Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, почечные и внепочечные синдромы.

Острый гломерулонефрит: патогенез и лабораторная характеристика мочевого синдрома. Осложнение, лечение.

Осложнение: возможен переход в ХГН, чаще при нефротическом варианте; развитие быстропрогрессирующего, подострого ГН; летальный исход от отека легких, почечной эклампсии, ОПН.

Лечение:

-госпитализация и постельный режим не менее 2 недель;

Диета – стол 7, бессолевая с ограничением жидкости, белков с ориентацией на уровень азотистых шлаков.

- а/б пенициллин, макролиды;

- ГКС – назначается только при биопсии – в случаях выявления подострого ГН, системных заболеваниях;

- отечный синдром – лазикс, в сочетании с АГ – гипотиазиду;

- гипотензивные препараты добавляют при недостаточном эффекте диуретиков. Предпочтение отдается тем препаратам которые не снижают почечный кровоток – блокаторы медленных кальциевых каналов, В –а/б, ингибиторы АПФ (с учетом риска гиперкалиемии);

- при отеке легких – нитраты в/в и ингаляции пеногасителей;

- почечная эклампсия – лазикс, маннитол, люмбальная пункция.

Хронический гломерулонефрит: этиология, значение иммунного звена патогенеза. Патогенез основных клинических синдромов: мочевого, гипертензивного, отечного.

ХГН– хроническое (более 6 месяцев) рецидивирующее иммуно – воспалительное поражение почек.

Этиология: стрептококк, вирусы гепетита В,С; лекарственное поражение, ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, опухоли.

- не иммунные факторы: агрегация тромбоцитов с отложением фибрина; АГ, ведущая к гломерулосклерозу; протеинурия с накоплением белка в эпителии канальцев (тубулопатия накопления).

Патогенез: Учитывая ведущую роль иммунокомплексного механизма повреждения клубочков, возможна любая, чаще персистирующая антигенная провокация – экзогенная (лекарственная) и эндогенная -ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, опухоли. Антительный ваиант более вероятен при системных заболеваниях.

Мочевой синдром	Белок мочи при нефротическом синдроме имеет плазменное происхождение. От степени поражения базальной мембраны в мочу попадают белки разного молекулярного веса ( в норме у здрового человека белки проходят с молекулярным весом менее 9000). Выделяют селективную протеинурию, когда через мембрану проходят белки молекулярной массой менее 9000 – альбумины, эритропоэтин, трансферрин и др. Селективная протеинурия является следствием минимального поражения базальной мембраны и прогноз заболевания лучше. При неселективной протеинурии в мочу попадают все плазменные белковые фракци без различия в молекулярной массе, в том числе и глобулины.Это свидетельствует о тяжелом поражении клубочковых мембран. При НС с мочой выделяются ферменты: трансаминазы, кислая фосфатаза. Степень ферментурии отражает активность процесса и тяжесть поражения нефрона и мембран клубочковых капилляров.
Гипертензионный синдром	АГ вызвана повышением системы ренин – ангеотензин из – за уменьшения объёма клубочкового кровотока и перфузии. Дополнительными факторами повышения АД являются гиперпродукция альдостерона с задержкой натрия. АД вначале повышено умеренно, но с течением времени устанавливается стойкая гипертензия, особенно диастолическая.
Отёчный синдром	Отечный синдром формируется постепенно, начинаясь с постозности лица, поясницы и достигает генерализации с выпотами в серозные полости – плевраьные, брюшную, перикард. Периферические отеки – безбелковые, рыхлые, легко перемещаются. Полостные отеки с низким содержанием белка, по типу транссудатов. Причиной их развития является снижение онкотического давления за счет снижения альбуминов, которые удерживают воду в тканях. Выход воды в ткани сопровождается снижением ОЦК, что ведет к активации ренин – ангеотензин –альдостероновой системы и выработки АДГ с последующей задержкой натрия и воды. Однако указанное не ведет к росту ОЦК, так как вода, не удерживаемая в тканях альбуминами, транзитом уходит в ткани.

Диф.Диагностика.

Гипертензионный синдром	Гипертоническая болезнь.
1. Возраст – чаще молодой. 2. Этиология – прогрессирующее снижение клубочкового кровотока; 3. Повышение диастолического давления; 4. ОАМ: гематурия, протеинурия, цилиндрурия; 5. ОАК: ускоренное СОЭ, увеличение гамма – глобулинов; наличие анемии из – за снижения эритропоэтина.	1. Возраст – чаще пожилой. 2. Этиология – чаще атеросклероз сосудов; 3. Повышение систолического АД; 4. ОАК: повышение ХС, ЛПНП

Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, почечные и внепочечные синдромы.

Острый гломерулонефрит – двустороннее, диффузное, воспалительное, иммунообусловленное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков. ГН чаще поражают людей молодого и зрелоговозраста, нередко имеют тенденцию к прогрессирующемк течению с исходом в ХПН.

Этиология:

Экзогеннае факторы	Эндогенные факторы
Инфекционные агенты: бактерии( бета – гемолитический стрептококк группы А), вирусы ( в частности гепатита), рикетсии, микоплазма, простейшие, грибки. Лекарственные препараты: белковосодержащие(вакцины, сыворотки), а/б, пенициллины, препараты висмута. Укусы насекомых, змей.	Системные заболевания: СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, гранулематоз Вегенера. Злокачественные новобразования: гипернефрома, рак желудка, кишечника, легких, лимфогранулематоз.

Входные ворота инфекции чаще миндалины, реже придаточные пазухи, скарлатина, рожа, пиодермия. ОГН развивается через 7 – 21 день после ангины и через 14 – 21 день после кожной инфекции.

Патогенез: ведущим звеном в патогенезе ОГН является иммунокомплексный. Высокая концентрация циркулирующих иммунных комплексов (образуются в крови после перенесенной ангины ) сопровождается их проникновением в клубочковые структуры с последующим иммунным воспалением. Возможна первичная фиксация стрептококковых АГ, имеющих сродство к клубочкам почек, с последующей выработкой противострептококковых АТ и местным образованием иммунных депозитов. Накопление иммунных депозитов запускает механизмы повреждения с формированием иммунного воспаления: активация комплемента, выделение БАВ, миграция нейтрофилов, агрегации тромбоцитов с выделением факторов роста.

Морфологическая картина:

- при эндокапилярном процессе – петли капилляров набухшие с утолщенными стенками и облитерированным просветом;

- при экссудативном процессе – скопление боьшого числа нейтрофилов и макрофагов, как в стенке так и в просвете капилляра клубочка;

- при пролиферативном процессе – увеличение числа эндотелтальных и мезанглиальных клеток (эндокапилярная пролиферация) с окклюзией капилляров.

Синдромы:

Почечные – мочевой, отёчный, гипертензионный, левожелудочковой недостаточности, церебральный, нефротический, ОПН, болевой и воспалительный.

Внепочечные -

Мочевой синдром	Диагностическую значимость в плане дифференциации с ХГН имеет сочетание олигурии менее 500 мл/сут с гиперстенурией - 1028 и более. Происходит снижение клубочкового кровотока и фильтрации при достаточной функции канальцев. Уменьшенный объем первичной мочи подвергается полной реабсорбции. В первые двое суток преобладает внутриклеточная агрегация тромбоцитов, спазм артериол и капилляров, которые ограничивают кровоток, с последующим присоединением эндотелиально – мезенгиальной пролиферацией, которая перекрывает просвет капилляров и ведет к олиго/анурии и гиперстенурии. В период выздоравления и схождения отеков наблюдается полиурия и гипостенурия с последующим восстановлением плотности мочи. В анализе мочи: (протеинурия и гематурия выражены в первые сутки) ОАМ: олигурия до 500 мл, плотность мочи более 1020, цвет мясных помоев. Б/х мочи: - протеинурия –в пределах 1-3 г/л, редко до 10 г/л. Учитывая олигурию суточная потеря белка редко превышает 3,5 г/сутки.; -гематурия (деструкция клубочков): 1. Чаще микрогематурия 20 -40 эритроцитов в поле зрения, эритроциты преимущественно выщелаченные. 2. В 13-15% случаях магкрогематурия « моча цвета мясных помоев» - лейкоцитурия – может быть, но не более 10 -15 в поле зрения; - цилиндрурия – необязательный симптом ОГН Проба по Зимницкому: олигурия, повышение плотности мочи во всех порциях. Проба Реберга: снижение фильтрации ниже 65 мл/мин, реабсорбция в норме.
Отёчный синдром	Нефритические отёки – развиваются быстро, чаще одновременно с мочевым синдромом. Выход жидкости в ткани сопровождается снижением ОЦК , что вызывает жажду и избыточное потребление жидкости. Отёки локализуются преимущественно в рыхлой клетчатке (лицо, поясница, брюшная стенка). Отёки выражены утром, плотные, бледные и холодные. Причина отёков это поражение почечных клубочков, ведущее к уменьшению фильтрации воды и задержке ее в организме, то есть развивается гиперволемия, повышается гидростатическое давление в сосудистом русле. Клубочковая ишемия с включением системы ренин – альдостерон способствует задержке натрия и воды.
Артериальная гипертензия	Причина АГ это увеличение ОЦК. Выраженность клубочковой ишемии активирует ренин – ангеотензин - альдестероновую систему, которая проявляетс в задержке натрия и в повышении АД. Уровень АД редко превышает 160//100 мм.рт.ст.
Левожелудочковая недостаточность	Проявляется от эпизодической одышки до сердечной астмы и отека легких. Физикально и рентгенологически выявляются признаки застоя – крепитация и мелкопузырчатые хрипы, понижение прозрачности легочной ткани. Причины синдрома: -иммунокомплексно обусловленная повышенная проницаемость легочных капилляров с выходом воды и белка; - острая нагрузка на ЛЖ объёмом и сопротивлением (увеличение ОЦК); - снижение сократительной способности миокарда(иммунокомплексное воспаление миокарда). На ЭКГ депрессия сегмента Т, брадикардия.
Церебральный синдром	Проявляется в виде интенсивной, постоянной, нарастающей головной боли, часто с тошной , рвотой, снижением зрения (до слепоты), застойным соском зрительного нерва – что расценивается как предвестники почечной эклампсии. Причина: нараствние отека вещества головного мозга и повышение внутричерепного давления из – за увеличения ОЦК и АГ.
ОПН	Нарушается азотовыделительная функция почек при длительном существовании олиго/анурии и сочетается с выраженным отечным синдромом. Азотистые шлаки (креатинин и мочевина) редко превышают 1,5 -2 кратный уровень нормы.
Нефротический синдром	Развивается при затяжном течении болезни и массивной более 3,5 г/сутки длительной протеинурии, что возможно только после того как восстановится клубочковый кровоток. Наличие этого синдрома требует исключение ХГН, амилоидоза почек.
Болевой синдром	Жалобы: на двусторонние, невыраженные, тупые боли в поясничной области, в следствии растяжении капсулы.
Воспалительный синдром	Умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, Положительный С- реактивный белок, увеличение серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, альфа 1и2 глобулинов, повышение гамма – глобулинов.