Психологические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

(Шифр F1 по МКБ-10)

Шифр по МКБ-10	Характеристика расстройств
F10	Психические и поведенческие расстройства в резуль­тате употребления алкоголя
F11	Психические и поведенческие расстройства в резуль­тате употребления опиоидов
F12	Психические и поведенческие расстройства в резуль­тате употребления каннабиноидов
F13	Психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления седативных или снотворных средств
F14	Психические и поведенческие расстройства в резуль­тате употребления кокаина
F15	Психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления других стимуляторов, включая кофеин
F16	Психические и поведенческие расстройства в резуль­тате употребления галлюциногенов
F17	Психические и поведенческие расстройства в резуль­тате употребления табака
F18	Психические и поведенческие расстройства в резуль­тате употребления летучих растворителей
F19	Психические и поведенческие расстройства в резуль­тате употребления наркотиков и использования дру­гих психоактивных веществ

Для уточнения клинического состояния могут использоваться 4-й и 5-й знаки:

Flx.О Острая интоксикация

Flx.l Употребление с вредными последствиями

Flx.2 Синдром зависимости

Flx.3 Состояние отмены

Flx.4 Состояние отмены с делирием

Flx.5 Психотическое расстройство

Flx.6 Амнестический синдром

Flx.7 Резидуальное психотическое расстройство и психоти­ческое расстройство с поздним (отставленным) дебютом

Flx.8 Другие психические и поведенческие расстройства

Flx.9 Неуточненное психическое и поведенческое расстрой­ство.

Таким образом, диагноз наркоманииустанавливается на ос­новании клинических признаков заболевания — таких, как ре­гулярное (континуальное или циклическое) употребление нар­котического средства, патологическое влечение к нему, психи­ческая и физическая зависимость, изменение толерантности.

ЛЕЧЕНИЕ НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ

Медицинская помощь больным наркоманией и токсикома­нией осуществляется амбулаторными и стационарными под­разделениями наркологической службы.

Наркологическая служба — сеть специализированных уч­реждений, оказывающих лечебно-профилактическую, медико-социальную и медико-юридическую помощь больным алкого­лизмом, наркоманией и токсикоманией. Имеет стационар, по­лустационар и внебольничное отделение.

Основным учреждением — центром службы — является нар­кологический диспансер, который осуществляет:

• выявление и учет больных алкоголизмом и наркоманией, а также лиц, злоупотребляющих лекарственными и другими ве­ществами

• лечебно-диагностическую, консультативную и психопро­филактическую помощь больным наркологического профиля, амбулаторно и в условиях стационара

• динамическое диспансерное наблюдение учетного контин­гента

• изучение заболеваемости наркологическими заболевания­ми среди населения

учет больных по утвержденным формам документации

• анализ эффективности оказываемой профилактической и лечебной помощи

• консультативную и организационно-методическую помощь лечебно-профилактическим учреждениям города и республи­ки, наркокабинетам ЦРБ

• организацию и проведение мероприятий по специализа­ции и повышению квалификации врачей и среднего медицин­ского персонала

• консультативную помощь соматическим больницам и по­ликлиникам

• участие в профилактических мероприятиях, совместно с другими министерствами и ведомствами

• составление ежегодных обзоров состояния заболеваемо­сти и планов лечебно-профилактических мероприятий

Для осуществления возложенных задач наркологический диспансер имеет следующие подразделения:

• участковые наркологические кабинеты, в том числе под­ростковый и кабинет профилактики наркомании

• наркологические стационары для плановой и экстренной помощи с приемным покоем

• специализированные кабинеты: невропатолога, физиоте­рапевтический, немедикаментозных методов лечения

• организационно-методический консультативный отдел, в функции которого входит:

а) анализ информации о деятельности учеждения, нарколо­гической службы; анализ эффективности лечебно-профилакти­ческих мероприятий

б) разработка планов и предложений по улучшению нарко­логической помощи

в) составление годовых статистических отчетов

г) организация мероприятий по повышению квалификации

Наркологические диспансеры (или наркологические боль­ницы, имеющие диспансерные отделения и выполняющие функ­ции республиканских, краевых, областных наркологических

диспансеров) являются основными звеньями наркологической помощи населению.

Работа амбулаторной наркологической службы во всех звеньях строится по участковому принципу, поэтому штатны­ми нормативами предусмотрена основная должность — участ­кового врача психиатра-нарколога.

Участковый психиатр-нарколог является организатором наркологической помощи на обслуживаемом им участке (рай­оне). Его основные обязанности — активное выявление и взя­тие на диспансерный учет больных, организация их активного амбулаторного и поддерживающего (противорецидивного) лечения, направление на стационарное лечение, наблюде­ние за закончившими лечение; ведение документации, снятие с диспансерного и профилактического учета. Кроме чисто ле­чебной работы, у участкового врача психиатра-нарколога широкий круг обязанностей по организационно-профилакти­ческой работе.

Основным учреждением, обеспечивающим полноценную нар­кологическую помощь сельскому населению, является нарко­логический кабинет при Центральной районной больнице. Одна должность участкового врача психиатра-нарколога устанавли­вается на каждый сельский район независимо от того, достаточ­но ли для этого число выявленных наркологических больных.

Наблюдаемые больные делятся по группам учета:

Первая группа учета (первый год динамического наблюде­ния; лечения) — лица, впервые обратившиеся за медицинской помощью и признанные страдающими алкоголизмом, нарко­маниями и токсикоманиями, а также больные, перенесшие ал­когольные или наркоманические психозы. В первую группу уче­та переводятся больные алколизмом, наркоманиями и токси­команиями, выписанные из стационара, а также больные, у ко­торых рецидив заболевания наступил на втором году учета.

Вторая группа учета (второй год) — больные алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, находящиеся на втором году (13-24 месяца) активного учета и лечения. В эту группу перево­дятся также больные, у которых рецидив заболевания насту­пил на третьем году диспансерного учета.

Третья группа учета (третий год) — больные алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, находящиеся на третьем году (25-36 месяцев) активного учета и лечения. В эту группу пере­водятся больные, у которых рецидив заболевания наступил на четвертом году диспансерного учета.

Четвертая группа учета (четвертый год) — больные алкого­лизмом, наркоманиями и токсикоманиями, находящиеся на чет­вертом году (37-48 месяцев) учета и поддерживающего проти-ворецидивного лечения. В эту группу переводятся больные, у ко­торых рецидив заболевания наступил на пятом году диспан­серного учета.

Пятая группа учета (пятый год) — больные алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, находящиеся на пятом году (49-60 месяцев) учета и поддерживающего противорецидив-ного лечения.

Кроме основного контингента наркологических больных, на профилактическом диспансерном наблюдении и по показани­ям на соответствующем противоалкогольном лечении должны находиться лица с бытовым алкоголизмом и лица, у которых были зарегистрированы отдельные случаи немедицинского приме­нения наркотических и других средств, вызывающих болезнен­ное пристрастие. Профилактическое наблюдение и лечение этих групп осуществляется не более одного года. В течение этого пе­риода в обязательном порядке должен быть решен вопрос о це­лесообразности взятия этих лиц на диспансерное наблюдение.

Таким образом, в основе специализированной помощи ле­жит принцип наиболее раннего и полного выявления и лечения больных, индивидуализированный подход с учетом особенно­стей личности больного и течения его заболевания; соблюде­ние преемственности стационарного и амбулаторного лечения, его этапности в зависимости от состояния больного; единство медикаментозного, психотерапевтического и восстановитель­ного лечения.

В составе наркологического диспансера есть штатный пси­хиатр-нарколог, оказывающий помощь детям и подросткам, зло­употребляющим алкоголем, наркотическими и токсическими веществами.

Подростки состоят на диспансерном и профилактическом учете до 18 лет, а затем их переводят под наблюдение к вра­чам-наркологам, обслуживающим взрослое население. Основ­ная задача подросткового наркологического кабинета — про­филактическая работа в школах, средних специальных учеб­ных заведениях и ПТУ.

Подростковый врач-нарколог работает в тесном контакте с инспекцией по делам несовершеннолетних и соответствую­щими комиссиями, родителями подростков, наблюдающихся в кабинете, педагогами школ. Данный специалист имеет под­готовку не только по наркологии, но и по детской и подростко­вой психиатрии. В штате подросткового кабинета есть психо­лог, который помимо специального психологического обсле­дования подростков для уточнения диагноза проводит психо-коррекционную работу с детьми и подростками.

Госпитализируют пациентов в специализированные отделе­ния. Стационарному лечению подлежат все первично выявлен­ные больные наркоманией и токсикоманией, а также больные, повторно начинающие лечение от наркомании. Госпитализа­ция обеспечивает изоляцию больных и исключает получение наркотических веществ. Этапы терапии:

• предварительный этап (проводится в стационаре) — дезинтоксикационная, общеукрепляющая, стимулирующая терапия в сочетании с прекращением приема наркотического вещества основное активное антинаркотическое лечение

• поддерживающая терапия (проводится амбулаторно, обя­зательно включает психотерапию)

Таким образом, существует многоступенчатая наркологи­ческая служба — республиканский (краевой, областной нарко­логический диспансер — межрайонный (городской) нарколо­гический диспансер — районный (участковый) наркологиче­ский кабинет (или наркологическое отделение) при общемеди­цинском лечебном учреждении.

Амбулаторная наркологическая помощь является основным видом помощи, она включает первичную и вторичную профилак­тику алкоголизма, нарко- и токсикомании. При своевременном выявлении и привлечении к терапии больных, полноценном купировании абстинентных явлений, запойных состояний в амбулаторных условиях, широком использовании психоте­рапии, симптоматических средств и активных методов лече­ния в сочетании с социальными и реабилитационными меро­приятиями не менее 70% состоящих на учете больных могут успешно лечиться амбулаторно и не нуждаются в госпитали­зации (Г. Энтин, 1990).

Лечение наркомании— это один из сложнейших разделов врачебной практики. Чаще всего наркоманы крайне неохотно соглашаются на лечение, и возможности продуктивного сотруд­ничества весьма затруднены. Причем важно учитывать те мо­тивы, по которым человек решил отказаться от наркотиков. Именно мотивация во многом определяет успех или неуспех наших терапевтических мероприятий. Когда наркоман почув­ствует, что ему требуется поддержка и помощь врача, это пер­вый серьезный шаг на пути к выздоровлению. Если же он об­ращается к врачу под влиянием обстоятельств, по принужде­нию, то перспективы лечения весьма проблематичны. Следует отметить, что в начальной стадии заболевания у больных край­не редко появляются серьезные мотивы по преодолению сво­его болезненного состояния. Чаще всего больные приходят к врачу тогда, когда у них уже есть серьезные проблемы, связан­ные с наркотиками: пошатнулось физическое здоровье, скла­дывается серьезная психологическая зависимость, т.е. в тот период, когда человек практически уже не может существо­вать без наркотиков — зависимость уже сформировалась, от­каз от наркотических средств сопровождается тяжелейшими явлениями абстиненции. Наркоманы называют это состояние «ломкой». Вот тут наркоман впервые пугается, он видит, что его здоровье существенным образом нарушено, что наркотики вызывают угрозу его жизни. Большинство наркоманов прохо­дит через попытки самолечения — привыкнув эксперименти­ровать с препаратами, они начинают экспериментировать и с попытками отказаться от наркотиков. Они пытаются умень­шить свою дозу или заменить один наркотик на другой, на психоактивное вещество. Пытаются вводить в вену просто воду или другие жидкости. Принимают самые различные меры для того, чтобы попытаться получить облегчение в период абсти­ненции (вкалывают иглу в вену, прибегают к особым методам тренировки, физическим упражнениям). Как правило, подоб­ные попытки безуспешны. И нередко после этого пациент даже увеличивает дозу принимаемого препарата, которая порой мо­жет оказаться смертельной.

Врач, начинающий лечение больного, страдающего нарко­манией, должен отдавать себе отчет в том, что это путь слож­ный, длительный. Он должен обладать достаточным терпени­ем, чтобы вместе со своим пациентом переживать и взлеты, и падения, не раздражаться и не впадать в отчаяние от этих не­удач, от недоверия пациента, его неискренности.

Больной часто имеет амбивалентную установку: с одной сто­роны, он хочет лечиться, с другой — очень часто сомневается в искренности намерений врача, и только тогда, когда уста­новлен необходимый психотерапевтический контакт, может быть начато лечение. Н. Н. Иванец (2000), касаясь основных принципов лечения наркологических заболеваний, включает следующие моменты: добровольность, максимальная индиви­дуализация, комплексность и отказ от употребления наркоти­ков. Особенность современного подхода к терапии наркома­нии заключается в том, что в лечебной практике учитываются не только социально-психологические моменты, но и самым серьезным образом обращается внимание на то, что зависи­мость от психоактивных веществ является в значительной сте­пени биологически обусловленной.

Одним из важнейших моментов является добровольное со­гласие пациента на лечение. Только тогда возможно сотрудни­чество, и часто от врача зависит, насколько серьезным будет намерение пациента пройти курс лечения, поскольку сами па­циенты, как мы уже говорили, имеют амбивалентную установ­ку. Уже на этом этапе врач должен определить, где будет ле­читься пациент: амбулаторно, в стационаре или в дневном ста­ционаре. При выборе места лечения необходимо учитывать ди­намику заболевания, степень прогредиентности, особенности личности пациента и его социальное окружение. Только с уче­том этих факторов может быть осуществлен личностный под­ход к пациенту и выработана индивидуальная терапевтиче­ская программа.

Статистика свидетельствует: амбулаторное отнятие закан­чивает менее 20% начавших лечиться, в больнице — 80%, но через 6 месяцев только треть из этих пациентов продолжает воздерживаться от употребления наркотиков. Очень важно отметить, что сама попытка бросить наркотик — вещь очень полезная и пациенты, даже неоднократно пытающиеся отка­заться от наркотиков, раз от раза возвращаются все в лучшем состоянии.

Когда мы говорим об индивидуализации лечения, надо при­знать, что тоталитарный подход к лечению наркомании не го­дится. Нет единой наркомании и нет единой модели отноше­ния к наркотикам. Она может быть следствием психического страдания или средством против него, симптомом нарушения социальных связей или следствием совершенно случайной встречи с наркотическим веществом. Бывает трудно опреде­лить, является ли психическое расстройство причиной упо­требления наркотиков или его следствием.

Важным принципом терапии наркомании является комплекс­ность подхода. Для одних ведущими могут оказаться психоте­рапевтические методы, для других — социальные, для треть­их— медикаментозные. Большинство авторов сходится на том, что лечение должно осуществляться в условиях закрытого уч­реждения и при полном отказе от употребления наркотика. Ле­чебный процесс делится на четыре больших этапа: первый — дез интоксикационная терапия и купирование абстиненции с нор­мализацией соматоневрологических нарушений и коррекцией психопатоподобных расстройств; второй — восстановление на­рушений обмена, ликвидация поведенческих расстройств и нор­мализация психического состояния; третий этап заключается в выявлении основного синдромо-комплекса психической за­висимости и назначении целенаправленного лечения; на чет­вертом этапе особое внимание уделяется обстоятельствам, спо­собствующим рецидивам и обострениям заболевания.

Существуют различные подходы к методам отнятия нарко­тических веществ — литический (постепенный) и критическое одномоментное отнятие наркотика. В России чаще всего ис­пользуется второй вариант — критическое отнятие наркотика, исключая барбитураты. Широкое распространение в мире по­лучило использование заместительной терапии с помощью метадона либо левоальфа-ацетилметадона — ЛААМ. Терапия метадоном в нашей стране не применяется. За рубежом мета-дон применяют при купировании опийного абстинентного син­дрома и при противорецедивном лечении в качестве средства заместительной терапии. Употребляется метадон перорально и оказывает действие в течение 24-х часов, в отличие от герои­на, который действует 6 часов. Следует отметить, что метадон также используется как средство амбулаторной поддерживаю­щей терапии опийной наркомании. Помимо метадона и ЛААМ, используют клонидин, бупренорфин. В России эти препараты, за исключением клонидина, не используются. Клонидин (клофелин, гемитон, катапрессан) применяется для подавления соматовегетативных расстройств, нередко в комбинации с аналь­гетиками, снотворными, анксиолитиками, аналептиками, тиапридом, благотворно влияющими на психопатологические рас­стройства при абстиненции.

Клинические испытания верапамила и нифедипина показа­ли, что эти препараты эффективны у больных опийной нарко­манией для терапии острого абстинентного синдрома (верапа-мил в этих случаях по эффективности и безопасности значи­тельно превосходит клофелин). При наличии тяжело протекаю­щего абстинентного синдрома у больных с большим стажем употребления наркотиков в высоких дозах, резистентных к ле­чению, выраженной патологии печени (токсический гепатит), не позволяющей назначить им медикаментозную терапию в пол­ном объеме, используются методы экстракорпорального кро­вообращения (в частности, плазмаферез). Плазмаферез удаля­ет токсины и иммунные комплексы, оказывает общее неспеци­фическое стимулирующее действие на обмен веществ, иммун­ный статус, микроциркуляцию и метаболизм кислорода в тка­нях, что обеспечивает повышение чувствительности больного к проводимой фармакотерапии и соответственно к сокраще­нию длительности и интенсивности острых состояний, умень­шению риска возникновения осложнений.

В последние годы получил распространение метод быстро­гокупирования опийного абстинентного синдрома путем про­ведения многочасового наркоза, во время которого вводятся по определенной схеме антагонисты опиоидов — налоксон или налтрексон. Метод получивший название ультрабыстрой опиоидной детоксикации, используется для лечения больных с ди­агнозом зависимости от опиатов и применяется, в основном, при значительной длительности приема наркотиков в больших суточных дозах. Механизм купирования абстинентного синдро­ма в данной методике основан на конкурентном антагонизме, т.е. на вытеснении героина или других опиатов из опиоидных рецепторов ЦНС. По мнению авторов, использующих данный метод, его отличие от других способов лечения состоит в том, что купирование абстинентного синдрома достигается значи­тельно быстрее. Кроме того, пик развития абстинентного син­дрома приходится на период быстрой детоксикации, когда па­циент находится под наркозом и не ощущает симптомов аб­стиненции. Глубокое торможение ЦНС облегчает купирование абстинентного синдрома. Надежность детоксикации обуслов­лена применением больших доз антагонистов опиоидных ре­цепторов, что позволяет вытеснить героин во время проведе­ния самой процедуры. Применение налтрексона препятствует обратному связыванию героина с опиоидными рецепторами, обеспечивая их длительную блокаду, и вследствие этого прием опиатов не вызывает эйфории. Безопасность процедуры обу­словлена ее проведением под эндотрахеальным наркозом и при­менением вспомогательных медикаментозных средств, направ­ленных на ограничение и устранение симптомов абстиненции (Бутров А. В, Гофман А. Г, Цимбалов С. Г., 2000).

Для дезинтоксикации и купирования проявлений абстинен­ции используются дезинтоксикационная терапия с помощью препаратов, которые применяются в таких случаях — это витамины, особенно группы В: Bi 6 % в/м до 10 мл в сутки, 5 % аскорбиновая кислота от 5 до 10 мл на 40% р-ре глюкозы внутривенно, витамин Be 1-2 мл 5%, витамин РР 1-2 мл 1%. Как правило, в комплекс дезинтоксикационной терапии вклю­чаются и ноотропные препараты: ноотропил в/м или в/в 3-4 г в сутки. Используется глюкоза 40% 20 мл, дробные дозы инсу­лина, форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ. В ка­честве дезинтоксикационного средства используется реопо-лиглюкин в/в капельно 400-1000 мл, гемодез 300-500 мл в/в, р-р хлорида натрия доЗООО мл в сутки в/в.

Рекомендуют комплекс дезинтоксикационной терапии, ко­торый включает в себя ежедневное внутривенное введение 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция с 10 мл 40% глюкозы, в/в введение 10 мл 30% раствора тиосульфата натрия вместе с 10 мл 40 % глюкозы, в/м введение сульфата магния 25% 5-10 мл, унитиол 5% 5-10 мл в/м.

Для купирования болевых ощущений назначают кетарол до 5 дней в комбинации с N-холинолитиками (пентамин). При наличии суставных болей используют реопирин, ибупрофен, теплые ванны, массаж.

При отмене наркотических веществ, как уже говорилось вы­ше, в большинстве случаев развивается абстинентный синдром, который проявляется головными болями, нарушениями сна, сердцебиением, раздражительностью, снижением аппетита, апа­тией, тревогой. В этих случаях используются бромиды, вале­риана, пустырник, бензодиазепины, аминазин, тизерцин. При наличии аффективных поведенческих нарушений — снижение настроения, раздражительность, беспокойство, тревожность, вспыльчивость — назначается аминазин 2,5 % 1-3 мл в/м или в/в, 2,5% раствор тизерцина 2-4 мл, димедрол 1 % 2 мл, тиорида-зин (сонапакс), хлорпротиксен, перициазин (неулептил) 30-40 мг в сутки, алимемазин (терален). При наличии депрессивных расстройств используются антидепрессанты (амитриптилин, азафен, флувоксамин). При наличии астенических расстройств, когда преобладает слабость, вялость, назначается элеутеро­кокк, китайский лимонник. Для смягчения вегетативных рас­стройств тофизопам (грандаксин) 50-300 мг в сутки. Как сред­ство специфической патогенетической фармакотерапии, поми­мо клофелина, используется нейропептид — холицистокинин, который нормализует нейрохимические процессы в мозге, свой­ственные абстинентному синдрому. Холицистокинин (панкреозимин) значительно снижает выраженность и сокращает дли­тельность абстинентного синдрома, хорошо купирует болевой синдром, вегетативные нарушения, соматические расстрой­ства. Аналогично действует такус. Эти препараты назначают в развернутых стадиях опийного абстинентного синдрома -его вводят в/в медленно, длительность лечения 4 суток. Высо­кой эффективностью при купировании абстинентного синдро­ма обладает препарат тиаприд (тиапридал), который оказыва­ет седативный, противосудорожный, антипсихотический и аналь-гетический эффект. Вводят препарат в дозе 200 мг в/в 3-4 раза в сутки первые 2 дня, последующие 2 дня — в той же дозе, только в/м, а затем в течение следующего дня доза снижается до 100 мг. Этот препарат устраняет астению, раздражитель­ность, тревогу, улучшает сон, уменьшает болевые ощущения. По мнению А. Г. Врублевского (2000), целесообразно сочетать клофелин и тиаприд в одной терапевтической программе, по­скольку клофелин обладает выраженным воздействием на адренэргическую систему и оказывает положительный эффект при купировании соматовегетативной симптоматики, а тиаприд положительно влияет на дофаминэргическую систему, следо­вательно, на нарушения психопатологического характера, и об­ладает выраженным анальгетическим эффектом.

Сочетание этих лекарственных средств направлено на ос­новные системы нейромедиации, которые участвуют в форми­ровании клиники абстиненции. Для купирования опийного аб­стинентного синдрома используется также клометиазол (геминеврин), который улучшает сон, снимает тревогу, уменьшает проявления поведенческих нарушений. Разовая доза составля­ет 600-900 мг, суточная — от 1800 до 3900 мг (разделяют на 3-4 приема). Длительность приема препарата 3-6 дней. Указыва­ется на целесообразность применения геминеврина у больных опийной наркоманией, осложненной приемом барбитуратов или других седативных средств. Для купирования опийного абстинентного синдрома также используются препараты, не­посредственно влияющие на опиоидные системы — агонисты, антагонисты опиатов и препараты со смешанным действием. К этим препаратам относят бупренорфин (норфин), обладающий способностью купировать проявления острой интоксикации за счет своего частичного антагонистического действия, а ост­рые проявления абстиненции — благодаря частичному агонистическому эффекту. Препарат вводится в/м при появлении пер­вых признаков опийной абстиненции. Средняя разовая доза — 0,3 мг, суточная — 0,9 мг. Длительность лечения до 5 суток. Из антагонистов-опиатов используется налоксон гидрохлорид, он ускоряет высвобождение метаболитов опия из рецепторов, что сокращает сроки купирования абстинентного синдрома до 5-6 дней. У больных, злоупотребляющих эфедроном и «пер-витином», достаточно эффективно используется препарат бро-мокриптин (парлодел). Он активно влияет на обмен дофамина и норадреналина в ЦНС. Бромокриптин используется для ку­пирования признаков синдрома отмены в первые дни развития абстинентного синдрома, в суточной дозе 2,5-3,75 мг. При зло­употреблении психостимуляторами применяется антидепрес­сант с преимущественно серотонинэргическим компонентом действия — флувоксамин. Он хорошо купирует аффективную симптоматику.

При развитии абстинентного синдрома у больных, употреб­ляющих барбитураты, рекомендуется постепенное снижение дозы этих препаратов, чтобы исключить возможность появле­ния у пациентов судорожных припадков в структуре абстинент­ного синдрома. Заместительная терапия проводится с помо­щью фенобарбитала. Доза фенобарбитала зависит от дозы бар­битуратов, которые употребляет пациент.

В тех случаях, когда наркомания формируется при употреб­лении наркотиков кустарного приготовления, путем химической обработки наркотического сырья, как правило, отмечаются вы­раженные психопатологические расстройства, которые прояв­ляются в выраженных аффективных нарушениях, расстройствах поведения и изменениях личности. Авторы (А.Г. Врублевский, 2000) отмечают, что усиление депрессивной симптоматики, осо­бенно с выраженной дисфорической окраской и психопатоподобными расстройствами поведения, всегда свидетельствует об актуализации патологического влечения к наркотику и тре­бует проведения активных терапевтических мероприятий. В структуре синдрома патологического влечения, как правило, заметное место занимают аффективные (главным образом де­прессивные) расстройства, поэтому в комплексном лечении опийной и эфедроновой наркомании широко используются пси­хотропные препараты. Учитывая структуру аффективных рас­стройств при опийной наркомании, предпочтение отдается пре­паратам, обладающим, наряду с тимолептическим, и седативным действием. Успешно использовались амитриптилин (трип-тизол), анафронил (кломипрамин), петилил (дезимипрамин), пиразидол (пирлиндол).

В тех случаях, когда депрессия при наркотической абсти­ненции сопровождается дисфорическим расстройствами, тре­вожными нарушениями, двигательным беспокойством, антиде­прессанты комбинируют с мягкими нейролептиками либо тран­квилизаторами из группы бензодиазепинов.

Используется тиоридазин (миллирил, сонапакс) в дозе 75-100 мг, терален 15-20 мг, галоперидол (суточная доза от 4,5 до 15 мг), весьма успешно применяется эглонил (сульпирид) в дозе 300-600 мг, который оказывает и антидепрессивное и анксиолитическое действие. Для снятия вегетативных наруше­ний используется препарат грандаксин (тофизопам), обладаю­щий вегетотропным действием, в дозах 150-200 мг в сутки. Весь­ма успешно для коррекции дисфорических расстройств исполь­зование карбамазепина (финлепсина). И финлепсин, и эглонил используются также как средства, подавляющие патологиче­ское влечение к наркотикам. В последние годы с целью под­держания состояния ремиссии при наркотической зависимости в комплексном лечении опийной наркомании используется пре­парат налтрексон гидрохлорид (антаксон). Лечение этим пре­паратом начинается не ранее чем через 7-10 дней после по­следнего приема наркотиков и проводится, как правило, под врачебным наблюдением, в сочетании с активными психоте­рапевтическими мероприятиями (поведенческая психотерапия). Налтрексон — прямой антагонист опиатов. Это синтетический препарат, который блокирует фармакологический эффект введенных опиатов посредством конкурентного связывания опиатных рецепторов. Он помогает пациентам поддерживать со­стояние, свободное от наркотиков после дезинтоксикации. Ми­нимальный курс лечения составляет 6 месяцев. Лечение реко­мендуется начать с приема 25 мг налтрексона и затем держать пациента под наблюдением в течение часа. При отсутствии абстинентного синдрома пациенту можно дать оставшуюся часть суточной дозы. Используются следующие гибкие схемы лечения: 50 мг налтрексона первые 5 дней недели и 100 мг в суб­боту, либо 100 мг налтрексона назначают каждые два дня, либо 100 мг налтрексона назначают в понедельник, 100 мг — в сре­ду и 150 мг — в пятницу. Налтрексон является одним их основ­ных средств поддерживающей терапии. Его отличает пролон­гированное действие, высокая эффективность при пероральном приеме и наличие антагонистического эффекта к опиатам. Фармакологический механизм действия налтрексона заключа­ется в полной блокаде опийных рецепторов, в результате чего опиаты, поступающие извне, не могут связываться с рецепто­рами и не вызывают эффектов, свойственных опийной инток­сикации. Как правило, лечение налтрексоном начинается в ста­ционаре после купирования абстинентного синдрома и восста­новления соматических и психических нарушений, примерно за неделю до выписки, а затем это лечение продолжается ам-булаторно. Длительность курса лечения до 180 дней и более. Длительность психофармакологического лечения больных нар­команией определяется состоянием больных и служит предпо­сылкой для проведения психотерапевтических и реабилитаци­онных мероприятий. Важно отметить, что в комплексном лече­нии зависимости от психоактивных веществ хорошо себя заре­комендовали ноотропы: пирацетам (ноотропил) в дозе 2-2,4 г в сутки, энцефабол 200-300 мг, гаммалон (аминалон) 1,5-3 г, пикамилон 0,02-0,15 г, препараты лития и финлепсин. Последние препараты оказывают купирующее влияние на влечение к нар­котикам, и в процессе их длительного применения они играют роль профилактического средства, учитывая фазный характер появления влечения к наркотическим веществам. Особенно в тех случаях, когда это влечение проявляется в виде аффективных или психопатоподобных нарушений. Ноотропы эффективны при наличии астеноневротической симптоматики. Как уже от­мечалось, в комплексной терапии наркоманической зависимо­сти и, в частности, в процессе противорецидивного лечения достаточно широко используются психотропные средства (ней­ролептики и антидепрессанты), которые назначаются в зави­симости от конкретных проявлений предрецидивных состояний. Так, при психопатоподобных расстройствах (раздражитель­ность, вспыльчивость, эмоциональная неустойчивость) исполь­зуется неулептил в дозе 10-20 мг в сутки, терален 15-75 мг, сонапакс 100-200 мг. Если использование малых нейролепти­ческих препаратов оказывается недостаточно эффективным, то могут быть назначены более сильные средства — пипотиазин, пипортил, галоперидол. При амбулаторном лечении ис­пользуются пролонгированные формы препаратов: фторфеназина деканоат, модитен-депо 25 мг, пипортил L₄ 25 мг, галопе­ридол деканоат 50 мг. В случаях развития депрессивных рас­стройств, раздражительности, нарушениях сна назначаются четырехциклические антидепрессанты: мапротилин (лудиомил) 100-150 мг в сутки, миансерин (леривон) 30-60 мг в сутки. Терапию нейролептиками и антидепрессантами проводят в со­четании с ноотропными препаратами: пантогам, пиридитол, ноотропил, аминалон.

В случае присутствия в структуре зависимости от ПАВ та­ких симптомов, как тревога, страх, беспокойство, назначают­ся транквилизаторы из группы бензодиазепинов: лоразепам, феназепам, оксазепам, диазепам, альпрозолам. При наличии выраженных расстройств сна добавляются транквилизаторы в вечернее время суток: феназепам, нитразепам (радедорм), флу-нитразепам (рогипнол), реладорм (циклобарбитал и диазепам).

В тех случаях, когда мы имеем дело с зависимостью от пре­паратов с седативным действием, назначаются нейролептиче­ские средства с выраженным гипнотическим эффектом: лепонекс (азалептин) в дозе 12,5 мг на ночь, тизерцин 5-10 мг на ночь.

Рассуждая о методах терапии больных с зависимостью от пси­хоактивных веществ, мы неоднократно говорили и подчерки­вали, что лечение этой группы пациентов без систематического применения психотерапевтических методов невозможно. Ис­пользуются суггестия, гипнотерапия, эмоционально-стрессовая психотерапия. Из современных методов суггестивной терапии популярностью пользуется предложенный М. Эриксоном ме­тод введения в транс с помощью терапевтических метафор и специальных приемов, обеспечивающих «присоединение тера­певта к больному и обратную связь». На этих же принципах основана методика нейролингвистического программирования (НЛП). Основная задача этого вида лечения — обеспечение доступа пациента к своим скрытым ресурсам, попытка извлечь их из подсознания, довести до уровня сознания и научить ими пользоваться. Эти методические приемы позволяют человеку посредством слова программировать себя и затем изменять эти программы. В практике российских наркологов большое рас­пространение получил метод, предложенный А. Р. Довженко, так называемая «методика кодирования» в больших группах больных, основанная на традиционных методах суггестивной терапии, в сочетании с косвенным внушением. При длитель­ной терапии зависимости от психоактивных веществ, в сочета­нии с поддерживающей терапией, в частности налтрексоном, используется поведенческая терапия. Широко применяются разные варианты социально психологического тренинга: ког­нитивная психотерапия, психоанализ, психосинтез, позитивная психотерапия. Различные виды групповой психотерапии: груп­пы тренинга, встреч, гештальт-терапия, психодрама, поведен­ческая психотерапия, трансакционный анализ.

В последние годы достаточно широко в наркологической практике используется термин созависимостъ. Лица, страдаю­щие зависимостью от психоактивных веществ, живут не в изо­ляции. Они живут либо в родительской, либо в своей собствен­ной семье и зависимостью от психоактивных веществ неизбеж­но нарушают внутрисемейные взаимоотношения. И вот эти про­блемы, осложнения, которые возникают в подобных семьях,