Лист динамического сестринского наблюдения.
| День наблюдения, дата | 05.05.16 | 06.05.16 | 10.05.16 | 11.05.16 |
| Режим | Свободный | Свободный | Свободный | Свободный |
| Диета | №15 | №15 | №15 | №15 |
| Сознание | Ясное | Ясное | Ясное | Ясное |
| Настроение | Эйфория, агрессия | Немного раздражительна | Слегка приподнятое | Удовлетво-рительное |
| Сон | Беспокойный | Нормальный | Нормальный | Нормальный |
| Аппетит | Снижен | В норме | В норме | В норме |
| Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | Соблюдается, Самостоятель- но | Соблюдается, Самостоятель- но | Соблюдается, Самостоятель- но | Соблюдается, Самостоятель- но |
| Жалобы | Путаница мыслей Рассеянность | Физическая активность | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Кожные покровы | В норме | В норме | В норме | В норме |
| ЧДД | 21 | 20 | 18 | 17 |
| Пульс | 88 уд. в мин. | 85 уд. в мин. | 76 уд. в мин. | 74 уд. в мин. |
| АД | 115/72 мм рт. ст. | 120/79 мм рт. ст. | 119/80 мм рт. ст. | 117/78 мм рт. ст. |
| Температура тела (утро, вечер) | 36,6 | 36,7 | 36,6 | 36,6 |
| 6Мочеиспускание | В норме | В норме | В норме | В норме |
| Стул | Оформлен | Оформлен | Оформлен | Оформлен |
| Осложнения на ЛП | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Приоритетная проблема | Агрессия | Раздражи-тельность | Отсутствует | Отсутствует |
| Оценка результата сестринской деятельности | Без изменений | Улучшение в состояние | Улучшение в состояние | Достигнута ремиссия |
Температурный лист.
№ карты 638 № палаты -
ФИО Пациент Х
| Дата | 21.04 | 22.04 | 25.04 | 26.04 | 27.04 | 28.04 | 29.04 | 04.05 | 05.05 | 06.05 | 10.05 | 11.05 | ||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||
| День прибывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т⁰ | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | ||||||||||||||
| Сут кол-во мочи | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | ||||||||||||||
| Стул | - | - | - | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||||||||||||
| Ванна | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом. | |||||
| Название лекарственного препарата | Фармаколо-гическая группа | Фармакологическое действие, показания | Побочные эффекты | Доза (разовая, суточная) | Способ применения, особенности введения |
| Ципралекс | Антидепресант | Ингибитор. Социальное тревожное расстройство; паническое расстройство; депрессивные эпизоды. | снижение аппетита, повышение аппетита, увеличение массы тела; бессонница, сонливость, головокружение. | 10 мг 1р/сут | Внутрь, утром, не разжевывая. |
| Фенозепам | транквилизатор | снотворное, седативное, противосудорожное и миорелаксант. расстройства сна; Профилактика состояний страха и эмоционального напряжения. | Сонливость, чувство усталости, головокружение,сухость во рту, изжога. | Средняя суточная доза 1.5 – 5мг Максимальная суточная доза - 10 мг. | Внутрь, за 30 минут до сна, не разжевывая. |
| Кетилепт | нейролептик | Антипсихотик. Лечение маниакальных эпизодов в структуре биполярного расстройства. | Сонливость, головокружение, сухость во рту, запор,увеличение массы тела. | Суточная доза 50 мг. | Внутрь, не зависимо от приёма пищи. |
| Карбамазепин | Противосудорожный препарат. | Антипсихотического и нормотимического средства. Профилактика обострений или снижение выраженности клинических проявлений | Головокружение, сонливость, чувство усталости, головная боль. | суточная доза 400-1600 мг | Внутрь, вне зависимости от приема пищи жидкости. |
Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациента Х с биполярным аффективным расстройством
Сестринские вмешательства по решению приоритетной проблемы пациента «Агрессивное поведение»
Сестринский процесс.
| Дата | Сестринский диагноз (по классификации) | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
| краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | |||
| 05.05.16 | Агрессивное поведение | Снижение агрессивного поведения в течение 3-х дней. | Агрессивное поведение будет отсутствовать на момент выписки. | Беседа с пациентом в доверительной обстановке о важности контроля своего поведения на на данный момент. Наблюдение и контроль за поведением больного. | По назначению врача прием нейролептиков: Кетилепт 25 мг по 1 таб./2 р. в день, внутрь. | Агрессивное поведение уменьшилось. |
| 06.05.16 | Агрессивное поведение | Снижение агрессивного поведения в течение 3-х дней. | Агрессивное поведение будет отсутствовать на момент выписки. | Беседа с пациентом в доверительной обстановке о важности контроля своего поведения на на данный момент. Наблюдение и контроль за поведением больного. | По назначению врача прием нейролептиков: Кетилепт 25 мг по 1 таб./2 р. в день, внутрь. | Агрессивное поведение отсутствует. |
Сестринские вмешательства по решению настоящей проблеме пациента «Бессонница»
Сестринский процесс.
| Дата | Сестринский диагноз (по классификации) | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
| краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | |||
| 21.04.16 | Бессонница | Бессонница пройдет в течение 3 дней | Бессонница исчезнет к моменту выписки | Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима. | По назначению врача приём транквилизатора: Фенозепам 2 мг 1таб./1 р. в день, внутрь, за 30 мин. до сна. | Бессонница не прошла . |
| 22.04.16 | Бессонница | Бессонница пройдет в течение 3 дней | Бессонница исчезнет к моменту выписки | Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима. | По назначению врача приём транквилизатора: Фенозепам 2 мг 1таб./1 р. в день, внутрь, за 30 мин. до сна. | Бессонница не прошла. |
| 25.04.16 | Бессонница | Бессонница пройдет в течение 3 дней | Бессонница исчезнет к моменту выписки | Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима. | По назначению врача приём транквилизатора: Фенозепам 2 мг 1таб./1 р. в день, внутрь, за 30 мин. до сна. | Бессонница не прошла |
| 04.05.16 | Бессонница | Бессонница пройдет в течение 3 дней | Бессонница исчезнет к моменту выписки | Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима. | По назначению врача приём транквилизатора: Фенозепам 2 мг 1таб./1 р. в день, внутрь, за 30 мин. до сна. | Бессонница прошла |
Сестринские вмешательства по решению настоящей проблеме пациента «Нарушение аппетита»
Сестринский процесс.
| Дата | Сестринский диагноз (по классификации) | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
| краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | |||
| 21.04.16 | Нарушение аппетита | Аппетит восстановится в течение 3 дней | Аппетит восстановится к моменту выписки | Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного. | -//- | Аппетит больного по- прежнему нарушен |
| 22.04.16 | Нарушение аппетита | Аппетит восстановится в течение 3 дней | Аппетит восстановится к моменту выписки | Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного. | -//- | Аппетит больного по- прежнему нарушен |
| 25.04.16 | Нарушение аппетита | Аппетит восстановится в течение 3 дней | Аппетит восстановится к моменту выписки | Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного. | -//- | Аппетит больного по- прежнему нарушен |
| 26.04.16 | Нарушение аппетита | Аппетит восстановится в течение 3 дней | Аппетит восстановится к моменту выписки | Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного. | -//- | Аппетит пациента постепенно приходит в норму |
| 27.04.16 | Нарушение аппетита | Аппетит восстановится в течение 3 дней | Аппетит восстановится к моменту выписки | Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного. | -//- | Аппетит пациента постепенно приходит в норму |
| 28.04.16 | Нарушение аппетита | Аппетит восстановится в течение 3 дней | Аппетит восстановится к моменту выписки | Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного. | -//- | Аппетит пациента постепенно приходит в норму |
| 05.05.16 | Нарушение аппетита | Аппетит восстановится в течение 3 дней | Аппетит восстановится к моменту выписки | Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного. | -//- | Аппетит пациента пришел в норму. |
Сестринские вмешательства по решению настоящей проблеме пациента «Запор»
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
| Дата | Проблема пациента | Цели | Планирование и сестринские вмешательства с мотивацией | Оценка результата сестринского вмешательства | ||
| краткосрочная | долгосрочная | независимые | зависимые | |||
| 21.04.16 | Запор | Отсутствие запора в течении 2х суток | Стул нормализуется к моменту выписки | Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима питания, диеты. Беседа о необходимости отказа от алкоголя; о соблюдение двигательной активности. Контроль за питанием больного. | По рекомендации врача прием слабительных препаратов: Лаксатин, Бисакодил. Консультация у гастроэнтеролога. | Стул пациента по-прежнему нарушен |
| 22.04.16 | Запор | Отсутствие запора в течении 2х суток | Стул нормализуется к моменту выписки | Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима питания, диеты. Беседа о необходимости отказа от алкоголя; о соблюдение двигательной активности. Контроль за питанием больного. | По рекомендации врача прием слабительных препаратов: Лаксатин, Бисакодил. Консультация у гастроэнтеролога. | Стул пациента по-прежнему нарушен |
| 25.04.16 | Запор | Отсутствие запора в течении 2х суток | Стул нормализуется к моменту выписки | Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима питания, диеты. Беседа о необходимости отказа от алкоголя; о соблюдение двигательной активности. Контроль за питанием больного. | По рекомендации врача прием слабительных препаратов: Лаксатин, Бисакодил. Консультация у гастроэнтеролога. | Стул пациента нормализован |
Сестринские вмешательства по решению потенциальной проблеме пациента «Риск суицида».
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
| Дата | Проблема пациента | Цели | Планирование и сестринские вмешательства с мотивацией | Оценка результата сестринского вмешательства | ||
| краткосрочная | долгосрочная | независимые | зависимые | |||
| 25.04.16 | Риск суицида | Риск суицида исключить в течение 3х дней | Риск суицида исключить к моменту выписки | Контроль за поведением пациента. Проверка личных вещей на предметы, которыми возможно нанести травмы. Обеспечение пациента индивидуальным заданием, отвлекающего характера (картина, стихи и т.п.) | По назначению врача антидепрессанты: ципралекс 10 мг по 1таб. 1р./в день, внутрь. | Риск суицида исключен в поставленные цели. |