Показатели цереброспинальной жидкости в норме и при менингитах
| Нейтрофилы, x 106/л | Лимфоциты, x 106/л | Белок, г/л | Глюкоза, ммоль/л | Глюкоза ЦСЖ/кровь | Давление, мм вод.ст. | |
| В норме ≤1 мес | ≤11 | <1 | ≥2.1 | ≥0.6 | 90-160 | |
| В норме > 1 мес | ≤5 | <0.4 | ≥2.5 | ≥0.6 | ||
| БГМ | 100-10000 | Обычно <100 | >1.0 м.б.норма | обычно снижена | <0.4 м.б.норма | ≥200, Редко менее 100 |
| Вирусный менингит | чаще <100 | 10-1000 м.б.норма | 0.4-1.5 м.б.норма | обычно норма | обычно норма | 200-300 |
Невысокий плеоцитоз при наличии в ЦСЖ бактерий (высев. ПЦР), встречается у недоношенных детей и у пациентов с иммунодефицитными состояниями.
При травматично проведенной СМП, наличии в ликворе «путевой» крови, оценка результата проводится следующим образом (Lipton,1993):
1) Учитывая, что отношение числа эритроцитов (Эр) к числу лейкоцитов (Лей) в периферической крови составляет 1000Эр : 1-2Лей х 106 , то
2) число лейкоцитов, попавших в ЦСЖ за счет примеси крови в 1 литре составляет:
Лейперифх ЭрЦСЖ · 106/л;
Эр периф
3) Окончательный результат получается при сопоставлении числа лейкоцитов, выявленных при исследовании нативного ликвора с расчетным числом лейкоцитов, попавших в ЦСЖ за счет примесей «путевой» крови.
4) При оценке уровня белка в ЦСЖ необходимо учитывать, что 1000х106/л эритроцитов в ликворе приводит к увеличению уровня белка примерно на 0,015 г/л.
Диагноз БГМ правомочен в следующих случаях:
1)клинические проявления БГМ, ССВР + нейтрофильный плеоцитоз+выявление возбудителя в ЦСЖ (высев, ПЦР) {D}
2) клинические проявления БГМ, ССВР + выраженный нейтрофильный плеоцитоз при отсутствии бактериологического подтверждения {D}
3) Клинические проявления менингита и/или ССВР/сепсиса (для детей раннего возраста, иммунокомпремированных лиц) + выявление возбудителя в ЦСЖ (высев, ПЦР) при нормоцитозе или невысоком нейтрофильном или смешанном плеоцитозе.{D}
В ряде случаев, особенно при проведении ликворологического обследования на фоне предшествующей антибактериальной терапии, однозначно определить природу БГМ (бактериальная или вирусная) не представляется возможным.
Определенную диагностическую ценность представляют исследование СРБ и ПКТ , значимое увеличение которых в сыворотке крови и ЦСЖ характерно для бактериальных инфекций {C}. Уровень ПКТ > 150 пг/л связан с высоким риском летального исхода {C}. Высокий уровень лактата в ЦСЖ при гипогликорахии также более характерны для БГМ бактериальной природы {C}.
Достоверной связи тяжести заболевания с уровнем плеоцитоза не прослеживается. К неблагоприятным факторам относятся наличие бактериоррахии при низком плеоцитозе, повышение белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л (или соотношения сахар ЦСЖ/ сахар крови менее - 0,4 {C}.
Инструментальная диагностика
Методы инструментальной диагностики при БГМ применяются для нейровизуализиционной и функциональной оценки состояния церебральных структур, мозгового кровотока, своевременной диагностики интракраниальных осложнений, сенсо-невральной тугоухости.
Всем больным с подозрением на БГМ с поступления необходима офтальмоскопия с оценкой состояния глазного дна {D}. Необходимо учитывать, что при стремительно нарастающей ВЧГ, ОГМ изменения на глазном дне могут запаздывать и при первичном осмотре признаки ОГМ (застойные диски зрительных нервов, стушеванность границ) могут отсутствовать {D}.
Детям раннего возраста (при открытом большом родничке) с поступление показано проведение НСГ {D}.
КТ/МРТ возможно проведение только при стабильной гемодинамике в плане проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЦНС, при наличии очаговой неврологической симптоматики {D}.Отсутствие патологических изменений в ЦНС при проведении КТ/МРТ на ранних сроках БГМ (ОГМ, очаговые низменения) не исключает риск их развития в динамике заболевания {D}.
Всем больным с БГМ показано проведение исследования АСВП для исключения или раннего выявления сенсо-невральной тугоухости {D}. При наличии возможностей исследование должно проводиться на ранних сроках БГМ.
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз проводится с серозными менингитами (вирусными, туберкулезными, боррелиозными, грибковыми, вызванными простейшими; асептическими менингитами при системных заболеваниях, неопластических процессах, менингитами, вызванными лекарственными препаратами, в т.ч. внутривенными иммуноглобулинами, химиотерапией, высокими дозами антибиотиков); вирусными энцефалитами, абсцессом мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, черепно-мозговой травмой, необластозами ЦНС. (Таблица 6){D}.
При наличии экзантемы дифференциальная диагностики проводится с заболеваниями для которых характерно наличие геморрагической и пятнисто-папулезной сыпи (Таблица 7). {D}.
.
Таблица 6
Дифференциальный диагноз бактериальных и вирусных менингитов
| Ведущие Признаки | Гнойные менингиты | ||||
| Менингококковый | Пневмококковый | Hib-менингит | Стафилококковый | ||
| 1. Возраст | Чаще - дети первых 3-х лет жизни; редко дети до 3-х мес. | Чаще дети первых 3-х лет | В основном - дети первых 18 мес. жизни, новорожденные болеют редко | Чаще - новорожденные и дети первых месяцев жизни | |
| 2. Преморбидный фон | Не изменен | Пневмония, гайморит, отит; недавно перенесенное ОРЗ | Ослабленные дети (рахит, гипотрофия, частые ОРВИ, отиты, пневмонии) | Гнойные поражения кожи, костей, внутренних органов; сепсис | |
| 3. Сезонность | Чаще зимне-летняя | Чаще осенне-зимняя | Чаще осенне-зимняя | Нет | |
| 4. Начало заболевания | Острейшее | У младших детей подострое, у старших - острое, бурное | Чаще - подострое | Подострое, реже - бурное | |
| 5. Высота, длительность температуры | Высокая 39-40оС 3-7 дней | Высокая 39-40оС 7-25 дней | Вначале высокая 38-39оС, затем субфебрильная до 4-6 недель | Высокая 38-40оС, реже - субфебрильная, волнообразная | |
| 6. Менингеальный синдром | Резко выраженный с первых часов болезни | Выраженный, иногда – неполный | Выраженный, иногда неполный | Умеренно выраженный | |
| 7. Характер ликвора: - Прозрачность | Мутный, беловатый | Мутный, зеленоватый | Мутный, зеленоватый | Мутный, желтоватый | |
| - Цитоз (. 109/л) | Нейтрофильный - 0,1-1,0 | Нейтрофильный - 0,01-10,0 | Нейтрофильный - 0,2-13,0 | Нейтрофильный - 1,2-1,5 | |
| - Белок (г/л) | 0,6-4,0 | 0,9-8,0 | 0,3-1,5 | 0,6-8,0 | |
| 8. Картина крови | Лейкоцитоз,нейтрофилез со сдвигом влево; повышенная СОЭ | Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; повышенная СОЭ | Анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ | Лейкоцитоз, Нейтрофилез, повышенная СОЭ | |
| 9. Ведущий клинический синдром | Менингеальный, токсический | Интоксикационный, энцефалитический | Интоксикацирнный | Септический | |
| 10. Симптомы поражения ЦНС | В первые дни нарушение сознания, судороги. Нарушение слуха, гемисиндром, атаксия | Картина менингоэнцефалита - с первых дней нарушение сознания, очаговые судороги, параличи, поражение черепнх нервов. Гидроцефалия. | Иногда поражение черепных нервов, парезы конечностей | Эпилептиформные припадки, поражение черепный нервов, парезы конечностей | |
| 11. Возможные соматические нарушения | Артриты, миокардит, при смешанных формах - геморрагическая сыпь | Пневмония, отит, синуситы | Трахеит, бронхит, ринит, пневмония,артриты, конъюктивит, буккальный целлюлит, остеомиелит | Гнойные очаги кожи, внутренних органов, сепсис | |
| 12. Течение | Острое, санация ликвора на 8-12 сутки | У старших детей - острое, у младших - нередко затяжное, санация ликвора на 14-30сутки | Волнообразное, санация ликвора на 10-20, иногда 30-60 сутки | Затяжное, склонность к блокированию ликворных путей, абсцедированию |
Таблица 6 (продолжение)
| Нозологические формы | Гнойные менингиты | Серозные менингиты | |||
| Ведущие Признаки | Колибактериальный | Энтеровирусный | Паротитный | Туберкулезный | |
| 1. Возраст | Новорожденные дети и дети первых месяцев жизни | Чаще - дошкольники и младшие школьники; дети до 1 года болеют редко | Чаще - дошкольники и младшие школьники; дети до года не болеют | Любой возраст | |
| 2. Преморбидный фон | Часто перинатальная патология; сепсис | Не изменен | Не изменен | Первичный туберкулезный очаг | |
| 3. Сезонность | Нет | Летне-осенняя | Зимне-весенняя | Чаще весенняя | |
| 4. Начало заболевания | Подострое | Острое | Острое | Постепенное, прогрессирующее | |
| 5. Высота, длительность температуры | Субфебрильная, реже высокая 15-40 дней | Средней высоты 37,5-38,5оС, 2-5 дней | Средней высоты или высокая 37,5-39,5оС, 3-7 дней | Фебрильная, субфебрильная | |
| 6. Менингеальный синдром | Слабо выраженный или отсутствует | Слабо выраженный, диссоциированный; в 15-20% - отсутствует | Умеренно выраженный, диссоциированный | На второй неделе умеренно выраженный, затем - неуклонно нарастающий | |
| 7. Характер ликвора: - Прозрачность | Мутный зеленоватый | Прозрачный | Прозрачный | Прозрачный, ксантохром ный, при стоянии выпадает нежная пленка | |
| - Цитоз (. 109/л) | Нейтрофильный - 0,01-1,0 | Вначале смешанный,затем лимфоцитарный - 0.02-1,0 | Вначале смешанный, затем лимфоцитарный - 0,1-0,5, редко 2,0 и выше | Лимфоцитарный, смешанный - 0,2-0,7 | |
| - Белок (г/л) | 0,5-20,0 | 0,066 - 0,33 | 0,33-1,0 | 1,0 - 9,0 | |
| 8. Картина крови | Высокий лейкоцитоз ( 20.109-40.109), нейтрофилез, высокая СОЭ | Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренно-повышенная СОЭ | Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренно-повышенная СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, умеренно повышенная СОЭ | |
| 9. Ведущий клинический синдром | Интоксикационный, гидроцефальный | Гипертензионный | Гипертензионный | Интоксикационный | |
| 10. Симптомы поражения ЦНС | Судороги, страбизм, гемипарезы, гидроцефалия | Иногда преходящая анизорефлексия, легкое поражение черепных нервов | Иногда поражение лицевого и слухового нервов, атаксия, гиперкинезы | Со второй недели конвергирующий страбизм, судороги,параличи и парезы, сопор | |
| 11. Возможные соматические нарушения | Энтерит, энтероколит, сепсис | Герпетическая ангина, миалгия, экзантема, диарея | Паротит, панкреатит, орхит | Туберкулез внутренних органов, кожи, лимфатических узлов | |
| 12. Течение | Затяжное, волнообразное, санация ликвора на 20-60 сутки | Острое, санация ликвора на 7-14 сутки | Острое, санация ликвора на 15-21 сутки | Острое; при лечении - подострое, рецидивирующее |
Таблица 7
Дифференциальная диагностика менингококцемии с другими заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями
| Симптоматика | Менингококцемия | Грипп с геморрагическим синдромом | Корь | Краснуха |
| 1. Начало | Острое | Острое | Острое | Острое |
| 2. Температура | Высокая, 38-39оС | Высокая, 38-39оС | Умеренно высокая | Невысокая или отсутствует |
| 3. Интоксикация | Выраженная | Выраженная | Умеренная, в тяжелых случаях - выраженная | Мало выраженная |
| 4. Время появления сыпи | Через несколько часов после начала болезни, не одномоментно | На 2-3 день болезни | С 4-5 дня болезни, поэтапно | С 1-го дня болезни одномоментно |
| 5. Преимущественное расположение сыпи | Наружные поверхности бедер, голеней, низ живота,лицо | Шея, плечевой пояс | Вначале - лицо, шея; на следующий день - туловище, затем конечности | Больше на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах |
| 6. Характер сыпи | Типичная геморрагическая, звездчатая, не исчезающая при надавливании. Возможна розеолезная, папулезная. При сверх острых формах - типа “трупных пятен” | петехиальная | Пятнистая, пятнисто-папулезная, склонная к слиянию | розеолезная |
| 7. Прочие симптомы | Артриты, миокардит, при тяжелых формах - кровотечение из внутренних органов | Катар верхних дыхательных путей, ларингит | Катар дыхательных путей, конъюктивит, энантема на слизистой твердого неба, пятна Бельского-Филатова-Коплика | Увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов |
| 8. Картина крови | Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, при тяжелых формах - нарушение свертывающей системы | Лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения; СОЭ - нормальная или несколько повышенная | В фазе высыпания - лейкопения, эозинопения, тромбоцитопения | Лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки |
Таблица 7 (продолжение)
| Симптоматика | Скарлатина | Болезнь Верльгофа | Болезнь Шонлейн-Геноха |
| 1. Начало | Острое | Подострое или постепенное, часто - после ОРВИ | Подострое или Острое |
| 2. Температура | От субфебрильной до высокой | В большинстве случаев отсутствует | В большинстве случаев отсутствует |
| 3.Интоксикация | От легкой до выраженной | Не характерна | Не характерна |
| 4. Время появления сыпи | С 1-3 дня болезни, одномоментно | С 1-2 дня болезни | С 1-3 дня болезни |
| 5. Преимущественное расположение сыпи | По всему телу со сгущением в кожных складках | На передней поверхности туловища, сгибательных поверхностях конечностей | Симметрично на разгибательных поверхностях конечностей с концентрацией в области суставов |
| 6. Характер сыпи | Мелкоточечная на фоне гиперемированной кожи, редко петехиальная | Полиморфная геморрагическая - от мелких петехий до крупных экхимозов | Папулезная, эритематозная, уртикарная, меняющая окраску по типу “синяка” |
| 7. Прочие симптомы | Ангина, шейный лимфаденит, “скарлатинозное” лицо, “малиновый” язык | Внутримышечные гематомы, кишечное кровотечение, положительный симптом Румпель-Леде | Боль в животе, рвота, стул с кровью, примесь крови в моче, отеки суставов; часто - рецидивы |
| 8. Картина крови | Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, умеренно повышенная СОЭ | Тромбоцитопения,удлинение времени свертывания крови, нарушение ретракции сгустка | Изредка лейкоцитоз |