Современные представления о видах кризисов

Все личностные кризисы для лучшего понимания и детализации условно можно разделить на две основные категории.

Внутренние кризисы, или трансформационные: возрастные, жизненные и экзистенциональные (т.е. кризисы, причиной которых является естественное развитие личности);

Внешние кризисы - в качестве стрессора в которых выступают внешние травматические события - экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких. Эти ситуации воздействуют на психику человека, вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни и здоровью. Согласно МКБ-10 эти кризисные ситуации вызывают определенную реакцию личности, как то:

- острые реакции на стресс – где стрессогенный фактор, это некое событие в жизни несущее прямую угрозу жизни человека (война, нападение, катастрофа, изнасилование и т.д.). Острые реакции на стресс включают кризисные состояния, острую кризисную реакцию, боевую усталость;

- шоковая травма - психический шок, отсроченная болезненная реакция на шоковую травму, проявляется и через несколько лет в виде неадаптивного поведения или психосоматического заболевания;

- посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)– отставленная или затяжная реакция переживания травматического стресса.

В отечественных исследованиях ПТСР до недавнего времени основное внимание уделялось лицам, пострадавшим в массовых катастрофах – войнах, землетрясениях и т.д.

Проблема возникновения и динамики специфических психологи­ческих реакций на травматические (экстремальные) жизненные со­бытия является актуальной и привлекает внимание психологов не­сколько последних десятилетий. Разработке этой проблемы поло­жили начало исследования, проводившиеся на ветеранах войны во Вьетнаме (работы американских психологов), в Афганистане (отечественная проблема). Вопросы, которые волновали и продолжают волновать специалистов во всех странах: каковы особенности возникновения и разви­тия психологической реакции на травму, можем ли мы предсказать ее динамику, каковы индивидуальные различия этой реакции на од­но и то же травмирующее событие и от чего эти различия зависят? Ответы на эти вопросы в конечном счете послужат лучшему пони­манию того, что происходит с человеком, переживающим травму, и как может осуществиться его психологическая реабилитация и со­циальная реадаптация.

Для того, чтобы обосновать общее и специфическое при разных видах кризисных состояний, очень кратко остановимся на истории развития исследований в данной области.

Как отмечал М.Ш. Магомед-Эминов «вся феноменология психологических последствий экстремальных событий явно или неявно концентрируется вокруг понятий «психологическая травма» или «травматический невроз»» [2].

Современному понятию ПТСР соответствуют расстройства, описанные на протяжении XIX - XX веков в терминах “травматический невроз”, “военный невроз”. Эти и последующие работы в значительной степени опираются на опыт войн своего времени (боевые действия в период гражданской войны в Америке, первую и вторую мировые войны, современные локальные военные конфликты во Вьетнаме, Афганистане, Персидском заливе и др.). В 1971 г. переживания сходные с симптоматикой ПТСР описывал Da Costa [45] у солдат во время Гражданской войны в Америке. Он называл это состояние «солдатским сердцем», наблюдая вегетативные реакции со стороны сердца.

Значительная роль в систематических исследованиях феномена ПТСР принадлежит работам Д. Эриксона, в которых описывались функциональные расстройства нервной системы у людей, перенесших железнодорожную катастрофу [8]. Но Д. Эриксон рассматривал психологическую травму лишь как последствие повреждения спинного мозга, т.е. как органическую травму. Позже появились теории, придерживавшиеся взгляда о психогенной природе психической патологии. Г.Оппенгейм ввел специальную единицу - травматический невроз [46], он рассматривал физическое и психическое повреждение нервов как причину невротического расстройства.

При описании отдельных клинических состояний, включающих многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений, Крепелин, нозолог XXI в. использовал термин - «невроз пожара».

Таким образом, решающее значение в появлении травматического невроза приписывалось либо механическим повреждениям, либо психогенным факторам. Впервые собственно психологическую трактовку травматического невроза дал З.Фрейд [ 13], идея о фиксации на травме затем стала ключевой в трактовке ПТСР. Появились понятия «снарядного шока», затем «боевой усталости» и «боевого истощения». Затем исследования с полей сражений перебрались в обычную жизнь.

На сегодняшний момент исследования ПТСР относятся к категории кризисных состояний [99].

Только к 1980 году было накоплено и проанализировано достаточное для обобщения количество информации, полученной в ходе экспериментальных исследований. Исследования ПТСР - синдрома стали еще более широкими, в них наряду с особенностями развития ПТСР военной этиологии приводятся уже результаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других трагических событий или насилия над личностью.

Р. Гринкером и П. Шпигелем [46] были выделены 19 симптомов, встречающихся у фронтовиков. Эти результаты были подтверждены и другими исследователями. Также было выяснено, что данные симптомы не попадали ни под одну существующую классификацию, т.к. особенность заключалась в том, что они имели отсроченный характер и появлялись на фоне общего благополучия. Понятие «стресс» получило очень широкое употребление, и в отношении данных симптомов было введено понятие «травматический стресс». Наиболее важным этапом в изучении последствий воздействия травматических событий на человека было выделение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), критерии которого были определены в ходе обследований вьетнамских ветеранов и людей, пострадавших при различных бедствиях. В более поздних исследованиях изменилось определение стрессора, были добавлены характеристики, касающиеся кошмарных сновидений, конкретизированы проявления расстройства у детей. Затем наряду с ПТСР стали рассматривать категорию острого стрессового расстройства, сходное с ПТСР по проявлениям, но имеющее ряд существенных отличий (например, время возникновения события и длительность его воздействия).

Комплекс симптомов, наблюдавшихся у тех, кто пережил травматический стресс, получил название «посттравматическое стрессовое расстройство»- PTSD (Posttraumatic Stress Disorder). Критерии диагностики этого расстройства были включены в американский национальный диагностический психиатрический стандарт (Diagnostical and Statistical Mannual of Mental Disorders) и сохраняются в нем до сих пор. С 1994 года эти критерии включены и в европейский диагностический стандарт МКБ-10 [15]. Категория ПТСР (F 43.1.), в целом, заменила термин травматический невроз.

Острые реакции развиваются сразу же после травмы и проходят в течение нескольких часов или дней. Посттравматическое расстройство (ПТСР) возникает после латентного периода (не следует сразу за травмой) от нескольких недель до месяцев (обычно не более 6 месяцев).

Термин ПТСР все чаще используется применительно к последствиям катастроф мирного времени, так как получены данные, свидетельствующие о клинико - патогенетическом единстве этих состояний. Классификация наиболее частых причин в мирное время предполагает выделение следующих психотравмирующих факторов: природные (климатические, сейсмические), экологические и техногенные катаклизмы; пожары; террористические действия; сексуальное насилие; присутствие при насильственной смерти других в случае разбойного нападения; несчастные случаи, в т. ч. при транспортных и производственных авариях; семейные драмы.

При рассмотрении феномена ПТСР многие исследователи обращают внимание на причинно-следственную связь: травматический стресс вызывает у субъекта расстройства в физиологическом и психическом здоровье. Какой стресс, воздействующий на человека, можно охарактеризовать как «психическую травму»?

В литературе термин «психическая травма» имеет множество синонимов – это и психогения (психогенные заболевания, причиной которых является психическая травма), и эмоциональная травма, и психологическая травма (те травмы, которые относятся к событиям, случившимся на личностном, индивидуальном уровне, и ставшими причинами психологических проблем).

«Психическая травма» - некое событие в жизни человека, которое выходит за рамки обычных человеческих переживаний, и которое вызвало бы сильные расстройство почти у каждого человека» - такое определение дает DSM-3-R. DSM – 4 уточняет, что реакция индивидуума на стрессор должна включать интенсивный страх, беспомощность, ужас.

Экстремальные негативные события могут быть классифицированы по различным основаниям:

• продолжительность воздействия (единичные случаи, например ог­рабление, или продолжительность ситуации — войны, домашнее насилие);

• источник стрессора (стихийные, природные бедствия, как земле­трясения, и трагедии, вызванные человеком, — насилие);

• уникальность опыта (массовые катастрофы — войны, землетря­сения, и переживаний – фиксация на травмирующих обстоятельствах, их гиперактуализация. Последующие личностные изменения – заострение личностных патохарактерологических черт. Чаще всего с разрешением ситуации наступает улучшение.

«Катастрофы» - различные природные и техногенные катаклизмы – 4,5% частота развития ПТСР [2, 58, 99], с множественными жертвами: пожары, наводнения, землетрясения, аварии.

Классификация катастроф, стихийных бедствий, чрезвычайных ситуаций:

по тяжести последствий: а) с человеческими жертвами; б) без человеческих жертв;

по виду и характеру разрушений;

по происхождению разрушающего фактора;

по пространственной локализации;

По экстенсивности.

Психические реакции после катастрофы можно разделить на четыре стадии: героизма (альтруизм, героическое поведение, желание помочь людям и выжить), «медового месяца» (чувство гордости за то, что выжили и преодолели все опасности), разочарования (гнев, фрустрация вызваны крушением надежд), восстановления (осознание, что необходимо налаживать быт, взятие ответственности на себя). Застревание на какой-то из стадий приводит к возникновению "Синдрома героя" (я пережил то, что никто из вас не переживал, вы меня никогда не поймете, вы все дети и т.п., в результате - асоциальное поведение, психотическое развитие личности, суициды) или "Синдрома жертвы" (меня никто не понимает, я одинок в своих страданиях, уход в невроз или психосоматику).

«Боевая психическая травма» - это многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки в ответ – 38,8% частота развития ПТСР [2, 58, 99]. Включает в себя несколько психотравмирующих факторов: витальный страх, длительность воздействия, физическое и психическое перенапряжение, тревожное ожидание и т.п.

Факторы боевого стресса подразделяют на а) специфические – ситуации угрожающие жизни, ранения, гибель близки, сослуживцев, и б) неспецифические – факторы стресса характерные для обстановки в зоне вооруженного конфликта.

Итак, говоря о ПТСР, мы имеем в виду, что человек пережил одно или несколько травмирующих событий, которые глубоко затронули его психику. Эти события так резко отличаются от всего предыдущего опыта или причиняли настолько сильные страдания, что человек ответил на них бурной отрицательной реакцией. Нормальная психика в такой ситуации естественно стремится смягчить дискомфорт: человек, переживший подобную реакцию, коренным образом меняет свое отношение к окружающему миру, чтобы жить стало хоть немного легче. Чтобы убедиться, насколько это естественно и насколько важно для душевного комфорта, обратимся еще раз к психиатрическому определению: событие, которое обладает всеми признаками травмирующего, окажет свое действие практически на любого человека. А это значит, что потеря душевного равновесия, бурные психические проявления в этом случае совершенно нормальны. Если травма была сравнительно небольшой, то повышенная тревожность и другие симптомы стресса постепенно пройдут в течение нескольких часов, дней или недель. Если же травма была сильной или травмирующие события повторялись многократно, болезненная реакция может сохраниться на многие годы.