Виды лечебно-диагностических аппаратов

Можно выделить три вида лечебно-диагностических аппаратов в зависимости от:

• степени перекрытия жеватель­ной поверхности зубов;

• материала, из которого они из­готовлены;

• целевого назначения аппара­та.

К первому виду относятся аппа­раты с перекрытием всех зубов, аппараты, имеющие выступы, кламмеры, площадки, создающие окклюзионный контакт на отдельных зубах, а также небные пластинки, не препятствующие смыканию зу­бов (плацебо-шины). Шины могут быть изготовлены из пластмассы, металла (сплава с содержанием золота и серебр1. Шины из пластмассы в отличие от металлических просты в изготов­лении, легко припасовываются и уточняются по окклюзии. Толщину жевательной поверхности шины можно варьировать в зависимости от степени необходимого разобще­ния зубных рядов.

По цели применения различают разобщающие, центрирующие (репозиционные), релаксационные и стабилизирующие шины, а также накусочные пластинки, хотя, ко­нечно, каждый аппарат сочетает в себе элементы комплексного воз­действия на зубочелюстную сис­тему.

Разобщающие шины, перекрыва­ющие полностью зубной ряд одной из челюстей, применяют при сни­жении окклюзионной высоты, су­жении верхне- и заднесуставной щелей. Если это наблюдается в ВНЧС с двух сторон, толщина окклюзионных накладок шины оди­накова слева и справа. При одно­стороннем сужении суставной щели толщина окклюзионной накладки больше на стороне суженной сус­тавной щели (репозиционная шин1.

При применении разобщающих шин разница между физиологиче­ским покоем нижней челюсти и ок­клюзионной высотой должна быть сохранена.

Межальвеолярное расстояние можно увеличивать одномоментно или в несколько этапов. Это зави­сит от возраста пациента и степени необходимого разобщения зубных рядов. При отсутствии симптомов мышечно-суставной дисфункции у лиц среднего возраста можно одномоментно восстанавливать межаль­веолярное расстояние.

У пациентов более старшего воз­раста, длительное время пользующихся полными съемными протеза­ми с уменьшенным межальвеоляр­ным расстоянием, адаптационные возможности нейромышечной сис­темы снижены, поэтому увеличение межальвеолярного расстояния луч­ше делать постепенно. Альтернатив­ный выход из положения: на старый съемный протез, к которому боль­ной привык, сделать окклюзионную шину на искусственные зубы ниж­ней челюсти. Можно увеличить межальвеолярное расстояние, изго­товив мягкий базис на имеющийся протез нижней челюсти.

Центрирующие (репозиционные) шины осуществляют репозицию нижней челюсти и центрирование суставных головок в ямках. Эти шины применяют при частичных и полных дислокациях суставных ди­сков, если имеются соответствую­щие клинические симптомы, под­твержденные результатами аксиографии и МРТ.

При передней дислокации диска и смещении суставной головки на­зад наблюдается «реципрокный» щелчок — двойной щелчок при открывании и закрывании рта. Ок­клюзионную шину в этом случае устанавливают в конструктивном прикусе так, чтобы щелчки не воз­никали, а суставные головки заня­ли центрическое положение. Кли­нически это можно определить, если пациент немного выдвигает вперед нижнюю челюсть и из этого положения открывает и закрывает рот без щелчков.

Приводим пример использования репозиционной шины при одностороннем сужении суставной щели и укороченной ветви нижней челю­сти.

Пациентка А., 38 лет, обратилась с жалобами на боль в области ВНЧС сле­ва, щелчки в суставе справа, «выбуха­ние» суставной головки слева, асим­метрию лица за счет смещения подбо­родка вправо. Прикус ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием, смещение нижней челюсти вправо на ширину нижнего резца. Имеются мостовидные протезы в области боковых зубов ниж­ней челюсти справа и слева (рис. 8.1 1. На томограммах ВНЧС: правая сус­тавная головка по сравнению с левой деформирована и значительно уплоще­на. В положении привычной окклюзии слева сужение заднесуставной щели. Ветвь нижней челюсти справа короче на 9 мм (рис. 8.1.2). Изготовлена репозиционная шина на нижнюю челюсть с окклюзионной на­кладкой на жевательные зубы справа (рис.8.1., 3), чтобы переместить ниж­нюю челюсть влево на ширину резца, улучшить положение суставных голо­вок и уменьшить асимметрию лица. С окклюзионной шиной суставная щель справа увеличилась, слева стала равномерной. Через 2—3 дня жалобы уменьшились, открывание рта осущест­влялось без смещения нижней челюсти вправо. Даны рекомендации пользоваться шиной не менее 3 мес. После этого были изготовлены мостовидные проте­зы в правильном положении нижней челюсти. Релаксационные накусочные плас­тинки.

Рис. 8.1. Мышечно-суставная дисфункция, артроз ВНЧС у пациентки А.

А — привычный прикус до (1 и после (2) наложения на зубной ряд нижней челюсти репо-зиционной шины (3) для центрирования суставных головок и компенсации укорочения вет­ви нижней челюсти справа; Б — томограммы ВНЧС в привычном прикусе (1), с окклюзион-ной шиной (2) и при открытом рте (3). Справа (1 — деформирующий артроз, укорочение ветви нижней челюсти на 9 мм; слева (2) — сужение заднесуставной щели в привычной ок­клюзии.

В отличие от центрирую­щих и разобщающих шин эти ап­параты обеспечивают симптомати­ческое лечение — снятие боли и миорелаксацию. Они показаны в тех случаях, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены окклюзионные наруше­ния (например, при большой про­тяженности несъемных конструк­ций). В качестве релаксационных накусочных пластинок применяют:

· небные пластинки с накусочной площадкой у передних зубов.
Их изготавливают на верхнюю че­люсть. Они имеют горизонтальную или наклоненную площадку, на которую опираются нижние перед­ние зубы, а все остальные зубы раз­общены;

· небные пластинки с кламмерами.

Типичный представитель — ре­лаксационная небная пластинка с перекидными проволочными клам-мерами диаметром 0,8 мм, проходя­щими между клыками и премоляра­ми или между премолярами на вес­тибулярную их поверхность (рис. 5.23). Перекидные части кламмеров находятся в контакте с дистальными поверхностями нижних премо­ляров, поэтому при закрывании рта нижняя челюсть смещается не­сколько мезиально. Кламмеры рас­полагают на зубах с обеих сторон симметрично и разобщают зубные ряды на 1—2 мм, не нарушая фи­зиологический покой нижней челюсти.

Эффект миорелаксации наступа­ет в ближайшие дни: уменьшаются бруксизм, боль и напряжение жева­тельных мышц.

После этого можно сделать пере­рыв, а при возникновении непри­ятных ощущений снова применять аппарат.

Небные пластинки показаны при интактных зубных рядах, включенных дефектах зубных рядов; проти­вопоказаны при пародонтозе (травмируют пародонт нижних премоляро3), отсутствии премоляров и моляров.

Если при бруксизме проволоч­ные кламмеры ломаются, допусти­мо изготовление литых кламмеров, соединенных дугой. При протрузии верхних передних зубов изготавли­вают вестибулярную П-образную дугу.

При конструировании накусочных пластинок необходимо соблю­дать принцип билатеральной сим­метрии как в передней, так и в бо­ковых окклюзиях. В процессе адап­тации окклюзионные поверхности шин должны периодически коррек­тироваться.

Релаксационную шину устанав­ливают не более чем на 2—3 нед, ее коррекцию производят через 1 и 3 дня, 1 и 2 нед. Затем ее использу­ют как центрирующую шину с пе­рекрытием всех зубов.

Рекомендуется пользоваться ап­паратом как можно больше, обязательно ночью и в стрессовых ситуа­циях.

Стабилизирующие шины сочетают в себе элементы вышеназванных шин и могут быть использованы при всех заболеваниях ВНЧС и жевательных мышц. Стабилизирую­щие шины в отличие от накусочных пластинок перекрывают окклюзионную поверхность всех зу­бов и обеспечивают контакт опор­ных бугорков противолежащей че­люсти с небольшими (мелкими) ямками на своей окклюзионной по­верхности.

Передние зубы контактируют с шиной только при сильном сжатии зубов. Шина изготавливается в цен­тральном соотношении, в области боковых зубов она имеет толщину 1,5—2 мм.

Шину устанавливают на ту че­люсть, где она может создать наибольшую окклюзионную стабиль­ность, в основном на челюсть с малым числом сохранившихся зу­бов Предпочтение отдают стабилизирующим шинам на верхнюю че­люсть. Эта шина имеет ряд особен­ностей и преимуществ: она пере­крывает с вестибулярной стороны верхние передние зубы, препятст­вуя их вестибулярному смещению, что важно при патологии пародон-та и глубоком резцовом перекры­тии. Кроме того, такая шина дает возможность создать «клыковое ве­дение» в боковых окклюзиях, иск­лючить контакты боковых зубов в передней и боковых окклюзиях, что способствует миорелаксации жевательных мышц [Хватова В.А., 1996].

Включение в шину всех зубов препятствует их вертикальному перемещению. Шина не показана при концевых дефектах зубных ря­дов.

Возможно применение шины на нижнюю челюсть, так как она ме­ньше нарушает эстетику и фонети­ку (расположение ниже экватора язык1.

Типичный пример стабилизаци­онной шины — мичиганская шина, которая моделируется воском и за­меняется пластмассой методом го­рячей полимеризации (рис. 9.3-9.6).

На нижней челюсти такая шина должна обеспечивать «резцовое и клыковое ведение».

Продолжительность постоянного использования шин от 3 до 4 недели с систематическим контролем, осо­бенно у лиц с болевым синдромом, у которых трудно сразу опреде­лить центральное соотношение че­люстей. Постепенное снятие бо­ли достигается путем коррекции шины. Разобщающими, центрирующи­ми и стабилизирующими шинами нужно пользоваться круглосуточно, снимая их только во время чистки зубов. Основная цель применения ста­билизационной шины —
достиже­ние множественных контактов зубов в определенном положении нижней челюсти по отношению к верхней.

Рис. 8.2.А — интерцептор «Schulte»: a — небная пла­стинка с проволочными гнутыми кламмера-ми, располагающимися между клыками и первыми премолярами; б — литая бюгельная конструкция для длительного ноч­ного пользования; в — литые кламмеры обеспечивают точечные контакты с дисталь-ными скатами нижних первых премоляров; Б — небная пластинка с площадкой от клы­ка до клыка для упора нижних резцов и раз­общения боковых зубов [Ash M., Ramf-jord S., 1995]

Рис. 8.3. Стабилизирующая шина для верхней челюсти (схем1.а — общий вид; б — поперечный срез шины в области левого клыка.

Стабилизирующая шина изготав­ливается в полурегулируемом артикуляторе на моделях, установлен­ных с помощью лицевой дуги или балансира (фундаментные весы). Это необходимо для получения необходимых контактов в централь­ном соотношении, передней и бо­ковых окклюзиях. Окклюзионная поверхность верх­нечелюстной шины касается щеч­ных опорных бугорков нижних бо­ковых зубов, неопорные бугорки нижней челюсти не должны иметь контакт с шиной во избежание балансирующих контактов. Толщина шины должна быть как можно меньше (1—2 мм). Более толстые шины затрудняют смыка­ние губ, мешают при разговоре, за­трудняют физиологический покой и могут вызвать гиперсаливацию. Большая толщина шины может быть при лечении «двойного щелч­ка», большом резцовом перекры­тии и резко выраженной кривой Spee. Для изготовления шины исполь­зуют пластмассу горячей полимери­зации, самотвердеющую прозрач­ную пластмассу. Недостатки шины: нарушение речи в период адаптации, види­мость края шины в области перед­них зубов.

Рис. 8.4 Стабилизирующая шина для верхней челюсти в полости рта.

а — при смыкании челюстей; б — в правой боковой окклюзии «клыковое ведение» (обозначено стрелкой), все остальные зубы разобщены [Ash M. et al., 1995].

Требования, предъявляемые к шине:

· хорошая ретенция;

· множественный контакт шины и щечных бугорков нижних зубов в положении центральной окклюзии;

· контакт только клыков в боко­вых окклюзиях;

· отсутствие давления на зубы;

· симметричные контакты боко­вых зубов при глотании;

· нормальное смыкание губ.

Рис. 8.5. Стабилизирующая шина на нижнюю челюсть

Оформление окклюзионной повер­хности шин. При использовании окклюзионных шин показано со­здание «резцового и клыкового ве­дения». При «клыковом ведении» на рабочей стороне дизокклюзия меньше, чем на балансирующей (1—2 мм против 3—4 мм).

Рельеф окклюзионной поверхно­сти шины:

· плоский или с незначительны­ми отпечатками вершин бугорков противолежащих зубов для релакса­ционных и стабилизирующих шин;

· с четкими, глубокими отпечат­ками бугорков противолежащих зу­бов для репозиционных шин с це­лью установления суставной голов­ки и диска в правильном положе­нии. По мере наступления репози­ции глубина отпечатков и толщина шины уменьшаются.

В области фронтальных зубов резцы должны скользить сначала по плоской, а затем по отвесной поверхности шины, разобщая в пе­редней и боковых окклюзиях боко­вые зубы. Это означает, что на шине нужно создавать идеальную функциональную окклюзию — «резцовое и клыковое ведение» и дизокклюзию боковых зубов. Анализируя соотношение передних зубов после их разобщения, можно решить, на какую челюсть лучше сделать шину — на верхнюю или нижнюю. Чем больше выраже­на протрузия верхних резцов, тем больше показаний к изготовлению верхнечелюстной шины, на кото­рой можно сформировать контакт с нижними резцами с учетом выше­указанных требований. На нижне­челюстной шине пришлось бы с ве­стибулярной стороны делать очень большой выступ для контакта с верхними резцами.

Чем больше оральный наклон верхних резцов, тем больше показа­ний к изготовлению нижнечелюст­ной шины. На ее вестибулярной по­верхности в области резцов и клы­ков формируют выступ, верхняя по­верхность которого вогнута так, что верхние резцы скользят сначала по плоской, а затем по отвесной повер­хности, разобщая боковые зубы в протрузионном положении.

Рис. 8.6. Стабилизирующая шина, вид с окклюзионной поверхности. Точеч­ные контакты шины со щечными (опорными) бугорками нижних зубов. В боковых окклюзиях смоделировано «клыковое ведение».