IV) Правый лимфатический проток

Правый лимфатический проток (ductus Lymphaticus dexter) имеет несколько вариантов образования:

• слияние вблизи от правого яремного венозного угла правых стволов — яремного, подключичного, бронхо-средостенного с образованием широкого, короткого протока (18-20%);
• отсутствие правого лимфатического протока (до 80-82%), при этом стволы его образующие непосредственно впадают в яремный венозный угол или в составляющие его вены;
• разделение широкого, но очень короткого правого лимфатического протока перед впадением в венозный угол на 2-3 и более стволиков (сетевидная форма впадения).

Стенка протока образована оболочками — эндотелиальной с 1-3 клапанами, фиброзно-мышечной, адвентициальной. Проток имеет длину в 1-1,5 см, редко в 3-4 см. Он располагается позади правого яремного венозного угла, в который открывается своим устьем. В области впадения протока находится полулунный клапан и мышечный сфинктер.

Яремный лимфатический ствол (truncus lymphaticus jugularis) образуется выносящими шейными лимфососудами, которые выходят из латеральных и глубоких шейных лимфоузлов. Ствол сопровождает внутреннюю яремную вену до венозного угла, где впадает в сам угол или в вены его образующие, либо участвует в формировании правого лимфатического протока.

Подключичный ствол (truncus subclavius) возникает слиянием выносящих лимфатических сосудов из подмышечных лимфатических узлов. Он проходит рядом с подключичной веной, имеет клапаны и сфинктер, впадает либо в венозный угол и вены его образующие, либо в правый лимфатический проток.

Бронхомедиастинальный правый ствол (truncus bronchomediastinalis) собирается из выносящих лимфатических сосудов от средостенных, трахеобронхиальных и бронхолегочных лимфатических узлов. Он имеет клапаны, впадает в правый лимфатический проток, или в правый яремный венозный угол, или в вены его составляющие – внутреннюю яремную, подключичную, плечеголовную. Левые выносящие лимфатические сосуды грудной полости впадают в грудной проток, а от верхних средостенных и трахеобронхиальных узлов могут вливаться в левый венозный угол.

Лимфатические стволы имеют также, что и протоки по три оболочки: эндотелиальную с клапанами, мышечно-эластическую со сфинктерами, адвентициальную.

№181 Лимфатические сосуды и узлы нижней конечности

Нижняя конечность. Лимфатические узлы нижней конечности располагаются в следующих местах: 1. В подколенной ямке — nodi lymphitici popliteales.

2. В паховой области — nodi lymphatici inguinales. Они лежат тотчас ниже паховой связки и делятся на поверхностные и глубокие, nodi lymphatici inguinales superficiales et profundi: а) поверхностные паховые узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales, располагаются на широкой фасции бедра, ниже места прободения ее v. sarhena magna; б) глубокие паховые узлы, nodi lymphatici inguinales profundi, лежат в той же области, но под широкой фасцией. Поверхностные лимфатические сосуды нижней конечности ( ноги ) впадают в две группы коллекторов, идущих вдоль v. saphena magna до nodi lymphatici inguinales superficiales (медиальная группа) и вдоль v. saphena parva до nodi lymphatici popliteales (заднелатеральная группа). В заднелатеральную группу коллекторов и подколенные узлы отводится лимфа из кожи, подкожной клетчатки и поверхностных фасций небольшой области ноги (IV и V пальцы, латеральный край стопы, нижнелатеральная поверхность голени). Из всей остальной области ноги она течет в медиальную группу колекторов и далее в паховые узлы, без перерыва в подколенных узлах. Этим объясняется реакция паховых узлов (припухание и болезненность) при гнойном воспалении кожи, например, ногтевой фаланги большого пальца. Поверхностные лимфатические сосуды верхней трети бедра попадают в паховые узлы, куда впадают также поверхностные сосуды ягодичной области, передней стенки живота и наружных половых органов.

Глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, включая суставную капсулу коленного сустава, впадают в подколенные узлы, откуда лимфа по глубоким коллекторам, сопровождающим бедренную артерию, достигает nodi lymphatici inguinales profundi. В них же отводится лимфа от глубоких образований бедра. В результате большая группа узлов, расположенных в паховой области, собирает лимфу со всей нижней конечности, передней стенки живота (ниже пупка), ягодичной области, промежности и наружных половых органов и частично от внутренних (матка). Выносящие сосуды паховых узлов идут вдоль наружной подвздошной артерии и вены к наружным, затем общим подвздошным лимфатическим узлам, откуда лимфа попадает в поясничные узлы и стволы, trunci lumbales.

№182Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности.

Из тканей и органов пояса верхней конечности, из прилежащей к нему части грудной стенки и всей свободной верхней конечности лимфа собирается в подключичный ствол, truncus subclavius, данной стороны, который идет в сосудисто-нервном пучке рядом с v. subclavia и впадает правый — в ductus lymphaticus dexter или правый венозный угол, а левый — в ductus thoracicus или непосредственно в левый венозный угол. Регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи ее крупных суставов: локтевого, n6di lymphatici cubitales, и плечевого, nddi lymphatici axilMres. Подмышечные узлы, nodi lymphatici axillares, расположены в клетчатке подмышечной ямки. Среди них различают поверхностные и глубокие.

Из тканей и органов пояса верхней конечности, из прилежащей к нему части грудной стенки и всей свободной верхней конечности лимфа собирается в подключичный ствол, truncus subclavius, данной стороны, который идет в сосудисто-нервном пучке рядом с v. subclavia и впадает правый — в ductus lymphaticus dexter или правый венозный угол, а левый — в ductus thoracicus или непосредственно в левый венозный угол. Регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи ее крупных суставов: локтевого, n6di lymphatici cubitales, и плечевого, nddi lymphatici axilMres. Подмышечные узлы, nodi lymphatici axillares, расположены в клетчатке подмышечной ямки. Среди них различают поверхностные и глубокие.

№183 Центральные органы иммунной системы. Красный костный мозг, его распределение в костях в различные возрастные периоды. Вилочковая железа, топография, строение, возрастные изменения, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

К центральным органам иммунной системы относят костный мозг и тимус. В костном мозге из его стволовых клеток образуются В-лимфоциты (бурсазависимые). Костный мозг в системе иммуногенеза у человека рассматривается в качестве аналога сумки (bursa) Фабрициуса — клеточного скопления в стенке клоачного отдела кишки у птиц. В тимусе происходит дифференцировка Т-лимфоцитов (тимусзависимых), образующихся из поступивших в этот орган стволовых клеток костного мозга.

Костный мозг, medulla ossium, является одновременно органом кроветворения и центральным органом иммунной системы. Выделяют красный костный мозг — medulla ossium rubra, который у взрослого человека располагается в ячейках губчатого вещества плоских и коротких костей, эпифизов длинных (трубчатых) костей, и желтый костный мозг, medulla ossium flava, заполняющий костномозговые полости диафизов длинных (трубчатых) костей. Состоит красный костный мозг из миелоидной ткани. В нем содержатся стволовые кроветворные клетки. В красном костном мозге разветвляются питающие его кровеносные капилляры

Желтый костный мозг представлен в основном жировой тканью, которая заместила ретикулярную. Кровеобразующие элементы в желтом костном мозге отсутствуют.

Костный мозг начинает формироваться в костях эмбриона в конце 2-го месяца. С 12-й недели в костном мозге развиваются кровеносные сосуды. Начиная с 20-й недели развития, масса костного мозга быстро увеличивается, он распространяется в сторону эпифизов. В диафизах трубчатых костей костные перекладины резорбируются, в них формируется костномозговая полость. У новорожденного красный костный мозг занимает все костномозговые полости. Жировые клетки в красном костном мозге впервые появляются после рождения (1—6 мес), а к 20—25 годам желтый костный мозг полностью заполняет костномозговые полости диафизов длинных трубчатых костей. У стариков костный мозг приобретает подобную консистенцию (желатиновый костный мозг). В эпифизах трубчатых костей, в плоских костях часть красного костного мозга также превращается в желтый костный мозг.

Тимус, thymus является центральным органом иммуногенеза. В тимусе стволовые клетки превращаются в Т-лимфоциты, В дальнейшем Т-лимфоциты поступают в кровь и лимфу, покидают тимус и заселяют тимусзависимые зоны периферических органов иммуногенеза. Тимус секретирует также вещества под названием «тимический (гуморальный) фактор». Эти вещества влияют на функции Т-лимфоцитов.

Тимус состоит из двух асимметричных по величине долей: правой доли, lobus dexter, и левой доли, lobus sinister.

Топография. Располагается тимус в передней части верхнего средостения, между правой и левой медиастинальной плеврой. Верхняя часть тимуса лежит позади гру-дино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц. Передняя поверхность тимуса прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины (до уровня IV реберного хряща).

Строение. Тимус имеет нежную тонкую соединительнотканную капсулу, capsula ihymi, от которой внутрь органа, в его корковое вещество, отходят междольковые перегородки, septa coriicales, разделяющие вещество тимуса на дольки, lobuli Ihymi. Паренхима тимуса состоит из более темного коркового вещества, cortex thymi, и более светлого мозгового вещества, medulla thymi, занимающего центральную часть долек.

В мозговом веществе имеются тельца тимуса, corpuscula thymici (тельца Гассаля).

Развитие. Тимус развивается в виде парного органа из эпителия головной кишки. У человека тимус закладывается в виде парного выпячивания эпителия III и IV жаберных карманов в конце 1-го — начале 2-го месяца внутриутробной жизни.

№184 Шейное сплетение, его формирование, топография, ветви, области иннервации

Шейное сплетение, plexus cervicalis, образовано передними ветвями 4 верхних шейных спинномозговых нервов. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку, медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъязычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви).

Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и головы, передней, средней и задней лестничным мышцам, передней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпоперечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двигательным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля, аnsacervicalis.В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва — верхний корешок, radix superior, содержащий волокна из шейного сплетения, и ветви, отходящие от шейного сплетения, — нижний корешок, radix inferior. Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная).

От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирующие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Чувствительные (кожные) нервы шейного сплетения появляются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви:

1. Большой ушной нерв, п. auricularis magnus. По наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки.

2. Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, иннервирует кожу нижнелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины.

3. Поперечный нерв шеи, п. transversus colli,. Он иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи.

4. Надключичные нервы, пп. supraclaviculares иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях.

Диафрагмальный нерв, п. phrenicus, является смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III—IV шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и проникает в грудную полость. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение, располагаясь на боковой поверхности перикарда, кпереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмальный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы.

Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные — перикардиальная ветвь, г. pericardiacus, — плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально-брюишнные ветви, rr. phrenicoabdominates, проходят в брюшную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь, через чревное сплетение к печени.

№185 Плечевое сплетение, его формирование, топография. Ветви надключичной части, области иннервации.

Плечевое сплетение, plexus brachialis, образовано передними ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви IV шейного и I грудного спинномозговых нервов. В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior, средний ствол, truncusmedius, и нижний ствол, truncus inferior. Эти стволы из межлестничного промежутка выходят в большую надключичную ямку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как надключичная часть, pars supraclaviculаris, плечевого сплетения.

Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на короткие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса.

1. Дорсальный нерв лопатки, п. dorsdlis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва , ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей дорсальный нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце.

2. Длинный грудной нерв, п. thordcicus longus, берет начало от передних ветвей V и VI шейных нервов, спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

3. Подключичный нерв, п. subcldvius, направляется кратчайшим путем к подключичной мышце впереди подключичной артерии.

4. Надлопаточный нерв, п. suprascapuldris, уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион — в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

5. Подлопаточный нерв, п. subscapuldris идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, иннервирует эту и большую круглую мышцы.

6. Грудоспинной нерв, п. thoracodorsails , вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

7. Латеральный и медиальный грудные нервы, пп. pectordles lateralis et medidlls, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) грудных мышцах,

8. Подмышечный нерв, п. axilldris, начинается от заднего пучка плечевого сплетения . По передней поверхности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плечевую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическую шейку плечевой кости сзади, нерв ложится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва — верхний латеральный кожный нерв плеча, п. cutaneus brdchiilateralis superior, огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

Длинные ветви плечевого сплетения отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения.

Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок срединного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.

1. Мышечно-кожный нерв, п. musculocutdneus, начинается в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв направляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу. Пройдя через брюшко этой мышцы в косом направлении, мышечно-кожный нерв располагается затем между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Снабдив эти три мышцы мышечными ветвями, rr. musculares, а также капсулу локтевого сустава, мышечно-кожный нерв в нижней части плеча прободает фасцию и спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii lateralls. Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.

2. Срединный нерв, п. medianus, На плече ветвей не дает. На предплечье он иннервирует своими мышечными ветвями, rr. musculares, ряд мышц: круглый и квадратный пронаторы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев, т. е. все мышцы передней поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью является передний межкостный нерв, п. interosseus anterior иннервирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и отдает ветвь к передней части лучезапястного сустава.

Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitales palmares communes.

3. Локтевой нерв на плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr. musculdres, а также локтевой сустав. Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю поверхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локтевой костью.

4. Медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medidlis, начинается от медиального пучка плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя — тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию плеча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.

5. Медиальный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii medidlis, выходит из подмышечной ямки, прилегая к плечевой артерии. Иннервирует кожу переднемедиальной поверхности предплечья.

6. Лучевой нерв, п. radiаlis начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей. Вместе с глубокой артерией плеча лучевой нерв проходит в так называемом плечемышечном канале, огибает плечевую кость и покидает канал в нижней трети плечу на латеральной его стороне. Далее нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча и идет вниз между плечевой мышцей и началом плечелучевой мышцы. На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. r. profundus.Поверхностная ветвь, r.superficiales, иннервирует ладонные пальцевые нервы срединного нерва.

На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава.

В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior,- иннервирует кожу задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней поверхности предплечья.

№186 Подключичная часть плечевого сплетения, топография его пучков. Медиальный пучок, его ветви, топография, области иннервации.

Длинные ветви плечевого сплетения. Длинные ветви отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения.

Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок сре­динного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.

1Мышечно-кожный нерв,п. musculocutdneus, начи­нается от латерального пучка (Cv—Cvin) плечевого сплетения в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв на­правляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу. Пройдя через брюшко этой мышцы в косом направле­нии, мышечно-кожный нерв располагается затем между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Снабдив эти три мышцымышечными ветвями, rr. musculares, а также капсулу локтевого сустава, мышечно-кожный нерв в нижней части плеча прободает фасцию и спускается на пред­плечье каклатеральный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachiilateralis. Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвы­шения большого пальца (рис. 181).

2Срединный нерв',п. medianus, образован слиянием двух корешков подключичной части плечевого сплетения —лате­рального, radix lateralis (Cvi—Cvn), имедиального, radix media­lis (Суш—Thi), которые сливаются на передней поверхности под-, мышечной артерии, охватывая ее с двух сторон в виде петли. Нерв сопровождает подмышечную артерию, в подмышечной ямке,^ а затем прилежит к плечевой артерии в медиальной плечевой борозде. Вместес плечевой артерией в локтевой ямке нерв проходит подч апоневрозом двуглавой мышцы плеча, где отдает ветви к локтевомусуставу. На предплечье, пройдя между двумя головками круглого пронатора, срединный нерв проходит под поверхностный сгибатель пальцев, ложится между последним и/ глубоким сгибателем пальцев, доходит до .лучезапястного сустава и направляется н'а ладонь (рис. 182). На плече ветвей не дает На предплечье он иннервирует своимимышечными вет­вями, rr. musculares, ряд мышц: круглый и квадратный прона-торы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель боль­шого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель за­пястья, глубокий сгибатель пальцев, (латеральная Чшсть), т. е. все мышцы передней . (сгибательной) поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной,части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью срединного нерва на предплечье являетсяпередний межкостный нерв, п. interosse-us anterior, идущий по передней поверхности межкостной пере­понки вместе с передней межкостной артерией. Эта ветвь иннер вирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и от­дает ветвь к передней части лучезапястного сустава. На ладонь кисти, срединный нерв проходит через канал запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцеви под ладонным апоневрозом делится.на конечные ветри. На кисти срединный нерв своими ветвями иннервирует следующие мышцы: короткую отводящую мышцу большого пальца,' мышцу, противопоставляющую боль ой палец, поверхностную головку короткого сгибателя боль­шого пальца, а также первую и вторую червеобразные мышцы. Еще до входа в канал запястья срединный нерв отдает неболь­шуюладонную ветвь срединного нерва, г. palmdris n. medidni, которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава (передняя поверхность), возвышения большого пальца и на се­редине ладони.

Конечными ветвями срединного нерца являются три общих ладонных "'пальцевых нерва,' пп.:, digitales palmares communes.

Они располагаются вдоль первого, второго, третьего межпяст­ных промежутков под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом. Первый общий ладонный паль­цевой нерв снабжает первую червеобразную мышцу, а также отдает три кожные ветви — собственные ладонные пальцевые нервы, пп. digitales palmares proprii (рис. 183). Две из них идут вдеяь лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья — вдоль лучевой стороны указательного пальца, иннервируя кожу этих участков пальцев. Второй и третий общие ладонные паль­цевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных друг к другу поверхностейII,IIIиЛУ пальцев, а также к коже тыльной .поверхности ди-стальной и средней фалангIIиIIIпальцев ,(рис. 184). Кроме того, от второго общего ладонного пальцевого нерва иннерви-руется вторая червеобразная мышца. Срединный нерв иннерви­рует локтевой сустав, суставы запястья и первых четырех паль­цев.

3. Л о к т-е в о й н е р в,,п. ulnaris, начинается от медиального пучка плечевого сплетения на уровне малой грудной мышцы! Вначале он" располагается рядом со срединным нервом и плече­вой артерией: Затем на середине плеча нерв уходит медиально и назад, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, достигает задней поверхности медиаЛьного надмыщелка плеча, где. располагается в локтевой борозде. Далее локтевой нерв переходит в локтевую ' борозду предплечья, где сопровождает, одноименную артерию.,В нижней трети предплечья от локтевого, нерва отходиттыльная ветвь, г. dorsdlis П. ulnaris. Затем нфв продолжается на ладонь в виделадонной ветви локтевого нерва, ■ г. palmdris п. .ulndris.Ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевой артерией проходит на ладо»,;; через щель в меди­альной части удерживателя сгибателей (retinaculumflexorum).

Между ним и короткой ладонной мышцей делится на по- '■ верхностную ветвь, г. superficia'is, иглубокую ветвь, г. profun-dus.

Как и срединный нерв, локтевой нерв на__плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв,иннервирует локтевой сгиба­тель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая^к ним.'мышечные ветви, rr. mustuldres₄ а также локте­вой сустав. Л\1льная,ветвь локтевого нерва идех_на заднюю по­верхность предплечья между локтевым ^гибателем,кисти и.локте вой костью. Перфорируя тыльную фасцию предплечья на уровне головки локтевой кости,' эта ветвь идет на тыльную поверхность кисти, где делится ка три, а последние — на пятьтыльных паль­цевых нервов, пп. digitdiesdorsales. Эти нервы иннервируют кожу тыльной поверхностиV,IVи локтевой стороныIII пальцев. На ладонной поверхности кисти поверхностная ветвь локте­вого нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, отдаетсоб­ственный ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris prqprius, к коже локтевого краяVпальца иобщий ладонный пальцевой, нерв, п. digitalis palmaris communis, который идет вдоль четвер­того, межпястного промежутка. Далее он делится на два собст­венных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу луче­вого краяVи локтевого края.IVпальцев. Глубокая ветвь лок­тевого нерва сначала сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую (артериальную) ладонную дугу. Она иннервирует все мышцы гипотенара (короткий сгибатель мизин­ца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца), тыль­ные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мыш­цу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю .червеобразные мышцы и суставы кисти.

4Медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis, начинается от медиального пучка (Cvin—Thi) плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя — тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию пле­ча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У осно­вания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соеди­няется с латеральной кожной ветвьюII, а в некоторых случаях иIIIмежреберных нервов, образуямежреберно-плечевые нервы, пп. intercosiobrachidles.

5М е д и а л ь н ы й кожный нерв предплечья,п. си-tdneus antebrdchii medialis, начинается от медиального пучка (Cvin—Thi)плечевого сплетения, выходит из подмышечной-ямки, прилегая к плечевой артерии.

Примерно на середине плеча, там, где медиальная подкож­ная вена руки прободает фасцию плеча, медиальный кожный нерв выходит из-под фасции и под кожей спускается на пред­плечье, где иннервирует ,кожу его переднемедиальной поверх­ности.

6Лучевой не р в,п. radialis начинается от заднего пучка (Cv—Cvin) плечевого сплетения на.уровне нижнего края малой грудной мышцы между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей. Вместе с глубокой артерией, плеча¹лучевой нерв¹'про-* ходит в так называемом плечемышечном канале, огибает пле­чевую кость и покидает канал- в нижней трети плеча на лате­ральной его стороне. Далее нерв прободает латеральную меж-мышечную перегородку плеча и идёт внй^з между плечевой мыш­цей и началом ,плечелучево,й мышцы.,На уровне локтевого суста­ва лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

Поверхностная' $етвр; г. superficidlis, лучевого нерва выходит на переднюю поае.рхнсоть предплечья, направляется вниз, в лу­чевую . бороздку, располагается кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья поверхностная ветвь переходит на тыльную поверхность предплечья между плечевой мышцей и лу­чевой костью и прободает фасцию предплечья. На 4—5 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости эта ветвь отдает ветви к коже тыльной (дорсальной) и латеральной сто­ронам основания большого пальца и делится на пять т ы л ь н ы х пальцевых нервов,nn.digitdles dorsdles. Два из этих нервов идут на лучевую и локтевую поверхности большого паль­ца и иннервируют его кожу с тыльной стороны. Остальные три пальцевых нерва разветвляются в кожеIIи лучевой стороныIII пальцев, на уровне проксимальной (основной) фаланги. Кожу на тыле .средней и дистальной фалангIIиIII пальцев иннерви­руют ладонные пальцевые нервы срединного нерва.

Глубокая ветвь, г. profundus, лучевого нерва из передней латеральной локтевой борозды выходит в толщу мышцы-супина­тора, проникает к шейке лучевой кости, которую огибает с ла­теральной стороны, и иннервирует все мышцы на задней по­верхности предплечья. Конечной и наиболее длинной ее ветвью является задний межкостный нерв,п. interosseus pos-^ terior, который сопровождает заднюю межкостную артерии и от­дает ветви к рядом расположенным мышцам.

На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава. В подмышечной ямке от лучевого нерва от­ходит задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, направляется кзади, пронизывает длинную головку трех­главой мышцы плеча, прободает фасцию плеча вблизи сухожи­лия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже заднелате-ральной поверхности плеча (рис. 185).

В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит зад­ний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior, который вначале сопровождает лучевой нерв, а затем у латеральной межмышечной перегородки плеча (выше латераль­ного надмыщелка) прободает фасцию плеча и иннервирует кожу .задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней.поверх­ности предплечья.

№187 Задний пучок плечевого сплетения, его ветви, топография, области иннервации

№188 Поясничное сплетение, его формирование, топография, ветви, области иннервации

Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано перед­ними ветвями трех верхних поясничных (Li—Lin), частью перед­ней ветвиXIIгрудного (Thxn), а также передней ветвьюIVпояс­ничного (Liv) спинномозговых нервов. Другая часть передней вет­виIVпоясничного спинномозгового нерва спускается в полость та­за, образуя вместе с передней ветвьюVпоясничного нерва (Lv) пояснично-крестцовый ствол. Располагается поясничное сплетение кпереди от поперечных отростков поясничных позвон­ков в толще большой поясничной мышцы и на передней поверх­ности квадратной мышцы поясницы. Ветви, выходящие из пояс­ничного сплетения, появляются из-под латерального края боль­шой поясничной мышцы или прободают ее в латеральном на­правлении и далее следуют к передней брюшной стенке, к ниж­ней конечности и наружным половым органам (рис. 187).

Ветви поясничного сплетения:

1Мышечные ветви,rr. musculares, короткие, начина­ются от всех передних ветвей, образующих сплетение еще .до их соединения между собой, и идут к квадратной мышце поясницы, большой и малой поясничным мышцам и межпоперечным лате­ральным мышцам поясницы.

2Подвздошно-подчревный нерв,п. iliohypogastri-cus (Thxn—Li),выходит из сплетения позади большой пояснич­ной мышцы или из ее толщи и по передней поверхности квадрат­ной мышцы поясницы идет латерально и вниз, параллельно под­реберному нерву. Располагаясь вначале на внутренней поверхности поперечной мышцы живота, подвздошно-подчревный нерв прободает эту мышцу над подвздошным гребнем и идет к прямой мышце живота между его поперечной и внутренней косыми мыш­цами. Подвздошно-подчревный нерв иннервирует поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота, а также кожу в верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральной области бедра, куда направляется еголатеральная кожная ветвь, г. cutaneus lateralis. Передняя кож­ная ветвь, г. cutaneus anterior, подвздошно-подчревного нерва прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в нижней его части и иннервирует кожу передней брюшной стенки над лобковой областью.

3.Подвздошно-паховый нерв,п. ilioinguinalis (Thxn—Liv), идет почти параллельно подвздошио-подчревному нерву, располагаясь книзу от последнего. Он находится между оперечной и внутренней косыми мышцами живота, затем за­ходит в паховый канал, где лежит кпереди от семенного кана­тика или круглой связки матки (у женщин). Выйдя через на­ружное отверстие пахового канала, нерв заканчивается в коже лобка, мошонки —передние мошоночные нервы, пп. scrotales anteriores, или большой губы —передние губные нервы, пп. 1а-biales anteriores (у женщин). Подвздошно-паховым нервом ин-нервируютсяm.transversusabdominis,mm.obliquiabdominisinternusetexternus, кожа лобка и паховой области, кожа корня полового члена и передних отделов мошонки (кожа больших половых губ).

4Бедренно-половой нерв,п. genitofemordlis (Li—Ln), прободает большую поясничную мышцу и появляется на передней поверхности этой мышцы на уровнеIIIпоясничного позвонка. В толще большой поясничной мышцы или после выхо­да из нее бедренно-половой нерв делится на две ветви:половую ветвь, г. genitalis, ибедренную ветвь, г. femoralis.

Половая ветвь располагается впереди наружной подвздошной артерии, затем входит в паховой канал, где проходит позади семенного канатика или круглой связки матки. Эта ветвь иннер-вирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин половая ветвь разветвляется в круглой связке матки, коже большой половой губы и области подкожной щели (наруж­ного кольца) бедренного канала.

Бедренная ветвь проходит на бедро через сосудистую лаку­ну, располагаясь на переднелатеральной поверхности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели бедренного канала и под паховой связ­кой (верхняя часть бедренного треугольника).

5Латеральный кожный нерв бедра,п. cutaneus femoris laterdlis (Li—Lh), выходит из-под латерального края поясничной мышцы или прободает ее и ложится на переднюю поверхность этой мышцы. Нерв идет латерально и вниз по перед­ней поверхности подвздошной мышцы (под ее фасцией) и под­ходит к паховой связке у места ее прикрепления к передней верхней подвздошной ости. Далее этот нерв проходит под лате­ральной частью паховой связки на бедро, где вначале распола­гается в толще широкой фасции бедра, а затем выходит под кожу и делится на конечные ветви. Одна ветвь латерального кожного нерва бедра иннервирует кожу задненижней поверхно­сти ягодичной области, другая — кожу латеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава.

6Запирательный нерв,п. obturatorius (Ln—Uv), является второй по величине ветвью поясничного сплетения.