Глава 1 . наркомания и токсикомания

Основы наркологии

Учебное пособие

Петрозаводск «Карелия» 2002

Федеральная целевая программа «Культура России» (подпрограмма «Поддержка полиграфии и книгоиздания России»)

Авторы выражают искреннюю признательность и глубокую благодарность

• Генеральному Консульству США в Санкт-Петербурге

• Генеральному Консульству Финляндии в Санкт-Петербурге

за финансовую поддержку в издании этого учебного пособия

Рецензенты:

Шевченко А. И. — доктор мед. наук, профессор ПетрГУ Матвеева Г. А. — зам. главного врача Республиканского наркологического диспансера МЗ РК

М.М.Буркин, 2002. © С.В.Горанская, 2002.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ............................................................................................................... 4

Глава 1 . Наркомания и токсикомания

Из истории наркотиков ............................................... 6

О некоторых терминах ................................................ 8

Классификация наркотиков ......................................... 9

Общая характеристика наркоманий ................................ 9

Причины употребления наркотиков ........................... 12

Развитие наркомании.................................................... 16

Клинические проявления наркоманий .......................... 17

Морфинизм и опийные наркомании ................... 17

Гашишемания ...................................................... 19

Стимуляторы ....................................................... 21

Кокаиномания ...................................................... 23

Злоупотребление лекарствами ................................... 24

Злоупотребление препаратами бытовой химии......... 29

Поражение внутренних органов и систем .................. 31

Экспертиза опьянения и диагноз ................................ 33

Лечение наркомании и токсикомании ........................ 35

Сленг наркоманов и токсикоманов ............................. 44

Контрольные вопросы для студентов ........................ 47

Рекомендуемая литература ......................................... 48

Глава 2. Пьянство и алкоголи

Причины алкоголизма ................................................. 53

Как протекает алкоголизм .......................................... 55

Алкоголь и здоровье ................................................... 57

Алкогольные психозы ................................................. 62

Алкогольный делирий ................................................. 65

Галлюцинозы ............................................................... 66

Бредовые психозы........................................................ 67

Алкогольные энцефалопатии .......................................... 68

Лечение алкоголизма .................................................. 71

Психотерапия .............................................................. 73

Алкогольный сленг....................................................... 76

Контрольные вопросы для студентов ........................ 77

Рекомендуемая литература.......................................... 77

Глава 3. Табакокурение

Из истории табакокурения .......................................... 79

Состав табачного дыма................................................ 82

Способы употребления табака.................................... 84

Почему подростки курят............................................. 86

Курение и здоровье...................................................... 89

Пассивное курение ...................................................... 93

Клиника табачной зависимости .................................. 96

Лечение табачной зависимости .................................. 98

Контрольные вопросы для студентов ........................ 102

Рекомендуемая литература ........................................ 103

ВВЕДЕНИЕ

Последнее десятилетие характеризуется заметным ухудшением нарко­логической ситуации в стране: растет уровень заболеваемости и болезнен­ности населения, как в отношении распространения алкоголизма, так и в от­ношении наркотиков. В настоящее время под диспансерным наблюдением в нар­кологических учреждениях находится около 3 млн больных. Отмечается тен­денция к изменению соотношения между алкоголизмом и наркоманией в сто­рону увеличения последней. К сожалению, следует отметить, что в тече­ние многих лет данная проблема замалчивалась и это привело, в частно­сти, к тому, что не только население, но и те, кто по долгу службы долж­ны быть достаточно ориентированы в вопросах наркологии (врачи, учите­ля, социальные работники, психологи и т.д.), не столь осведомлены в пробле­ме, уровень их профессиональной подготовки оказался явно недостаточным, учитывая масштаб и сложность ситуации. Страна включилась в сферу ин­тересов международного наркобизнеса, возрос контрабандный ввоз нарко­тиков, территория России активно используется для транзита наркотиков из стран Азии в Европу. Если в распространении алкоголизма наметилась некоторая стабилизация, то число выявленных наркоманов и токсикоманов неуклонно растет.

Особое беспокойство вызывает тот факт, что наиболее бурный рост потребления психоактивных веществ наблюдается в молодежной среде и среди подростков — переход от традиционного потребления к молодежной культуре потребления.

По данным социологических исследований последних лет, каждый седь­мой школьник хотя бы однажды попробовал наркотики. За 5 лет число под­ростков, больных наркоманией, увеличилось в 13 раз. Продолжается рост раннего алкоголизма (по сравнению с 2000-м г. болезненность алкоголиз­мом среди подростков за год возросла с 18,1 до 20,7 на 100 000 человек под­росткового населения), растет число алкогольных психозов. Злоупотребле­ние психоактивными веществами ведет к таким тяжелым последстви­ям, как распространение инфекций, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ/СПИДа (по данным Воробьевой Н. И., среди ВИЧ-инфициро­ванных в Карелии на 2001 г. — 73% наркоманы, использующие внутривенное введение наркотиков). В целом по России зарегистрировано около 196 000 ВИЧ-инфицированных. Специалисты полагают, что их реальное количест­во в 5-10 раз больше.

За последние десятилетия число наркоманов, зарегистрированных нарко­логами Карелии, увеличилось в 8,9 раза, число лиц, злоупотребляющих нарко­тическими веществами, возросло в 5,4 раза.

Наркомания в большей степени распространена среди мужского насе­ления, но в последние годы отмечен отчетливый рост этого заболевания сре­ди женщин.

В целом можно отметить рост потребления наркотиков, расширение географии наркомании и наркоторговли, изменение структуры наркотиков, где на первый план выходит героин.

Последствия, связанные со злоупотреблением наркотиками, угрожают национальной безопасности государства. Это заболевания и смертность населения молодого и работоспособного возраста, уменьшение рождаемо­сти и численности населения, рост правонарушений и безнадзорности. Про­блемы социально-экономического характера коснутся государства в ближай­шие годы.

Не менее остро стоит проблема с табакокурением. Большинство спе­циалистов считает, что никотинизм является вариантом токсикомании, причем одним из наиболее упорных и трудно поддающихся лечению.

По данным ВОЗ, в начале 90-х гг. на планете существовал 1,1 млрд ку­рильщиков, что составляло около 30% популяции старше 15 лет. В большин­стве стран Европы свыше 50% мужчин выкуривает в среднем по 15 сигарет в день. Число курящих женщин колеблется от 10 до 50%, превышая во многих странах 30%. За последние годы доля курящих людей в ряде стран стала умень­шаться, но абсолютное число растет за счет женщин и молодежи. В Рос­сии резко увеличилось число курящих людей, особенно среди детей и подрост­ков. Средний возраст приобщения к курению снизился до 11-13 лет. Распро­страненность курения среди мужского населения возросла с 53% в 1985 г до 67% в 1995 г.

Ежегодно во всем мире от болезней, связанных с курением, умирает 3,5 млн человек, т.е. по одному человеку каждые 9 секунд. Злоупотребление нарко­тиками, алкоголем, табакокурением влекут за собой поражения всех орга­нов и систем. Нередко человек, злоупотребляющий психоактивными вещест­вами, обращается к врачам по поводу заболеваний внутренних органов. Врач должен уметь распознать, что данное заболевание может быть связано с наличием наркомании, алкоголизмом или никотинизмом.

Авторы надеются, что настоящее учебное пособие будет способство­вать повышению уровня ознакомления студентов и молодых специалис­тов с проблемами болезненной зависимости от психоактивных веществ. Оно предназначено для студентов медицинских и психологических факультетов высших учебных заведений, врачей-интернов, педагогов и социальных работ­ников, может быть полезным учащимся средних специальных учебных за­ведений.

Гашишемания

Не менее коварным наркотическим веществом является тетрагидроканнабиол, содержащийся в цветущей конопле. Каннабиол, в отличие от опия, морфина и морфиноподобных веществ, лекарством не является, а употребляется исключи­тельно наркоманами, которые используют пыльцу конопли (план, марихуана) и смолу конопли (гашиш, анаша, гаджа — на жаргоне наркоманов — «дурь») для курения в смеси с таба­ком (при курении смесь сгорает косо — отсюда жаргонное на­звание «косяк»). Употребляют наркотик по-разному: жуют, ку­рят, принимают внутрь в виде напитков, пилюль.

Механизм действия каннабиноидов. Каннабиноиды хорошо растворяются в жирах и поэтому накапливаются в жировых тка­нях человека. Метаболизируются они в печени и легких. Меха­низм действия их заключается в подавлении синтеза, освобож­дении и разрушении ацетилхолина. В конце 80-х – начале 90-х гг. были открыты в головном мозге специфические рецеп­торы, связывающие каннабиноиды. Эти рецепторы распреде­лены в разных участках мозга неодинаково. Большинсво из них расположено в базальных ядрах, гиппокампе и коре головного мозга. Обнаружена некоторая связь между локализацией кан-набиноидных рецепторов и действием каннабиса. Был открыт и эндогенный лиганд каннабиноидных рецепторов. Он дейст­вует подобно ТГК (тригидроканиабиол), но менее сильно и бо­лее кратковременно. Все эти данные позволили предположить существование особой «каннабиноидной» нейрохимической системы в головном мозге, аналогичной опиоидной системе. В настоящее время выявляется локализация каннабиноидной системы, ее функция и распространенность соответствующих нарушений, вызванных употреблением каннабиса.

Среди различных видов наркомании применение гашиша занимает первое место. Дело в том, что он очень прост в упо­треблении.

При однократном употреблении гашиш вызывает чувство легкого опьянения, сопровождающееся преходящей тревогой, быстро сменяющимся приливом сил, особой легкостью, свобо­дой в движениях, разнообразными расстройствами восприятия. Иногда возникает расстройство сенсорного синтеза: у боль­ных появляется искаженное восприятие пространства, освещен­ности, цветовой гаммы объектов, интенсивности характера зву­ков и шумов, времени, расстройство схемы тела. Отмечаются признаки гиперакузии, звуки кажутся чрезвычайно громкими, яркими, насыщенными. Возможны ощущения чуждости собст­венного тела, нереальности, измененности всего окружающе­го. Течение мысли по мере нарастания интоксикации ускоря­ется, теряется последовательность, решения принимаются с не­обычной легкостью, скоропалительно. Внимание отвлекаемо, ассоциации возникают легко, долго не задерживаясь на одном предмете или явлении, выявляется речевой напор. Курильщик теряет контакт с окружающими, ему кажется странным, что они не разделяют его веселья, появляется раздражительность, злоб­ность. Обращают на себя внимание резкие колебания эмоцио­нального фона: то гневливость, то злобность, то повышенное настроение с веселостью, доходящее до экзальтации, возника­ют безудержные фантазии.

Описанное состояние характеризует первуюстадию инток­сикации гашишем — стадию возбуждения.В этот период отчет­ливо звучит нереальная оценка окружающего, появляются об­маны восприятия, что может привести к опасным для самого опьяневшего и окружающих действиям.

В качестве примера можно привести такой трагический случай.

Семнадцатилетний ученик 10 класса право укол из кино знако­мую девушку. По дороге домой он закурил сигарету, девушка об­ратила внимание на необычный запах дыма, спросила, что это значит. Юноша ответил: «Это не простой табак». Молодые люди поднялись на лифте на шестой этаж:, остановились на лестнич­ной площадке около двери, где жила девушка. Неожиданно юноша бросился к лифту, нечеловеческим усилием сорвал железную дверь шахты и бросился головой вниз в пролет (лифт был этажом выше). На вскрытии в крови у погибшего был обнаружен каннабиол.

Втораястадия интоксикации — стадия угнетения.Постепен­но тускнеют краски окружающего мира, исчезают иллюзии, гас­нут фантазии, темп мышления резко замедляется. На этом фоне может появиться чувство страха, отрывочные идеи преследо­вания, резко падает настроение. Затем может наступить сон, продолжающийся в течение нескольких часов. В случаях га­шишной интоксикации могут наблюдаться отчетливые сома-товегетативные нарушения. В начальных стадиях это гипере­мия кожи, реже бледность, покраснение склер, расширение зрачков, учащение пульса и дыхания, сухость во рту, жажда, повышенное чувство голода, головная боль, головокружение, шум, звон в ушах, неустойчивость, дрожание рук. Могут воз­никать ощущения «ползанья мурашек», чувство жара, озноб.

В сравнении с производными морфина гашиш реже вызыва­ет физическую зависимость. Перерыв в приеме препарата час­то сопровождается нерезко выраженными абстинентными яв­лениями в виде нарушения сна, некоторой раздражительности, пониженного настроения, снижения аппетита, дрожания паль­цев рук, разнообразных болей.

Хронический гашишизм развивается медленно. Первые при­знаки формируются в течение шести месяцев — полутора лет. В этот период больной эпизодически употребляет гашиш, но ко­личество и частота приемов вещества растет. Появляется неко­торая система в употреблении препарата, растет толерантность.

В большинстве случаев употребление гашиша происходит в компаниях. Начальная стадия длится от двух до пяти лет. Постепенно формируются явления хронической (второй) ста­дии, растет и держится на высоком уровне толерантность. Боль­ной выкуривает до 10 сигарет в день, наблюдается переход на одиночное курение. В хронической стадии заболевания может формироваться и абстинентный синдром, который проявляет­ся преимущественно соматовегетативными расстройствами: в виде расширения зрачков, зевоты, озноба, потливости, мышеч­ной слабости, учащенного сердцебиения, дрожания пальцев рук, головокружения, головных болей и нарушения сна. В отдель­ных случаях могут появляться эмоциональные расстройства, чувство внутренней тревоги, беспокойство, неприятные мышеч­ные ощущения, пониженный фон настроения. Указанные явле­ния нередко сопровождаются навязчивым влечением к упот­реблению препарата.

Длительный прием гашиша ведет к заметным изменениям психики, которые проявляются в неустойчивости внимания, нарушении памяти, снижении критики своих поступков, рез­ком сужении круга интересов (все сосредоточено на добыва­нии наркотических средств). Человек черствеет, изменяются взаимоотношения с близкими, он становится эгоистичным, не­терпимым. В этот период больные нередко дезадаптируются, теряют работу. Происходит отчетливая деградация личности. При гашишизме нередко наблюдается полинаркомания, когда наряду с гашишем наркоманы пользуются и другими наркоти­ческими веществами, и в частности, из группы опия. Отмеча­ются и выраженные соматические расстройства: неспецифи­ческий гепатит, почечная недостаточность, дистрофия сердеч­ной мышцы.

Стимуляторы

Стимулирующие средства используются для борьбы с утом­лением, для улучшения работоспособности, настроения. При­выкание к ним развивается достаточно быстро, растет толерант­ность. Обычно под влиянием этих средств возникает чувство бод­рости, на время улучшаются интеллектуальные и физические воз­можности, происходит ускорение мыслительных процессов.

В последние годы замечена тенденция к увеличению упо­требления психостимулирующих средств типа амфетамина, называемых в международном жаргоне наркоманов «спид» — от англ, speed — скорость, спешка. Наиболее известные пре­параты этого ряда: амфетамин (фенамин), первитин, центедрин (риталин), эфедрин и его наиболее известное производное — эфедрой, который готовится кустарным способом из эфедрина.

Механизм действия психостимуляторов. К патогенетическим механизмам формирования наркомании, обусловленной зло­употреблением психостимуляторами, относятся изменения функций нейрохимических систем мозга — дофаминергической, норэпинефринергической и серотонинергической. Психостиму­ляторы ингибируют обратный захват дофамина и норадрена-лина в нейроны. Преобладающим влиянием психостимулято­ров на серотонинергическую систему является ее торможе­ние, сопряженное с блокированием обратного захвата. Они уменьшают также концентрацию серотонина и его метаболи­тов в биологических жидкостях.

К группе стимуляторов относятся амфетамин (фенамин), экстази, кустарные препараты эфедрина и эфедринсодержащих смесей, кокаин и кофеин.

Наркомания, связанная с приемом возбуждающих аминов, распространена преимущественно в Европе и США. В нашей стране этот тип наркомании встречается довольно редко.

В последние годы широкое распространение получил пре­парат экстази.

Экстази — психостимулятор, галлюциноген.

Экстази — в переводе «экстаз», «восторг» — самое рас­пространенное название наркотика, химическое название которого 3,4-метилдиоксиметамфетамин, MDMA. Другие на­звания — Адам, Е, ХТС.

Экстази чаще всего выпускается в форме маленьких белых или цветных таблеток, на которых иногда можно увидеть раз­личные изображения: улыбающегося лица, яблока, короны, кле­верного листа, птиц или значка доллара. Экстази встречается также в капсулах (их легко спутать с ЛСД и амфетамином) и гораздо реже просто в порошке. Наиболее распространенный способ употребления — глотание.

Дозы значительно варьируют. Две-три таблетки могут ока­заться смертельной дозой.

В России MDMA (экстази) отнесен к разряду наркотиков в 90-е гг.

Экстази разработан немецкой фармацевтической компа­нией и запатентован в 1914г. как средство для уменьшения аппетита.

Этот наркотик известен в США с 60-х гг., но в Европе по­явился недавно и характеризуется постоянно возрастающим объемом потребления в молодежной среде, в силу своего пси­хостимулирующего и галлюциногенного действия.

Экстази широко используется в различных дэнс-, рейв- и тех-нопати, вызывает прилив энергии, повышение активности.

Опьянение можно подразделить на три стадии: сначала ко­роткая дезориентация, за которой следуют подергивание мышц и покалывание во всем теле, а они, в свою очередь, сменяются ощущением полного комфорта. Желаемый эффект начинает ощущаться приблизительно через 30 минут, достигает кульми­нации через 1,5-2 часа и исчезает через 3-3,5 часа.

Все испытывают тошноту, сухость во рту и сильную жажду. Обычными симптомами являются также мышечное напряже­ние, спазм мышц в скулах, дрожь, головная боль и потливость. Затем наступает состояние подавленности, усталость, нару­шается концентрация внимания. Первоначальное ощущение бодрости, подъема сил и повышение продуктивности при регу­лярном приеме препарата постепенно пропадает.

Систематический прием вызывает расстройства сна и ап­петита, способствует быстрому расходу ресурсов вследствие перенапряжения. В состоянии абстиненции после длительного употребления препарата наступает опустошенность, глубокая усталость, потребность в длительном сне.

Экстази, как и другие психостимуляторы, может вызвать уча­щение сердцебиения, повышение артериального давления и кровоизлияние в мозг. Кроме того, злоупотребление экстази может привести к резкому повышению температуры тела и на­рушению солевого баланса. При применении в больших дозах могут наблюдаться кровотечения, нарушения функций печени. Также зарегистрированы случаи возникновения мозговых рас­стройств. Экстази обостряет зрение, слух, обоняние и осяза­ние. Лица и знакомые предметы искажаются и приобретают устрашающие пропорции, светящиеся предметы кажутся дви­жущимися, и во время танца можно впасть в состояние транса.

Иногда через несколько недель после приема экстази отме­чаются рецидивные реакции (так называемые "flash-backs"), часто сопровождающиеся зрительными галлюцинациями. Гал­люцинации длятся всего несколько минут, но производят уст­рашающее впечатление.

Наркоманы, часто принимающие экстази, устают от неес­тественной психической стимуляции, страдают бессонницей, приступами тоски и параноидными психозами (напоминающи­ми психозы, возникающие при злоупотреблении амфетамином). Длительное злоупотребление может привести к изменениям ха­рактера человека — частым депрессиям, суицидным попыт­кам, приступам психомоторного возбуждения.

Экстази, МДА и похожие на них по действию наркотики на­рушают обмен нейромедиаторов серотонина и дофамина. Рас­пространение экстази привело к тому, что все больше моло­дых людей обращаются за помощью к врачу по поводу депрес­сий и психических заболеваний. Среди осложнений при упо­треблении экстази наблюдаются такие, как поражения печени, судорожные состояния, кровоизлияния в мозг, отек мозга, на­рушения свертываемости крови, грубые нарушения обмена ве­ществ, расстройства сексуальной функции.

В своем развитии эфедроновая наркомания проходит все ста­дии и характеризуется симптомами большого наркоманическо-го синдрома, включающего явления измененной реактивности, психической и физической зависимости.

Употребляется эфедрой чаще всего внутривенно, реже внутрь. Как правило, при первых инъекциях возникает защитная реак­ция: тошнота, рвота, головная боль, однако в дальнейшем эти симптомы проходят и развивается клиническая картина эфед-ронового опьянения, сопровождающаяся чрезмерной двигатель­ной активностью, бессмысленной суетливостью, болтливостью. В состоянии опьянения токсикоман выглядит очень характерно: бледное лицо, расширенные зрачки, сухие губы, которые боль­ной постоянно облизывает. При объективном исследовании можно отметить повышенное артериальное давление, выражен­ное сердцебиение, нистагм, порывистость движений, легкую дискоординацию, мелкое дрожание пальцев рук. Внутривенное введение большей, чем обычно, дозы эфедрина или его произ­водного — метилкатинона — вызывает сердцебиение (свыше 140 ударов в минуту), боли в области сердца, экстрасистолии. При передозировке препарата возможна внезапная смерть в результате нарушения сердечного ритма.

Характерен внешний вид больных, длительное время злоупотребляющих эфедроном и его производными. Они крайне неопрятны, запущены, истощены, выглядят старше своего возраста. Кожные покровы бледные, сухие, дряблые, на коже гнойничковая сыпь и пигментные пятна на месте сыпи. Отмечается замедленное заживление ран, ломкость ногтей и волос. По ходу вен предплечий, локтевых сгибов, нижней тре­ти плеча, кистей, стоп, шеи видны многочисленные следы инъ­екций, вены как бы усыпаны десятками точечных следов. Час­тота введения высока, как ни при какой иной форме злоупо­требления.

Наркоманическая зависимость (физическая и психическая) может развиваться очень быстро, в течение 1-2 месяцев упо­требления эфедрона. При развитии абстиненции в первые часы отмечается раздражительность, вспыльчивость. На любое об­ращение токсикоман отвечает грубостью, настроение снижено, он испытывает постоянную тревогу, чувство внутреннего напря­жения. Иногда могут наблюдаться повышенная чувствительность к звукам, светобоязнь. В этот же период резко увеличивается тяга к приему препарата, которая принимает компульсивный характер. Через несколько часов эти проявления ослабевают и появляется апатия, вялость. Отмечается резкая физическая сла­бость, головная боль, фон настроения снижен. При обследова­нии выявляются нарушения координации, характерные подер­гивания отдельных мышечных групп лица, языка. Наблюда­ется сужение зрачков с вялой реакцией зрачков на свет и кон­вергенцию. Рефлексы резко повышены. Длительность абсти­нентного синдрома может продолжаться от двух-трех недель до двух месяцев.

Кокаиномания

Этот вид наркомании известен с древнейших времен. Нар­котик получают из листьев кустарника — Erythroxybon coca, произрастающего в Южной Америке. Последнее десятилетие эта наркомания стала широко распространяться. Хотя кокаин относится к группе местноанестезирующих средств, при при­еме в большой дозе он заметно влияет на центральную нерв­ную систему.

Кокаинизм был широко распространен в Европе и Южной Америке во второй половине XIX — начале XX вв. Однократ­ный прием кокаина вызывает состояние выраженной эйфории, ускоренное течение мыслей, двигательную расторможенность. Подобное состояние может продолжаться 2-3 часа, а затем наступает упадок сил, апатия, пониженное настроение. На этом фоне могут развиться иллюзорные, галлюцинаторные воспри­ятия, сопровождающиеся чувством внутреннего напряжения, тревогой, страхом, беспокойством.

Наркоманы вводят кокаин подкожно, внутривенно, но чаще всего вдыхают порошок. Привыкание к нему развивается до­вольно быстро.

Изменения личности, которые наступают при системати­ческом приеме кокаина, выражены значительно глубже, чем у лиц, злоупотребляющих препаратами группы опия. Вначале наступает огрубение личности, значительное сужение круга интересов, эмоциональное снижение, блекнут внешние эмоции, слабеет память, нарушается интеллектуальная деятельность. Отмечаются грубые нарушения адаптации, больные чаще все­го не работают. Среди них много антисоциальных элементов, которые по существу ведут паразитический образ жизни.

Больные становятся истеричными, чрезмерно раздражитель­ными. Внешне они выглядят значительно старше своего воз­раста, неряшливы, быстро дряхлеют.

В хронической стадии заболевания наблюдаются психозы с бредовыми идеями ревности, преследования с устрашающи­ми зрительными обманами, явлениями тактильного галлюци­ноза (больным кажется, что под кожей ползают жучки, черви, насекомые). Значительные изменения происходят в соматиче­ской сфере. Характерен внешний вид наркоманов: землистая кожа, одутловатое лицо, общее истощение, глаза блестят, зрач­ки расширены, сухость в полости рта. Внешне они выглядят значительно старше своего возраста, неряшливы, быстро дрях­леют. У лиц, постоянно нюхающих кокаин, возможно прободе­ние перегородки носа, на коже множественные рубцы, следы абсцессов, пигментация.

В последние годы мы все чаще стали сталкиваться со слу­чаями употребления препаратов, содержащих и другие галлю­циногены (психоделики). В частности, псилоцибин, содержа­щийся в грибах, растущих в лесах Карелии.

Псилоцибинобнаружен в некоторых грибах из рода Pandeolus, Stropharia, Annelaria. Всего к галлюциногенным относят около 25 видов и 75% из них составляют представители рода Psilocybe. Эти грибы — сапрофиты. Поселяются они на почве, отмерших ветвях и стеблях растений, встречаются на опилках, торфе, на­возе, лесном перегное. Растут грибы и в европейском регионе России, в северной части: в Ленинградской области, республи­ке Карелия вплоть до границ с более холодными районами Мур­манской области. Внешне они очень похожи на поганку обык­новенную, имеют более длинные тонкие ножки, характерную вытянутую шляпку и встречаются преимущественно на мало­лесистой местности, на полянах. В Карелии основной сезон появления этих грибов приходится на весенне-летний период.

Основными действующими веществами являются псило-цибин и псилоцин, которые были выделены в 1958 г. швейцар­ским химиком А. Хофманом из грибов вида Psilocybe mexicana. Оба вещества принадлежат к классу индольных алкалоидов и представляют собой бесцветные кристаллы. Они весьма сходны по своему строению с серотонином и подавляют его активность. Пороговые дозы псилоцибина при пероральном приеме со­ставляют 2 миллиграмма для человека среднего веса (65 кг). Средняя доза — 4-8 м, доза в 8-20 мг считается высокой.

Действие грибов начинается обычно спустя 30-60 минут по­сле приема (именно столько времени требуется, чтобы галлю­циногенные вещества проникли в кровь). Появляются сонли­вость, необычные телесные сенсации — чувство тяжести в ко­нечностях, покалывание, онемение. В этот период наблюдает­ся учащенное сердцебиение, чередование профузного пота и чувства холода, дрожь, помутнение зрения, нарушение коор­динации, ощущение ползания мурашек. Наблюдаются психо-сензорные нарушения — изменение цветоощущения, меняется ощущение перспективы — параллельные линии кажутся схо­дящимися, окружающие предметы оживают и приходят в дви­жение, далекие предметы могут казаться крупнее близких. Спус­тя примерно полчаса изменения внешнего и внутреннего мира начинают нарастать и достигают пика приблизительно через час. При закрытых глазах в поле зрения возникают галлюци­нации в виде калейдоскопических узоров, концентрических кру­гов, необычных ландшафтов и т.д. Мышление претерпевает существенные изменения: нарушается логика суждений, оно становится бессвязным. Длится подобное состояние в течение 2-3 часов.

Таким образом, употребление грибов-псилоцибинов всегда вызывает глубокие нарушения психики: расстраиваются вос­приятие, эмоциональное состояние, мышление, возникают па­нические реакции. Человек как бы теряет собственное "Я", ко­торое "растворяется" в окружающем мире, парит отдельно от тела (out of body). В памяти всплывают давно забытые собы­тия. Усиливается внушаемость. Нарушается координация дви­жений. Теряется контакт с окружающим миром. Наиболее типичным осножнением является так называемое "скверное пу­тешествие" (bad trip), по существу это психоз, который сопро­вождается бредом и галлюцинациями, тревогой, суицидальным поведением. Подобное состояние может длиться до несколь­ких недель.

Исходом злоупотребления псилоцибинами может быть фор­мирование токсической энцефалопатии.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВАМИ

В специальной литературе последних десятилетий отмечает­ся, что в настоящее время происходит расширение круга препа­ратов, которыми злоупотребляют пациенты. Возникло злоупо­требление снотворными, некоторыми психотропными препара­тами, летучими наркотически действующими веществами (исполь­зуется ацетон, бензин, трихлорэтан, а также стандартные про­мышленные препараты, изготовленные на основе этих и им по­добных летучих жидкостей преимущественно алифатического ряда, — различные синтетические клеи, растворители, очистите­ли, средства выведения пятен, нитрокраски, лаки). Зависимость от лекарственных препаратов носит название — лекомания.

Привыкание чаще возникает к производным барбитуровой кислоты (барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, этаминал-натрий и др.).

Механизм действия барбитуратов. Принятые внутрь барби­тураты всасываются в тонком кишечнике. При попадании в кро­вяное русло связываются с белками и метаболизируются в пе­чени. Приблизительно 25% барбитуратов выделяется с мочой в неизменном виде, что существенно для диагностики барби­турового опьянения.

Основной механизм действия барбитуратов связан с тем, что они проникают во внутренние липидные слои и разжижа­ют мембраны нервных клеток, нарушая их функцию и нейротрансмиссию. Барбитураты блокируют возбуждающий нейротрансмиттер — ацетилхолин, в то же время стимулируя синтез и повышая тормозящие эффекты ГАМК. В процессе развития зависимости холинергическая функция усиливается, в то время как ситез ГАМК и ее связывание уменьшаются. В то­лерантности к барбитуратам играют роль как фармакодина-мический, так и метаболический компоненты. Метаболический компонент заключается в индуцировании ферментов печени. Ткани становятся менее чувствительными к барбитуратам. Бар­битураты могут вызывать со временем повышение устойчиво­сти мембран нервных клеток. В целом барбитураты оказыва­ют тормозящее действие на ЦНС, что клинически проявляется снотворным, эйфоризирующим, а также седативным, анксио-литическим и антиконвульсивным действием. Кроме того, встре­чается злоупотребление снотворными веществами небарбиту­рового ряда. Все эти средства объединяет одинаковая клиниче­ская картина, возникающая в результате постоянного или пе­риодически возобновляемого приема этих снотворных средств. Доза принимаемых медикаментов, как правило, превышает те­рапевтические. Злоупотребление снотворными часто наблю­дается у алкоголиков, морфинистов и других наркоманов. Однако пристрастие к снотворным может возникнуть и у лиц со стойким нарушением сна, вынужденных длительное время прибегать к снотворным средствам. Велика опасность привы­кания при затяжных невротических состояниях, когда снотвор­ные используются не только для улучшения сна, но и как успо­каивающие средства. В ряде случаев больные принимают не одно, а несколько снотворных. Постепенно дозы принимаемых препаратов растут, превышая первоначальные в несколько раз. Характерен внешний вид больных, злоупотребляющих сно­творными: лицо одутловатое, гипомимичное, маскообразное, бледное; кожные покровы имеют землистый оттенок с много­численными гнойничковыми высыпаниями, сальным налетом на коже, особенно на лбу, спинке носа. Им свойственны черты общего преждевременного постарения и различные трофиче­ские нарушения. У многих больных имеются шрамы после травм, самопорезов, трофических язв. Все повреждения зажи­вают очень медленно; многие больные, даже молодого возрас­та, равнодушны к своему облику, выглядят неряшливыми, не заботятся о чистоте тела и одежды.

При приеме наркотической дозы снотворного пациенты про­изводят впечатление людей, находящихся в состоянии алко­гольного опьянения различной степени. На начальных этапах злоупотребления они беспричинно веселы, беззаботны, болт­ливы, многоречивы, назойливы, двигательно подвижны. Вни­мание их неустойчиво, они легко переходят с одной темы на другую, недостаточно критически оценивают происходящее вокруг них и собственное поведение. Их эмоциональные реак­ции, поведение не соответствуют ситуации, они испытывают жажду деятельности, но эта деятельность крайне непродуктив­на; в опьянении настроение неустойчивое, благодушие может внезапно смениться недовольством или вспышкой гнева.

При объективном обследовании выявляются неврологиче­ские нарушения, выраженность которых зависит от степени опь­янения: расстройство координации и речи, мышечная слабость. Движения становятся неточными, порывистыми, размашисты­ми. Мимика и жестикуляция утрированно экспрессивны. Нару­шена координация движений. Характерны дрожание пальцев рук, неуверенность в походке, пошатывание при ходьбе, речь смазанная, невнятная, замедленная, иногда скандированная. Наблюдается опущение век, затруднение движения глазных яб­лок в сторону, расходящееся косоглазие. А при тяжелом опья­нении — нарушение движения глазных яблок с полной непод­вижностью взора и двустороннее опущение век. Зрачки широ­кие, фотореакции вялые или отсутствуют.

Рефлексы нарушены, снижается их величина, а также тем­пература тела, отмечается угнетение безусловных вегетатив­ных рефлексов, сухость во рту, тонкий коричневатый, спаен-ный с эпителием налет на спинке языка. В тяжелой интоксика­ции движения больного приобретают хаотический характер, речь становится бессвязной, а поведение непредсказуемым. Токсические дозы этих препаратов вызывают острое отравле­ние, сопровождающееся расстройством сознания различной степени, от оглушения до комы.

В период абстиненции преобладает тревожно-угнетенный фон настроения, больные угрюмы, подавлены, раздражитель­ны и беспокойны. При отказе в назначении требуемых средств они могут проявлять агрессию по отношению к врачу и мед­персоналу. Они не находят себе места, неусидчивы, постоянно меняют позу. Отличительный признак, не встречающийся при других видах наркомании и токсикомании, — боли в суставах (коленных, локтевых, плечевых). Ощущаются и мышечные боли, сон и аппетит нарушены. Нарушен стул, нередко наблюдается понос. Воз