Мышечно-суставная дисфункция

Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной фун­кции жевательных мышц ВНЧС и взаимного расположения элементов ВНЧС (головки и диска относитель­но суставного бугорка.

Для обозначения мышечно-суставных дисфункций применяют следующие термины: синдром Костена, болевой синдром дисфункции сустава, невралгия ВНЧС, челюстно-лицевая дискинезия, артропатия, функциональная артропатия.

Синдром Костена [Costen J., 1934] проявляется суставными симптомами (боль, суставной шум), па­рестезией полости рта (жжение языка, сухость во рту), ушными симптомами (боль, шум, заложен­ность ушей), головной болью. По­явление этих симптомов связывали с дистальным смещением сустав­ных головок при потере боковых зубов, с травмой барабанной стру­ны, артерии, вены, проходящих в глазеровой щели.

Исследования показали, что ме­ханическая травма вышеназванных образований суставной головкой исключена, так как смешение по­следней возможно на 2—3 мм в пределах суставной ямки [Хватова В.А., 1986], а барабанная струна располо­жена медиальнее и ниже последней на 4—11 мм [Михеев В.Г., Цыбулькин А.Г., 1988].

Ушные симптомы при патологии ВНЧС обусловлены раздражением свободных окончаний ушно-височного нерва в капсуле сустава, рефлекторным сокращением мышц среднего уха [Kotraft M., Mincik J., 1987], вовлечением в патологиче­ский процесс сосудистых и симпа­тических образований, общих для ВНЧС и органа слуха [Хватова В.А., 1966].

«Артропатия» — собирательное обозначение для различных заболе­ваний сустава, поэтому для диагно­стики суставной патологии оно малопригодно.

Термин «синдром Костена» не подходит для диагностики, так как все симптомы вместе редко встре­чаются.

Окклюзионные факторы, несо­мненно, играют важную роль в возникновении мышечно-суставной патологии, так как они нарушают
координированную активность мышц и движения нижней челю­сти, вовлекая в патологический процесс все органы зубочелюстной системы. Практика, однако, пока­зывает, что соматическая патология (эндокринные, суставные и другие заболевания), психоэмоциональные нарушения являются важными факторами, формирующими синд­ром мышечно-суставной дисфункции. В последние годы выделяют предрасполагающие и поддержива­ющие факторы [Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Вейн A.M., 2003, и др.]. Предрасполагающие факторы:

• окклюзионные нарушения (окклюзионный фактор);

• изменение состояния мышеч­ного аппарата (мышечный фактор);

• патология позвоночника (чаще шейно-грудного отдела, асиммет­рия плеч, лопаток, укорочение од­ной ноги и др.

Поддерживающие факторы:

• вторичные изменения в жевате­льных мышцах и ВНЧС;

• развитие психовегетативного синдрома;

• гипокальциемия.

При биохимическом исследова­нии крови у 44 % пациентов выяв­лено достоверное снижение уровня кальция в крови до 6,8±2,1 мг% (в норме 9—11 мг%). Таким образом, формируется своеобразный пороч­ный круг, в котором каждый фак­тор усиливает действие другого. Первичный фактор трудно распо­знать. Поскольку функциональные нарушения возникают при наличии многих причин, можно сделать вы­вод, что лечение должно быть комплексным с участием как стомато­логов, так и других специалистов (невропатологов, стоматоневрологов, терапевтов и др.).

Большое значение в этиологии мышечно-суставной дисфункции имеет травма суставных тканей, что наблюдается при потере боковых опорных зубов, вторичной дефор­мации зубных рядов, преждевре­менных контактах на отдельных зу­бах, неравномерных контактах, не­равномерной стертости окклюзионной поверхности и других наруше­ниях зубочелюстной системы.

При преждевременных контактах на ретрузионных поверхностях происходит смещение суставных голо­вок вперед. Если такие контакты имеются на протрузионных поверх­ностях зубов, суставные головки смещаются назад. Боковое смеще­ние происходит при преждевремен­ных контактах на рабочей или ба­лансирующей стороне. Если это происходит на рабочей стороне, т.е. на поверхностях классов А и С, нижняя челюсть смещается в про­тивоположную (балансирующую) сторону; если на поверхностях класса В, то в ту же сторону, где находится этот преждевременный контакт.

В ходе ортодонтического лече­ния, если зубы перемещаются так, что возникают преждевременные контакты на протрузионных повер­хностях, возможно дистальное сме­щение суставных головок с переднемедиальной дислокацией диска. Это ведет к повреждению задисковой зоны, которая осуществляет трофику ВНЧС, способствует ста­билизации суставного диска за счет эластичных волокон, противостоя­щих наружной крыловидной мышце. При этом нарушаются образова­ние синовиальной жидкости, пита­ние хрящевых структур.

Повышенная нагрузка на диск истончает его, позднее образуются перфорации в области латерального полюса, так как в этой области диск тоньше, чем с медиальной стороны. Диск теряет свои аморти­зационные свойства, происходит перестройка костной ткани латера­льного полюса суставной головки. При длительно существующих окклюзионных нарушениях могут быть обнаружены признаки микро­травматического артроза: деформа­ция суставных поверхностей, огра­ничение подвижности и боль в ВНЧС.

Клиническая картина и диагнос­тика.Можно выделить две основ­ные формы мышечно-суставной дисфункции: без боли и с болью в жевательных мышцах и/или в ВНЧС. В последнем случае, вероят­но, можно говорить о болевом син­дроме дисфункции, для которой ха­рактерна односторонняя постоянная боль различной интенсивности и характера в околоушно-жевательной, щечной, височной и лобной областях, иррадиирующая в челюсти, зубы, соответствующую поло­вину головы, ухо, твердое небо, язык, глотку (рис. 4.1). Боль усили­вается при движении головы, ино­гда при жевании, глотании, разго­воре, при переохлаждении, эмоцио­нальном напряжении, уменьшается после приема анальгетиков и тран­квилизаторов. Препараты карбамазепина не всегда дают эффект.

Рис. 4.1. Возможные зоны распростра­нения боли при болевом синдроме мы­шечно-суставной дисфункции.

Боль часто сопровождается огра­ничением подвижности нижней челюсти, особенно к вечеру, эмоцио­нальными расстройствами (тревога, страх), нарушением сна.

В анамнезе нередко имеются стоматологические манипуляции, длительное пребывание с откры­тым ртом, стрессовые ситуации, травмы челюстно-лицевой области, ушибы шейного отдела позвоноч­ника. У многих пациентов может быть выявлен бруксизм, симптом «сжатых челюстей» даже при не­значительном эмоциональном на­пряжении.

Симптомы мышечно-суставной дисфункции: щелчки в суставе во время движений нижней челюсти, временами возникающее блокиро­вание движений нижней челюсти, парестезии слизистой оболочки по­лости рта, повышенная чувствите­льность зубов к температурным раздражителям, накусыванию, ре­цессия десневого края, асимметрия лица за счет гипертрофии собствен­но жевательной или (реже) височ­ной мышцы.

Симптомы и их сочетания могут быть разнообразными. Нередко наблюдается, например, только один симптом — щелчки при движении нижней челюсти, которые связаны с гипермобильностью суставных го­ловок, дислокацией суставных дис­ков.

Наиболее часто встречающиеся симптомы:

• боль при пальпации жеватель­ных мышц (даже при отсутствии соответствующих жалоб);

• нарушение подвижности ниж­ней челюсти (уменьшение или уве­личение амплитуды открывания рта и/или боковых движений нижней челюсти), зигзагообразное смеще­ние или боковое отклонение ниж­ней челюсти при открывании рта;

• щелчки в суставе в начале, в се­редине или в конце открывания и/или закрывания рта.

Пальпация ВНЧС, как правило, безболезненная. Результаты исследований показывают, что чаще об­наруживается односторонняя бо­лезненная пальпация собственно жевательной и наружной крыло­видной мышц, реже — височной мышцы (92, 62 и 25 % случаев со­ответственно). Двусторонняя бо­лезненная пальпация наружных крыловидных мышц наблюдается у трети всех исследованных пациен­тов.

Степень выраженности боли при пальпации мышц определяют клиническими наблюдениями:

• при резкой болезненности име­ется «симптом прыжка»;

• при незначительной болезнен­ности закрывается глаз на соответ­ствующей стороне.

При пальпации обнаруживаются болезненные участки локального мышечного гипертонуса в виде тя­жей, уплотнений округлой формы разного размера — триггерные зоны, боль от которых распростра­няется в любую область соответст­вующей стороны лица. Болезнен­ная пальпация мышц дна полости рта определяется примерно в трети случаев. При исследовании окклюзионных контактов в положении боковых окклюзии выявляются свободное перемещение нижней челюсти в одну сторону (привычная сторона жевания) и крайне затруд­ненное перемещение в другую. Пробы на сжатие челюстей и скрип зубов положительные.

Гипертрофия собственно жева­тельной или височной мышцы (пе­редние пучки) с одной стороны на­блюдается чаще у женщин до 30 лет на привычной стороне жевания.

При обследовании зубных рядов выявляются:

• аномалии положения зубов, их скученность, одно- и двустороннее сужение зубных рядов верхней и нижней челюстей;

• нарушение прорезывания тре­тьих моляров, их ретенция, аномалия положения, выдвижение в сто­рону отсутствующего зуба-антаго­ниста;

• недостаточные окклюзионные контакты в положении центральной окклюзии (например, при незавер­шенном ортодонтическом лечении);

• суперконтакты на рабочей и ба­лансирующей сторонах;

• отсутствие (частичное или пол­ное) жевательных зубов на одной стороне;

• вторичная деформация зубных рядов в результате отсутствия про­тиволежащих зубов и блокировка движений нижней челюсти;

• пришлифованные площадки окклюзионной поверхности.

ЭМГ-исследования показали, что в норме наблюдается симметричная активность одноименных мышц, согласованная функция мышц-синергистов и антагонистов, четкая ритмичная смена фаз активности и покоя. Амплитуда биопотенциалов жевательных и височных мышц при сжатии зубов и в положении цент­ральной окклюзии меньше, чем при жевании. При сжатии челюстей и жевании более активны мышцы-подниматели, и при глотании — мышцы дна полости рта.

При мышечно-суставных дис­функциях значительно изменяется ЭМГ-картина: наблюдается асим­метрия активности одноименных мышц, увеличивается время актив­ности и уменьшается время покоя, появляется спонтанная активность в покое (рис. 4.2), повышается ак­тивность мышц дна полости рта при жевании. Мышцы-подниматели активнее, чем в норме, участву­ют в глотании, а мышцы-опускатели — в жевании и сжатии челюстей. Это, очевидно, является защитным механизмом, уменьшающим травму пародонта, твердых и мягких тка­ней зубов, ВНЧС при наличии суперконтактов (защитный рефлекс).

Рис. 4.2.ЭМГ собственно жевательных мышц при произвольном жевании (1 и в состоянии «физиологического покоя» нижней челюсти (б) при мышечно-суставной дисфункции до (1) и после (2) лечения по сравнению с нормой (3).

Характерным признаком мышечно-суставной дисфункции является спонтанная ЭМГ-активность жева­тельных мышц при физиологичес­ком покое. Кроме того, время реф­лекторного торможения ЭМГ-активности собственно жевательной мышцы во время сжатия челюстей в положении центральной окклю­зии при постукивании неврологи­ческим молоточком по подбородку (посередине) при дисфункции в 2 раза больше, чем в норме, что яв­ляется свидетельством нарушения рефлекторной деятельности жевательных мышц.

При мышечно-суставной дис­функции на КТ в сагиттальных проекциях справа и слева определя­ются большая амплитуда движения суставной головки балансирующей стороны, асимметрия положения суставных головок в ямках в поло­жении центральной окклюзии. При этом на привычной стороне жева­ния наблюдаются сужение заднего отдела и расширение переднего от­дела суставной щели, суставная го­ловка смещена назад; на противо­положной стороне, наоборот, рас­ширение заднего отдела и сужение переднего отдела суставной щели, суставная головка смещена вперед. На привычной стороне жевания бо­лее высокий суставной бугорок с отвесным задним скатом, чем на противоположной стороне.

На КТ в аксиальных проекциях наблюдается асимметрия толщины наружных крыловидных и собствен­но жевательных мышц. На МР-томограмме — дислокация суставного диска вперед, наружу или внутрь.

В норме при движениях нижней челюсти головка и диск ВНЧС, синхронно смещаясь, обеспечива­ют нормальную суставную функ­цию, при этом диски распо­лагаются постоянно между су­ставными поверхностями — го­ловками и ямками сустава (рис. 4.3, а).

Нарушения взаимного располо­жения элементов сустава наиболее часто встречаются в виде:

• дислокации суставных головок (рис. 4.3, б);

• дислокации суставных дисков;

• сочетания двух вышеназванных форм внутренних нарушений в сус­таве.

Клиническая картина дислока­ции суставных головок зависит от особенностей строения суставного бугорка (высокий, отлогий), ампли­туды открывания рта и положения суставных дисков.

Рис. 4.3. Взаимное расположение головки и диска ВНЧС при открывании и за­крывании рта в норме (1 и при гипермобильности суставной головки (б). В цент­ре — характерные аксиограммы.

Дислокация суставных головок. Гипермобильность суставной головки — амплитуда открывания рта бо­лее 5 см со спонтанными самопроизвольными репозициями — объяс­няется растяжением связок и капсу­лы сустава.

Если гипермобильность головок происходит при нормальном положении дисков во все моменты дви­жений нижней челюсти, то щелчки отсутствуют. Если имеется дислока­ция диска кпереди, клинически вопределенный момент открывания и закрывания рта наблюдается волнообразное движение нижней че­люсти за счет разной амплитуды движения головок справа и слева. На стороне дислокации диска про­исходит задержка движения и че­люсть смещается в эту сторону, а затем со щелчком — в противопо­ложную сторону. Рентгенологиче­ская картина гипермобильности су­ставных головок представлена на рис. 4.4. В норме при открывании рта суставные головки не должны выходить кпереди от вершин суставных бугорков.

Рис. 4.4. Томограммы ВНЧС в привычной окклюзии (вверху) и при открытом рте (внизу). В привычной окклюзии имеется двустороннее расширение суставной щели (необоснованное наложение разобщающейся шины на верхнюю челюсть). При открытом рте гипермобильность суставных головок со щелчком в начале за­крывания рта («щелкающий сустав»). Вершины суставных бугорков уплощены, а — справа; б — слева.

Если в конце открывания рта су­ставная головка смещается кпереди от диска, то при закрывании рта она со щелчком репонируется в нормальное положение. Неполная дислокация суставной головки — периодически возникаю­щая блокировка в суставе, которую устраняет сам пациент при движе­ниях нижней челюсти (активная ре­позиция). Синонимы: «подвывих» головки, «щелкающий сустав».

Полная дислокация суставной головки («вывих» суставной голов­ки) — фиксированное, не физиоло­гическое положение головки на пе­реднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот. Репозиция головки и закрывание рта возможны только по методу Гиппократа (пассивная репозиция осуществляется врачом) (рис. 4.5). Такая дислокация суставных голо­вок может произойти при форсиро­ванном открывании рта (зевание, стоматологические манипуляции с длительным открыванием рта), спортивных и других травмах (при открытом рте удар по нижней че­люсти в направлении сверху, спере­ди и вниз).

Рис. 4.5. Полная передняя невправляемая двусторонняя дислокация суставных го­ловок (A.M. Соколо3), а — репозиция нижней челюсти возможна только по методу Гиппократа; б — томограммы внчс.