Понятие и сущность добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование (ДМС) реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги сверхгарантированных. По общему правилу добровольное медицинское страхование признаётся личным.

Сущность ДМС состоит в том, что страхователь (юридическое или физическое лицо) заключает договор со страховщиком (организация, обладающая лицензией на оказание страховых услуг) в свою пользу или в пользу третьего лица, которое называется Застрахованным.

Правовые гарантии ДМС содержит п. 2 ст. 19. Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Добровольное медицинское страхование, так же как и обязательное медицинское страхование, призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи. Задачи ДМС: – охрана здоровья населения; – обеспечение воспроизводства населения; – развитие сферы медицинского обслуживания; – финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; – защита доходов граждан и их семей; – перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем и страховщиком. Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определённого объёма и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования.

Субъектами договора добровольного медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховые медицинские организации и учреждения.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. В качестве страхователей могут выступать как физические лица, иностранные граждане или лица без гражданства, заключающие договор страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц, так и юридические лица, заключившие договор медицинского страхования для своих сотрудников. Страхователями могут быть российские и иностранные юридические лица всех форм собственности. Основную массу договоров ДМС составляют корпоративные договоры, по которым застрахованными лицами выступают сотрудники крупных компаний. Корпоративное страхование выгодно страховщикам – проще продать один договор корпорации, чем «бегать» за каждым из тысячи её работников.

Полис добровольного медицинского страхования даёт возможность застрахованному получить следующий перечень услуг: поликлиническое обслуживание (в заранее оговорённой поликлинике); стоматологическое обслуживание; возможность вызова врача на дом; оказание скорой и не- отложной медицинской помощи.

Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с предварительным медицинским освидетельствованием застрахованного лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).

Для определения принадлежности застрахованного лица к группе здоровья на момент заключения договора страхования необходимо заполнение им анкеты или проведение предварительного медицинского освидетельствования.

Страховщик вправе потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования застрахованного лица. При отказе застрахованного лица от прохождения предварительного медицинского освидетельствования страховщик вправе установить застрахованному лицу вторую или третью группу здоровья.

В том случае, если после заключения договора страхования будет установлено, что застрахованное лицо указало ложные сведения в анкете, страховщик вправе требовать признания договора страхования недействительным в отношении данного застрахованного лица.

Законодательством предусматривается, что объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховым риском по договору медицинского страхования является обращение страхователя за любой медицинской помощью, которая может потребоваться застрахованному.

По общепризнанным правилам медицинское страхование покрывает два вида рисков, возникающих в связи с заболеванием. К первому виду относятся затраты на медицинские услуги, восстановление и уход за больным. Ко второму виду относятся денежные средства, утерянные в результате невозможности осуществления профессиональной деятельности во время болезни и после неё. Медицинское страхование защищает застрахованного от внезапно возникающих расходов.

Но стоит отметить, что на территории РФ добровольное страхование не даёт защиты от потери дохода в результате болезни, так как ст. 3 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает, что объектом договора выступает страховой риск, связанный с затратами лишь на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках добровольного медицинского страхования, в связи с чем перечень медицинских услуг, предоставляемых страховщиком по программам добровольного медицинского страхования, может быть разнообразен и зависит только от запросов клиентов и возможностей страховщика их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о пре- доставлении медицинских услуг застрахованным лицам. Также необходимо отметить, что число страховых случаев по правилам добровольного медицинского страхования может быть неограниченным

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее учебное пособие раскрывает действующую систему правового регулирования медицинского страхования.

Существующая в России система медицинского страхования приемлема для современного этапа развития страхового рынка. Она учитывает особенности правовой и экономической системы России современного периода.

Медицинское страхование, как и правовая база, регулирующая данную сферу, сделало огромный шаг вперёд, но мы всё ещё отстаём от раз- витых стран по этому показателю. Это увеличивает возможности для ре- формирования этой системы с целью увеличения качества, повышения эффективности оказания страховых услуг гражданам.

Законодательство регулирует существующую систему медицинского страхования граждан двух видов: обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.

Цель системы медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остаётся на ответственности государственной системы здравоохранения.

В последнее время правовая база медицинского страхования граждан была расширена с принятием и вступлением в силу специальных законов, регламентирующих данную сферу. Это Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Вся система медицинского страхования создаётся ради основной цели – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая по- лучение медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остаётся на ответственности государственной системы здравоохранения.

Закон устанавливает круг субъектов правоотношений медицинского страхования: гражданин; страхователь; страховая медицинская организация (страховщик); медицинское учреждение.

Страхователями определены все работодатели, (включая самодеятельную часть населения), а также бюджетные организации. Внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования также являются страхователями, призванными не только аккумулировать средства первичных страхователей, но и организовать систему учёта, поступления и расходования средств на обязательное медицинское страхование.

Страховые организации – специальный субъект медицинского страхования, выполняющий важные посреднические функции. Страховая компания действует в интересах гражданина, обращающегося за медицинской помощью, при этом юридически и экономически зависит от него.

Несомненно, правовое регулирование медицинского страхования граждан представляет собой важный для изучения правовой институт, актуальный как с научной, так и с практической точки зрения, с целью дальнейшей разработки программ по совершенствованию системы медицинского страхования. Трудно недооценить основную цель государственной и общественной деятельности в области медицинского страхования, которой в итоге является сохранение здоровья человека.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Конституция Российской Федерации. – Москва, 1993.

Об организации страхового дела в Российской Федерации : федер. закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-I (ред. от 23.07.2013).

Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации : федер. закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 27.09.2013).

О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования : федер. закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ (ред. от 02.07.2013).

Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 27.09.2013).

ДМС: проблемы бухгалтерского учёта / Е. П. Зобова // Аптека: бухгалтерский учёт и налогообложение. – № 5, май 2013 г.; ДМС: страхо- вые взносы и НДФЛ / Е. П. Зобова // Аптека: бухгалтерский учёт и нало- гообложение. – № 6, июнь 2013 г.

О признании расходов на ДМС / Ю. В. Абросимова // Оплата труда: бухгалтерский учёт и налогообложение. – № 8, август 2012 г.

Основы страховой деятельности : учебник / отв. ред. проф. Т. А. Фёдорова. – Москва : Изд-во БЕК, 2002. – 736 с.

Пименова, Е. Н. Страховое право / Е. Н. Пименова. – Москва : Форум, 2009.

Подготовка к заключению договора ДМС / С. Семеновская // Кадровая служба и управление персоналом предприятия. – № 4, апрель 2013 г.

Страховое возмещение при добровольном медицинском страхо- вании в Российской Федерации / А. В. Мозалев // Финансы. – № 10, октябрь 2012 г.

Internet-ресурсы

http://ora.ffoms.ru – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

http://www.znay.ru – сайт о страховании.

http://www.minzdravsoc.ru – Министерство здравоохранения и социального развития Российской

[1] http://finatica.by/news/bjudzhetnaja-medicina-ili-chastnaja-chto-luchshe.

[2] http://medstrahovka.ru/knowledge/advantage.html.

[3] Топ 50 медицинских страховщиков в 2012 году по данным ФСФР