузки и одновременно не оказывает побочного действия на ткани пародонта.

При несъемных протезах для качественного исполнения искусственных коронок требуется сошлифовывание твердых тканей, объем которого возрастает при увеличении площа­ди видимой атрофии (обнажении корня зубов) и смещении зубов при пародонтите. Естественно, что недостаточная препаровка ведет к изготовлению широких коронок и фик­сация мостовидных протезов затрудняется. Вред, причи­няемый такими протезами, больше, чем их лечебный эффект. Правда, выход есть — это применение экваторных или кол­пачковых коронок (спаянных или они являются опорными для мостовидного протеза). Но эстетическая ценность таких протезов весьма низкая. Кроме того, возникает вопрос: как применить системы спаянных коронок, экваторных или кол­пачковых коронок при генерализованной форме пародонти­та и интактных зубных рядах. При таком подходе необхо­дима препаровка всех (28!) зубов. Это предопределяет три варианта решений, как правило, ошибочных: 1) отказ от применения шинирующего аппарата; 2) применение фрагментарных шин, объединяющих отдельные группы зубов; 3) в весьма редких случаях применение моноблочной шины, которая не обеспечивает надежной стабилизации зубов или неточно прилегает (и естественно покрывает) к препариро­ванным тканям коронок зубов, или просто нет возможности фиксировать ее на подготовленные зубы.

При выборе вида шины и ее протяженности мы руко­водствуемся следующими положениями. При генерализо­ванном пародонтите как при интактных зубных рядах, так и при осложнении пародонтита частичной адентией резерв­ные силы пародонта снижены у всех зубов и степень снижения различна, что говорит о том, что стабилизация от­дельных групп зубов неэффективна. Методом выбора явля­ются шины, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге или по дуге в сочетании с парасагиттальной стабили­зацией. Допустимо применение сочетанных несъемных и съемных видов шин.

Протяженность и вид шины зависят от степени сохран­ности резервных сил пораженных зубов и функциональных соотношений антагонирующих зубов: сумма коэффициентов функциональной ценности зубов с непораженным пародонтом включаемых в шину, должна в 1—2 раза превышать сумму зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании или разжевывании пищи, с учетом максимального размещения комка пищи между 3— 4 зубами.

При очаговом пародонтите любой локализации и особен­но при прямом и отраженном траматических узлах ортопе­дические лечебные мероприятия сводятся к: 1) устранению причин, вызвавших очаговый пародонтит; 2) шинированию зубов, пораженных очаговым пародонтитом при снижении или полной потере резервных сил пародонта; 3) предупреж­дению функциональной перегрузки пародонта здоровых зубов.

Устранение только причин, вызвавших поражение па­родонта, при развившемся очаговом пародонтите неэффек­тивно из-за потери или значительного снижения резервных сил. Даже нормальное давление при жевании является чрез­мерным раздражителем, поддерживая и усугубляя течение деструктивных процессов пародонта.

При лечении очагового пародонтита необходимо ис­пользовать постоянные лечебные аппараты, которые: 1) снимают травмирующее действие жевательного давле­ния; 2) равномерно распределяют это давление на пародонт пораженных зубов, а в случае отсутствия резервных сил объединяют их в единый блок с зубами, пародонт которых имеет такие силы; 3) создают равновесие функциональных возможностей пародонта пораженного участка и антагонирующих зубов; 4) способствуют снятию патологической подвижности зубов, вовлеченных в процесс.

Осложнения отмечены в случаях применения при гене­рализованном пародонтите шин, объединяющих зубы в отдельные самостоятельные блоки, или шин, не снимаю­щих подвижность зубов в горизонтальном и вертикальном направлении.

Больная Г., 55 лет, в феврале 1972 г. обратилась в клинику с жалобами на резкую боль, кровоточивость и припухлость десен, невозмож­ность приема пищи и подвижность зубов. В августе 1970 г. в поликлинике были изготовлены протезы в связи с подвижностью всех зубов. Одновре­менно проведены снятие зубного камня, кюретаж, противовоспалительная терапия, гидромассаж. Зубы укрепились, кровоточивость десен прекрати­лась. За 1,5 года трижды наблюдалось обострение процесса, которое купировалось терапевтическими приемами. В январе 1972 г. после гриппа состояние резко ухудшилось. При осмотре полости рта обнаружены резкое воспаление слизистой оболочки, отек по переходной складке в области 33, 43 и 47, 46 зубов, подвижность всех зубов Ш степени. Снята рентгенограмма.

Диагноз: пародонтит, осложненный частичной вторичной адентией. Феномен Попова—Годона 26, 27 зубов.

В описанном наблюдении, несмотря на комплексное ле­чение, процесс быстро прогрессировал, чему в значительной степени способствовал неправильный выбор шинирующих аппаратов. Примененные конструкции не обеспечили раз­грузку ни фронтальных, ни боковых зубов при жевательных движениях, особенно от сил, направленных под углом к оси зуба, а лишь объединили в отдельные блоки зубы, у кото­рых отсутствовали резервные силы или имелась функцио­нальная недостаточность пародонта. Несъемная много­звеньевая шина, фиксированная на клыках, не обеспечила разгрузку резцов от вертикально действующей силы. Не­обходимо было стабилизировать зубы верхней и нижней челюстей по дуге (с предварительным лечением феномена Попова—Годона — депульпированием и укорочением 26, 27 зубов) и произвести замещение дефекта зубного ряда верх­ней челюсти бюгельным шинирующим протезом.

В повседневной практике часто встречаются ошибки при лечении начальной стадии пародонтита, осложненного аден­тией с включенными дефектами зубных рядов. Это состоя­ние, особенно при отсутствии патологической подвижнос­ти зубов, ошибочно диагностируемое как частичная вторичная адентия, обусловливает простое решение — замещение дефекта мостовидным протезом. Такой протез вызывает дополнительную нагрузку, а при атрофии разной степени, различной подвижности и неодинаковых углах наклона зу­бов — изменение характера деформации костной ткани опорных зубов. В большинстве случаев эта нагрузка при пародонтите не может быть скомпенсирована и ведет к обострению процесса, часто локализованного именно в области опорных зубов.

Методом лечения, этого осложнения при условии абсо­лютной точности изготовления мостовидного протеза (пра­вильно изготовленные коронки, ширина промежуточной части протеза, точность окклюзионных контактов при всех окклюзионных движениях нижней челюсти) является при­менение шины — бюгеля, позволяющей перераспределить компоненты жевательного давления между оставшимися зубами, т. е. использовать все резервные силы зубного ряда.

Для иллюстрации приводим пример из нашей практики.

Больной Л., 45 лет, находился на диспансерном учете по поводу начальной стадии пародонтита. На протяжении последних 5 лет регулярно

один раз в год проводилась общестимулирующая терапия, 2—3 раза в год — снятие зубного камня. В I960 г. в связи с резким обострением процесса в области 46, 47 эти зубы удалены. Через 1,5 мес изготовлен мостовидный протез с опорными коронками на 48, 45, 44 зубы. Приблизительно через год мостовидный протез стал подвижен, в области десневого края постоянно отмечалось воспаление, которое не исчезало после различных терапевти­ческих процедур.

Обследование полости рта: воспаление десневого края у всех зубов с резкой гиперемией и отеком в области 48. 45, 44 зубов. Тремы между 42, 41 и 32 зубами, прикус ортогнатический. Патологические зубодесневые карманы в области 48, 45. 44, 43, 36. Качество мостовидного протеза хорошее. У всех зубов атрофия в пределах до 25% ,а у 45, 44. 43, 36 зубов—на 50% длины лунки. Диагноз: пародонтит, осложненный частичной вторичной адентией и травматичес­кими узлами в области 45, 44, 43, 36, обострение пародонтита.

Для лечения использована шина с опорно-удерживающими кламмерами на 45, 44, 43, 34, 35, 36, 37 зубы и многозвеньевыми кламмерами с вестибулярными отростками на 42, 41, 31, 32, 33 зубы. После изготовления шины регулярно проводилось медикаментозное лечение. Наблюдение на протя­жении 10 лет показало, что процесс стабилизировался.

Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие ста­билизацию зубного ряда по дуге, применяют при ослабле­нии зубного ряда, значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные де­фекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выра­женности их экватора. Отсутствие экватора и малый верти­кальный размер зубов являются противопоказанием к изго­товлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез прине­сет больше вреда, чем пользы, и усугубит тяжесть про­цесса.

К таким же ошибкам ведет оценка состояния пародонта только по рентгенограммам, без исследования глубины пе­риодонтального кармана с вестибулярной и оральной сто­роной.

Особое место занимают осложнения, возникающие при лечении очагового и генерализованного процесса несъем­ными видами протезов, если у дистально ограничиваю­щих дефект опорных зубов поражен пародонт. Такая шина, особенно с дополнительными точками опоры, в момент ее фиксации создает весьма высокий видимый эффект (шини­рующая система неподвижна). Но этот вид шин не устра­няет эффект консоли. Со временем разжевывание пищи вызы­вает обострение процесса в пародонте опорных зубов, уси­ливает деструкцию костной ткани у дополнительно выбран­ных опорных зубов.

При применении цельнолитых съемных шин стремление врача и техника изготовить лечебный аппарат «ажурным» ведет к тому, что вся конструкция пружинит при небольших нагрузках и не обеспечивает шинирующего эффекта. Это дало нам основание считать, что вся шинирующая конструк­ция не должна пружинить. Многозвеньевой кламмер явля­ется важным фактором, обеспечивающим жесткость систе­мы, иммобилизацию зубов и перераспределение жеватель­ного давления. Упругими свойствами должны обладать только ретенционные части кламмера и амортизаторы жевательного давления.

Недостаточная жесткость вестибулярных отростков многозвеньевого кламмера и малая их протяженность из- за стремления повысить эстетическое восприятие съемной шины ведут к смещению зубов и прогрессированию резорб­ции.

Отсутствие стабилизации процесса отмечено у лиц, леченных шинирующими бюгельными протезами или со­четанными видами шин, при потере жевательных зубов и резорбции стенок альвеол 1—11 степени в группе фронталь­ных зубов. Анализ этого осложнения позволил установить, что шинирование только одной функционально ориентиро­ванной группы зубов при I — II и II степени поражения пародонта неэффективно.

Отсутствие стабилизации процесса мы объясняем тем, что в этих анатомических ситуациях несъемные и съемные бюгельные шины даже с многозвеньевыми кламмерами, перекрывающими режущие края зубов, не разгружают пародонт от угловых компонентов жевательного давления: зубы вместе с шинирующей системой смещаются в направ­лении действия силы.

В этих случаях выбор лечебного шинирующего аппарата,с нашей точки зрения, зависит от того, можно ли с помощью съемного протеза уменьшить подвижность всей фронталь­ной группы зубов за счет распределения давления на ткани твердого неба или бугра верхней челюсти. При хорошо выра­женных буграх я альвеолярных отростках верхней челюсти показано применение съемного шинирующего протеза с многозвеньевым кламмером, прикрывающим режущие края зубов, и вестибулярными отростками (возможно предва­рительное шинирование интердентальной шиной). Соеди­нение шинирующего кламмера с базисом лабильно. В про­цессе изготовления этого вида шины определение общей экваторной линии проводится с учетом наклона задней стенки бугра верхней челюсти при наклоне модели кпереди и пути наложения шины сзади. В противном случае стабили­зирующие участки бугра челюсти не будут использованы.

При высоком своде неба и плохо выраженных буграх верхней челюсти показано применение съемного шинирую­щего протеза, базис которого расположен в области перед­ней трети твердого неба.

При плоском своде неба и плохо выраженных буграх верхней челюсти рекомендуется использовать съемный про­тез с шинирующим кламмером и границами базиса до ли­нии А. При II степени поражения пародонта возможно следующее решение: депульпирование всех фронтальных зубов, удаление коронковой части зуба, несъемная колпач­ковая шина и съемный протез.

Применение в съемных протезах пластмассовых зубов, замещающих дефект, не способствует стабилизации процес­са. Искусственные зубы из пластмассы при пользовании протезом стираются, что ведет к концентрации жеватель­ного давления на оставшиеся естественные зубы, к снижению окклюзионной высоты при истирании искусственных зубов, замещающих боковые группы зубов. Как следует из приве­денного выше материала, концентрация жевательного дав­ления на отдельные группы зубов, развитие вторичного глубокого резцового перекрытия обусловливает возникнове­ние патологической функциональной перестройки тканей пародонта или обострение течения дистрофических про­цессов. Отсюда следует вывод: при лечении заболеваний пародонта, осложненных частичной адентией, также показано изготовление шин-протезов с применением искусствен­ных зубов из фарфора.

При концевых дефектах жесткое (без амортизатора же­вательного давления) соединение кламмерной системы с базисом протеза, как правило, ведет к перегрузке зубов, граничащих с дефектом. Эта перегрузка возникает за счет дополнительного вывихивающего или наклоняющего мо­мента, передающегося на опорные зубы с седловидной части протеза. Направление действия этого момента зависит от уровня атрофии альвеолярного отростка и направления наклона его по отношению к зубам, граничащим с дефектом.

Эти данные свидетельствуют о необходимости при выборе конструкции шинирующего протеза учитывать не только степень деструкции тканей пародонта и направление подвижности зубов, но также состояние и форму альвеоляр­ных отростков, свода неба и бугров верхней челюсти.

При отсутствии жевательных зубов на нижней челюсти Эльбрехт выделяет четыре типа беззубой альвеолярной части челюсти в боковых участках. Наиболее неблагоприят­ными являются I и III типы, когда возможен сдвиг проте­за в заднем или переднем направлении, при нагружении седловидной части. Однако наряду с движением в этих направ­лениях обязательны микроэкскурсии протеза в боковых и вертикальных направлениях. Амплитуда этих дви­жений зависит не только от выраженности альвеолярного отростка, но и от степени податливости слизистой оболочки протезного ложа.

Как правило, применение при пародонтите многозвеньевого орального кламмера без вестибулярных отростков или вестибулярно расположенного многозвеньевого кламмера, без системы кламмеров Роуча не обеспечивает шинирующего эффекта и часто ведет к обострению процесса. Это обуслов­лено тем, что оральный кламмер не удерживает зубы от сме­щения при окклюзионных контактах. Смещение увеличива­ется и за счет пищевого комка, попадающего между Клам­мером и смещенным зубом.

Расположение дуги зависит от ряда анатомических особенностей челюсти. Дуга должна соединять многозвенье­вые элементы кламмерной системы у зубов с наибольшим поражением пародонта. Ее положение по отношению к слизистой оболочке неба и десны зависит от степени подвиж­ности зубов, а при дистальных дефектах зубных рядов — от степени податливости слизистой оболочки протезного ложа: чем больше подвижность зубов и податливость слизистой оболочки, тем больше дуга отстоит от поверхности послед­ней.

При изготовлении шинирующего протеза на нижнюю челюсть, замещающего дистальные дефекты зубного ряда, следует помнить, что во фронтальном участке дуга должна неравномерно отстоять от слизистой оболочки альвеоляр­ного отростка (больше в нижнем отделе). Это позволяет пре­дупредить травму слизистой оболочки, так как при нагружении седловидной части дуги нижний отдел ее за счет опроки­дывающего момента больше приближается к альвеолярному отростку.

При небольших по размеру коронках фронтальных зубов, значительной атрофии, высоком прикреплении уздечки и переходной складки применение дуги не показано и ее функ­цию выполняет многозвеньевой кламмер. В этих случаях кламмер утолщают и расширяют почти на всю язычную поверхность, чтобы сохранить жесткость всей конструкции.

Если функцию дуги не возложить на многозвеньевой кламмер (естественно, с вестибулярными отростками), то слизистая оболочка десневого края может не только травми­роваться дугой, но и «всасываться» в промежуток между дугой и оральным кламмером. Этот фактор может обусло­вить развитие маргинального воспаления и ухудшить тече­ние основного процесса.

Существенную роль в повышении эффективности орто­педического лечения с помощью съемных шинирующих аппа­ратов и протезов играет кламмерная система. Но именно при выборе ее конструктивных особенностей допускаются вра­чебные ошибки, которые подчас усугубляются технологи­ческими. В основе этих ошибок лежат следующие причины: 1) недостаточное знание функциональной значимости различных видов кламмеров и их составных частей; 2) непра­вильное соподчинение выбранных конструктивных особен­ностей кламмеров и кламмерной системы в шинирующем аппарате состоянию периапикальных тканей каждого зуба; 3) неправильное определение общей экваторной линии и пути введения и наложения шинирующего аппарата; 4) несоблю­дение выбранного пути введения и наложения аппарата при припасовке его на модели техником и на зубные ряды врачом.

Необходимо рассматривать кламмер не только как элемент съемного протеза или шины, обеспечивающий удержание этой конструкции, но и как существенную деталь, которая позволяет перераспределить вертикальный и угло­вой компоненты жевательного давления. Различные виды кламмеров позволяют нагружать зуб, дозировать эту на­грузку или исключать ее. С помощью кламмерной системы можно перераспределить давление как между зубами в зубном ряду, так и между зубами и другими тканями протезного ложа.

Так, окклюзионная накладка нагружает зуб вертикаль­но, но при введении в шину нескольких таких элементов нагрузка распределяется, на все зубы, а, следовательно, уменьшается удельное давление на пародонт каждого .зуба. Через накладку, расположенную на опорном зубе, на его пародонт обязательно действует опрокидывающий (угло­вой, вредный) компонент жевательного давления, передаю­щегося с седловидной части протеза. Однако объединив окклюзионную накладку кламмера с амортизатором жева­тельного давления, перенеся ее на другую сторону, введя в шину несколько окклюзионных накладок, можно исключить побочное действие этого элемента и предупредить такое опасное осложнение, как травматический периодонтит.

Стабилизирующая часть плеча позволяет перераспре­делять угловые компоненты жевательного давления и, следовательно, при увеличении числа этого элемента в протезе разгружать пародонт каждого зуба. Если же не учи­тывать побочного действия различных конструкций кламмеров, не предусмотреть необходимое количество опорно-удерживающих кламмеров, то применение такого вида шин не обеспечивает надежного терапевтического эффекта или приводит к обострению процесса. Такой же результат наблюдается при неточном прилегании к каждому зубу частей кламмеров.

Как врачебные, так и технические ошибки могут быть допущены на всех этапах изготовления бюгельных шини­рующих протезов.

Помимо необоснованности выбора каждого шинирую­щего элемента, врачебной ошибкой является отсутствие анализа диагностических моделей после избирательной пришлифовки.

Врач обязан произвести на диагностической модели ориентировочную параллелометрию и нанести на нее ри­сунок каркаса шины. При сопоставлении моделей в цент­ральной окклюзии (если модели не складываются, то надо обязательно определить и зафиксировать ее) четко опреде­ляются места стачивания твердых тканей зуба для проведе­ния и расположения окклюзионных и перекидных частей кламмеров, перемычек, соединяющих оральные и вести­булярные части шины. На модели цветным карандашом отмечают участки, подлежащие стачиванию. Если не создать место для этих окклюзионных элементов, то следует ожидать следующих осложнений: 1) перелома перекидных частей; 2) нарушения окклюзионных контактов и вследствие этого развиия травматических периодонтитов (этому могут предшествовать жалобы больного на неудобства при приеме пищи, плохая фиксация шины, болевые ощущения).

Мы рекомендуем стачивать участки бугров зубов-антагонистов, контактирующих с той зоной, где будет прохо­дить перекидной элемент. Лишь в том случае, когда этого недостаточно, можно стачивать зону перехода жеватель­ных поверхностей зубов в аппроксимальную. На моделях отмечают и зону снятия режущих краев при изготовлении литой каппы на фронтальную группу зубов. По намеченным участкам стачивают слой эмали и контролируют его толщину при окклюзионных движениях нижней*челюсти. Толщи­на перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина — до 1,5 мм. Чем длиннее плечо кламмера, тем толще его окклю­зионная часть. После сошлифовывания зубов получают слепки и рабочие модели.

Следует подчеркнуть, что избирательная пришлифов- ка — это один из этапов ортопедического лечения заболе­ваний пародонта и одна из мер профилактики прогрессиро­вания дистрофического процесса в тканях пародонта, а описанное стачивание твердых тканей зубов — это необхо­димый и весьма важный с точки зрения предупреждения различных осложнений этап изготовления шинирующего и съемного (бюгельного) протеза.

Как и при применении любого вида искусственной коронки, необходимо сохранить промежуток между зубны­ми рядами для расположения элементов при всех окклю­зионных, движениях нижней челюсти. Это обязывает врача, сточив (по намеченным зонам на диагностических моделях) участки твердых тканей зуба (зубов), убедиться в том, что созданный размер промежутка сохраняется при любом соотношении зубных рядов.

Естественно, возникает вопрос: не обусловит ли стачи­вание эмали развитие кариеса, тем более что этот участок будет прикрыт, но не герметизирован металлическими на­кладками. Результаты наших наблюдений позволяют счи­тать, что этот процесс не развивается, если стачивание проводят в пределах эмали, а сточенный участок тщательно полируют. С целью профилактики развития кариеса можно применять такие средства, как фторлак, ремодент. Их следует наносить на этапах изготовления шинирующих аппаратов и при контрольных посещениях больного.

Важным этапом изготовления высококачественного шинирующего аппарата (как и любого протеза и лечебного аппарата) является получение слепков. Помимо описанных ранее упущений, при получении слепков для изготовления шинирующих аппаратов могут быть недостаточно учтены следующие моменты.

При пародонтите в результате различной патологичес­кой подвижности зубов даже незначительное давление на зубы вызывает их смещения. Отсюда становится ясным, что при снятии слепков надавливание слепочной массой на зубной ряд ведет к смещению зубов различной степени. Направле­ние смещения зубов предусмотреть невозможно, поскольку уровень слепочной массы в ложке неодинаков, что обуслов­ливает изначальное ее касание зубов на одном (двух или трех)

участке зубного ряда, а затем давление на оставшиеся зубы В зависимости от того, какого участка окклюзионной по­верхности зуба коснется в первый момент слепочная масса, зуб сместится вестибулярно или орально, медиально или дистально, что вызывает разнопространственное смещение зубов, которое точно воспроизводится на рабочей модели. Изготовленный по такой модели металлический каркас шины, несмотря на патологическую подвижность зубов, не может быть фиксирован на зубной ряд.

Другой вариант этой ситуации заключается в том, что после долгих усилий шину размещают на зубном ряде, но на отдельных участках ее кламмерная система не прилегает к зубам: отмечается промежуток между многозвеньевым кламмером и зубом, окклюзионная накладка не касается твердых тканей, вестибулярный отросток, стабилизирую­щая часть или весь кламмер не прилежит к зубу. При поме­щении каркаса шины на рабочую модель в таких случаях отмечается точность изготовления всех элементов шины. Именно этот момент и является доказательством того, что при снятии слепка произошло смещение зубов на различную величину и в различных направлениях.

Но такой вывод правомерен при соблюдении одного из основных условий качественного изготовления шинирую­щего аппарата — точности введения каркаса при припасовке и наложении его на зубной ряд. Это значит, что если при предварительной параллелометрии диагностических моде­лей и параллелометрии рабочих моделей был избран задний наклон моделей (он предопределяет введение каркаса со стороны фронтальных зубов и последующее погружение шинирующих элементов на группу жевательных зубов), то стремление ввести каркас вертикально или сначала со сторо­ны жевательных зубов, а затем фиксировать его на фрон­тальном участке не дает положительных результатов. Прежде чем прийти к выводу, что при снятии слепка допу­щена ошибка, необходимо еще до припасовки каркаса (стачи­вание отдельных, на первый взгляд, мешающих наложению пунктов кламмерной системы) попытаться осуществить введение и наложение шинирующего каркаса различными путями.

В этих ситуациях варианты деформации каркаса должны быть исключены, так как усадка металла при литье, дефор­мация каркаса при извлечении из огнеупорной массы и сре­зании литниковой системы не позволяют точно припасовать каркас на рабочей модели. Аналогичные отклонения опреде­ляются при проверке каркаса в клинике. Чтобы избежать смещения зубов при снятии слепка, мы рекомендуем придер­живаться следующих положений.

При незначительной и средней степени подвижности зубов необходимо ориентироваться на направление подвиж­ности фронтальной группы. При снятии слепка с верхнего зубного ряда ложку со слепочным материалом вначале прижимают к группе фронтальных зубов в направлении спереди назад и вверх. При снятии слепка с зубного ряда нижней челюсти ложку вводят строго по вертикали.

При увеличении амплитуды подвижности зубов перед снятием слепка необходимо провести их лигатурное связы­вание с помощью ниток на уровне клинической шейки зуба под обязательным контролем окклюзионных соотношений. Связывая (объединяя) зубы в единый блок с целью уменьше­ния их пространственного смещения, необходимо учитывать окклюзионные соотношения. Это требование обусловлено в основном необходимостью восстановления биодинамичес­ких параметров функциональной специфики тканей пародон­та, так как любое отклонение от вертикальной оси вызывает неадекватное по отношению к нагрузке нарушение кровотока в этом регионе.

Проведя лигатурное связывание зубов, перед снятием слепка необходимо вновь проверить и корригировать ок­клюзионные контакты. Если после лигатурного связывания зубов врач определил при различных окклюзионных движе­ниях зоны преждевременного контакта, то эти участки под­лежат повторному, дополнительному сошлифовыванию.

На всех этапах ортопедического лечения любая врачеб­ная манипуляция должна быть объяснена больному. По­скольку ортопедическая стоматологическая помощь не явля­ется экстренной, все вмешательства должны быть согласо­ваны с больным. Исходя из этого врач обязан не только изложить больному план лечения, но сообщить о возмож­ности дополнительных ортопедических вмешательств.

В этом разделе книги, где рассмотрены преимущества лечения ряда заболеваний зубочелюстной системы съем­ными протезами как метода малой препаровки (сошлифовы- вания) тканей, мы хотим сконцентрировать внимание врачей на негативном отношении больных к съемным протезам и препаровке (обтачиванию) зубов. Ортопед-стоматолог обя­зан действовать по принципу восстановления одной из важных функций живого организма — функции жевания.

В плановой хирургии с больным не обсуждают вопрос, как и в каком объеме проводить оперативное вмешательство по поводу того или иного заболевания. Если получено согла­сие на оперативное вмешательство, то в дальнейшем боль­ной испытывает доверие к врачу, психологическую подчи­ненность ему, уверенность во всех его действиях и, наконец по выздоровлении благодарность.

В последние 5 лет в ортопедической стоматологии наме­тились нежелательные для специалиста тенденции: больной хочет не столько лечиться, сколько диктовать врачу свое часто глубоко ошибочное мнение: начитавшись популярной литературы, он предлагает вид протеза, не показанный ему (например, металлокерамику). При настоятельных просьбах больного об изготовлении того или иного вида протеза, не показанного в данном случае, при отказе от сошлифовывания зубов врач обязан, проявляя выдержку и такт, доказать необходимость выбранного метода лечения.