Наружные женские половые органы, их строение, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

Наружные женские половые органы включают женскую по­ловую область и клитор.

К женской половой области (pudendum femininum) относят лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища (рис. 22).

Лобок(mons pubis) вверху отделен от области живота лобко­вой бороздой, от бедер — тазобедренными бороздами. Лобок (лобковое возвышение) покрыт волосами, которые у женщин на область живота не переходят. Книзу волосяной покров продол­жается на большие половые губы. В области лобка хорошо раз­вита подкожная основа (жировой слой).

Большие половые губы (labia majora pudendi) представляют собой парную кожную складку, упругую, длиной 7—8 см и шириной 2—3 см. Они ограничивают с боков половую щель (rima pudendi). Между собой большие половые губы соединяются спайками: более широкой передней спайкой губ (commissura la­biorum anterior) и узкой задней спайкой губ (commissura labiorum posterior). Внутренней поверхностью большие половые губы об­ращены друг к другу. Эта поверхность розового цвета и похожа на слизистую оболочку. Кожа, покрывающая большие половые губы, пигментирована, содержит многочисленные сальные и потовые железы.

Малые половые губы (lаbia minora pudendi) — парные про­дольные гонкие кожные складки. Они располагаются кнутри от больших половых губ в половой щели, ограничивая преддверие влагалища. Наружная поверхность малых половых губ обращена к большим половым губам, а внутренняя — в сторону входа во влагалище. Передние края малых половых губ истончены и сво­бодны. Малые половые губы построены из соединительной ткани без жировой клетчатки, содержат большое количество эластических волокон, гладкомышечные клетки и венозное сплетение. Задние концы малых половых губ соединяются меж­ду собой и образуют поперечную складку — уздечку половых губ (frenulum labiorum pudendi), которая ограничивает небольших размеров углубление — ямку преддверия влагалища (fossa vestibuli vaginae).

Верхний передний конец каждой малой половой губы разде­ляется на две складочки (ножки), которые направляются к кли­тору. Латеральная ножка малых половых губ обходит клитор сбоку и охватывает его сверху. Соединяясь друг с другом, лате­ральные ножки образуют крайнюю плоть клитора (preputium clitoridis). Медиальная ножка малых половых губ более корот­кая. Она подходит к клитору снизу и, сливаясь с ножкой проти­воположной стороны, образует уздечку клитора (frenulum clitoridis). В толще кожи малых половых губ залегают сальные железы.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) ограничено с бо­ков медиальными поверхностями малых половых губ, внизу (сзади) находится ямка преддверия влагалища, вверху (впере­ди) — клитор. В глубине преддверия располагается непарное отверстие влагалища (ostium vaginae). В преддверие влагалища, между клитором спереди и входом во влагалище сзади, на вер­шине небольшого сосочка открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, а также протоки больших и малых преддверных желез.

Большая железа преддверия(бартолинова железа; glandula vestibulаris major) — парная, аналогичная бульбоуретральной же­лезе у мужчин. Большие железы преддверия расположены с каждой стороны в основании малых половых губ, позади луко­вицы преддверия. Они выделяют слизеподобную жидкость, ув­лажняющую стенки входа во влагалище. Это альвеолярно-труб­чатые железы, овальные, размером с горошину или фасоль. Протоки больших желез преддверия открываются у основания малых половых губ.

Малые преддверные железы(glаndulae vestibulаres minores) располагаются в толще стенок преддверия влагалища, куда от­крываются их протоки.

Луковица преддверия (bulbus vestibuli) по развитию и стро­ению идентична непарному губчатому телу мужского полового члена. Она подковообразная, с истонченной средней частью (между наружным отверстием мочеиспускательного канала и клитором). Боковые части луковицы преддверия слегка сплю­щены и находятся в основании больших половых губ, прилегая своими задними концами к большим железам преддверия. Сна­ружи луковица преддверия покрыта пучками луковично-губча- той мышцы. С медиальной стороны луковица преддверия при­лежит к входу во влагалище. Луковица преддверия состоит из густого сплетения вен, окруженных соединительной тканью и пучками гладкомышечных клеток.

Клитор(clitoris) является гомологом пещеристых тел муж­ского полового члена и состоит из парного пещеристого тела клитора (corpus cavernosum clitoridis) — правого и левого. Каж­дое из них начинается ножкой клитора (crus clitoridis) на над­костнице нижней ветви лобковой кости. Ножки клитора имеют цилиндрическую форму и соединяются под нижней частью лоб­кового симфиза, образуятело клитора (corpus clitoridis) длиной от 2,5 до 3,5, заканчивающееся головкой (glаns clitoridis). Тело клитора снаружи покрыто плотной белочной оболочкой (tunica albuginea).

Сосуды и нервы наружных половых органов. Большие и малые половые губы получают кровь по передним губным вет­вям из наружной половой артерии (правой и левой) — ветви со­ответствующей бедренной артерии, а также по задним губным ветвям из промежностных артерий, являющихся ветвями внут­ренних половых артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам во внутренние подвздошные вены. Лим­фатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация больших и малых по­ловых губ осуществляется передними губными ветвями от под- вздошно-пахового нерва, задними губными ветвями от промеж­ностного нерва и половыми ветвями от бедренно-полового нерва.

В кровоснабжении клитора и луковицы преддверия принима­ют участие парные глубокая артерия клитора, дорсальная арте­рия клитора, артерия луковицы преддверия — из внутренней половой артерии. Венозная кровь от клитора оттекает по парным дорсальным глубоким венам клитора в мочепузыр­ное венозное сплетение и по глубокой вене клитора во внутрен­нюю половую вену и нижние прямокишечные вены. Лимфа­тические сосуды от клитора и луковицы преддверия впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Ин­нервация клитора осуществляется ветвями дорсальных нервов клитора от полового нерва и ветвями пещеристых нер­вов клитора от нижнего подчревного сплетения.

Промежность, её границы, области. Мышцы и фасции промежности, их кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Тазовая и мочеполовая диафрагмы, их строение у мужчин и женщин

Промежность (perineum) представляет собой комплекс мяг­ких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из по­лости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди нижним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчи­ка, а по бокам — нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боко­вые точки промежности седалищные бугры, впереди — нижнюю точку лобкового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очер­тания промежности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разде­ляет эту область на две части, имеющие форму треугольников. Передневерхняя часть получила названиемочеполовой области (regio urogenitаlis), а нижнезадняя — заднепроходной области (regio anаlis). В пределах мочеполовой области находится моче­половая диафрагма, а в заднепроходной области — диафрагма таза. Обе диафрагмы прилежат друг к другу своими основания­ми, а вершинами направлены соответственно к лобковому сим­физу и копчику.

В узком смысле под промежностью понимают область, рас­положенную между наружными половыми органами спереди и задним проходом сзади. Эта область соответствует сухожильно­му центру промежности (centrum tendineum perinei). У женщин этот участок простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (рис. 27), а у мужчин — от заднего края мошонки до переднего края заднего прохода (рис. 28). В переднезаднем направлении на коже промежности про­ходит темная полоска — срединный шов промежности (rаphe perineum), который у мужчин спереди продолжается в шов мо­шонки.

Мочеполовая диафрагма (мочеполовая область) и диафрагма таза (заднепроходная область) представляют собой мышечно­фасциальные пластинки, образованные двумя слоями мышц (поверхностным и глубоким) и фасциями (табл. 2). В заднепро­ходной области мышцы диафрагмы таза лежат между верхней и нижней ее фасциями. Мышцы мочеполовой диафрагмы распо­лагаются таким образом, что глубокий слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Все эта мышечно-фасциальная пластинка со стороны полости малого таза покрыта фасцией таза, снаружи (снизу) — поверхностной фасцией.

Мочеполовая диафрагма занимает переднюю часть промеж­ности и имеет форму треугольника, вершина которого обращена к лобковому симфизу. Стороны ограничены нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание соответствует линии, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на по­верхностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно­пещеристая и луковично-губчатая.

Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficiаlis) парная, лежит в глубоком слое под­кожной жировой клетчатки. Начинается на нижней ветви седа­лищной кости возле седалищного бугра, идет поперечно на­встречу такой же мышце другой стороны и заканчивается в су­хожильном центре промежности, образованном тонкими плос­кими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в лукович­но-губчатую мышцу противоположной стороны. Поверхност­ные поперечные мышцы участвуют в укреплении сухожильного центра промежности.

Седалищно-пещеристая мышца (m.ischiocavernosus) также парная, начинается на нижней ветви седалищной кости. При­лежит своей медиальной стороной к ножке полового члена (у мужчин) или клитора (у женщин). Мышца прикрепляется к пещеристому телу, часть этой мышцы сухожильным окончани­ем продолжается на спинку полового члена, где соединяется с волокнами такой же мышцы противоположной стороны. У жен­щин эта мышца имеет меньшие размеры, чем у мужчин. Седа­лищно-пещеристые мышцы при сокращении способствуют эрекции полового члена или клитора, сдавливая венозные со­суды.

Луковично-губчатая мышца (m.bulbospongiosus) у мужчин берет начало на шве и нижней поверхности луковицы полового члена. Волокна идут вперед, латерально и кверху, охватывают справа и слева луковицу и губчатое тело полового члена и при­крепляются к его белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещеристые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбоуретральные железы, участвует в эрекции, а также способствует выбрасыванию спермы и мочи из моче­испускательного канала. У женщин луковично-губчатая мышца парная, охватывает влагалище в области его отверстия (m.sphincter urethrovaginalis). Мышца начинается на сухожиль­ном центре промежности и наружном сфинктере заднего прохо­да, прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплета­ясь в его белочную оболочку. На своем пути мышца прилежит снизу к железам преддверия. При сокращении суживает вход во влагалище, сдавливает большую железу преддверия, луковицу преддверия и выходящие из нее вены.

К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся по­перечная мышца промежности и мышца — сфинктер моче­испускательного канала.

Глубокая поперечная мышца промежности (m.transversus peri­nei profundus) парная, имеет вид тонкой пластинки, начинается на ветвях седалищной и лобковой костей. По срединной линии промежности своим плоским сухожилием соединяется с сухо­жилием такой же мышцы другой стороны и участвует в образо­вании сухожильного центра промежности. Обе мышцы укреп­ляют мочеполовую диафрагму.

Мышца — сфинктер мочеиспускательного канала (m.sphincter urethrae) начинается частично на нижних ветвях лобковых кос­тей. Пучки мышцы имеют преимущественно циркулярное на­правление, охватывают у мужчин перепончатую часть моче­испускательного канала, а у женщин — мочеиспускательный канал. У мужчин пучки волокон этой мышцы присоединяются к предстательной железе, а у женщин вплетаются в стенку влага­лища. Мышца является произвольным сжимателем мочеиспус­кательного канала. У женщин мышца сжимает также и влага­лище.

Диафрагма таза(diaphrаgma pelvis) занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого об­ращена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки.

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представлен не­парной мышцей — наружным сфинктером заднего прохода (m.sphincter ani externus). Эта мышца лежит под кожей, окру­жающей конечный отдел прямой кишки. Состоит из несколь­ких пучков, наиболее поверхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся на верхушке копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухо­жильном центре промежности. Наиболее глубокие пучки, окру­жая нижний отдел прямой кишки, прилегают к мышце, подни­мающей задний проход. Все пучки наружного сфинктера задне­го прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) от­верстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого таза.

Мышца, поднимающая задний проход (m.levаtor ani) парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с анало­гичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью об­ращенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охва­тывают прямую кишку в виде петли. Мышца берет начало на боковой стенке малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются на внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — на сухожильной дуге мышцы, подни­мающей задний проход (аrcus tendmeum musculi levatoris ani). Су­хожильная дуга представляет собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фас­цию. Пучки правой и левой мышц, поднимающих задний про­ход, направляются вниз и кзади, соединяются друг с другом, ох­ватывают прямую кишку. Часть волокон этих мышц вплетается в предстательную железу (у мужчин), стенку влагалища (у жен­щин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки; сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроход- но-копчиковой связки (lig. anococcygeum). При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднима­ется тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конеч­ный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также сжимает вход во влагалище и прибли­жает заднюю стенку влагалища к передней.

Копчиковая мышца(m.coccygeus) парная, начинается на се­далищной ости и крестцово-остистой связке, идет медиально и кзади; прикрепляется к латеральному краю копчика и верхушке крестца. Пучки этой мышцы прилежат с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, частью вплетаются в нее, укрепляя заднюю часть диафрагмы таза.

Фасции промежности. Выделают поверхностную фасцию промежности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы.

Поверхностная (подкожная) фасция промежности (fаscia peri­nei superficiаlis) выражена слабо и является продолжением общей подкожной фасции, покрывающей соседние части тела. Эта фасция прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мыш­цам мочеполовой диафрагмы, срастается с их собственными фасциями. Кпереди у мужчин поверхностная фасция промеж­ности продолжается в поверхностную фасцию полового члена. По сторонам она прирастает к седалищным буграм. В заднем отделе промежности, под поверхностной фасцией промежности располагаетсянижняя фасция диафрагмы таза (fаscia diaphragmаtis pelvis inferior). Эта фасция срастается с собственной фасцией большой ягодичной мышцы и выстилает седалищно- прямокишечную ямку. В ямке фасция покрывает наружную по­верхность запирательной мышцы, достигает вершины седалищ­но-прямокишечной ямки, а затем переходит на наружную по­верхность мышцы, поднимающей задний проход. Переходя на наружную поверхность наружного сфинктера заднего прохода, нижняя фасция диафрагмы таза заканчивается в клетчатке, ок­ружающей задний проход. Кпереди фасция доходит до заднего края мочеполовой диафрагмы, где соединяется с ее нижней и верхней фасциями. Сверху (со стороны полости таза) мышца, поднимающая задний проход, покрыта верхней фасцией диа­фрагмы таза (fаscia diaphragmаtis pelvis superior). Таким образом, мышца, поднимающая задний проход, а также наружный сфинктер заднего прохода вместе с покрывающими их нижней и верхней фасциями диафрагмы таза образуют мышечно-фасци­альную пластинку — диафрагму таза (diaphrаgma pelvis).

В переднем отделе промежности нижняя фасция мочеполо­вой диафрагмы (fаscia diaphragmаtis urogenitаlis inferior) распола­гается между поверхностными и глубокими мышцами, покры­вая снизу (снаружи) глубокую поперечную мышцу промежнос­ти, а также сфинктер мочеиспускательного канала. Сверху на этих мышцах лежит верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fаscia diaphragmаtis urogenitаlis superior). Между названными фасциями располагаются бульбоуретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиновы) у жен­щин. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы по сторонам срастаются с надкостницей нижних ветвей седалищ­ных и лобковых костей, а под лобковым симфизом — друг с другом, в результате чего образуется поперечная связка промеж­ности (lig. transversum perinei). Эта связка находится спереди от перепончатой части мочеиспускательного канала и не доходит до дугообразной связки лобка. Благодаря этому между двумя связками остается узкая щель, через которую проходят тыльная вена и артерии полового члена или клитора.

Верхняя фасция диафрагмы таза является нижней частью фасции таза (fаscia pelvis). В полости малого таза, между распо­ложенными в нем органами, имеются пучки соединительной ткани, соединительнотканные перегородки, получившие назва­ние висцеральной фасции таза. Впереди между лобковым симфи­зом и нижней частью мочевого пузыря соединительнотканные пучки образуют у мужчин парные лобково-пузырные (лобково- предстательные) связки (ligg. pubovesicаles, s.puboprostаtices). Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин соедини­тельнотканные пучки образуют фронтально расположенную пластинку — прямокишечно-пузырную перегородку (septum гесtovesicаle). У женщин между прямой кишкой и влагалищем пучки соединительной ткани образуют поперечно лежащую прямокишечно-влагалищную перегородку (septum rectovaginаle).

Женская промежность имеет некоторые характерные осо­бенности. Так, мочеполовая диафрагма у женщин более широ­кая, через нее проходит не только мочеиспускательный канал, но и влагалище. Мышцы этой области выражены слабее, чем одноименные мышцы у мужчин. Парная поверхностная попере­чная мышца промежности нередко отсутствует. Слабо развита и глубокая поперечная мышца промежности. Обе фасции (верх­няя и нижняя) мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Мышечные пучки сфинктера женского моче­испускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенки. Сухожильный центр промежности находится между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из перепле­тающихся сухожильных и эластических волокон.

Седалищно-прямокишечная (анальная) ямка. B области про­межности, по бокам от заднего отверстия, находится парное уг­лубление — седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectаlis, s.ischioanаlis). Она имеет призматическую форму, заполнена жи­ровой клетчаткой, широко открыта книзу и суживается кверху, содержит сосуды и нервы. На разрезе, проведенном во фрон­тальной плоскости, имеет вид треугольника, вершиной обра­щенного вверх, в сторону полости таза. Вершина седалищно- прямокишечной ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза (аrcus tendineus fаsciae pelvis). Латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки образуют покрытая фасцией внутренняя запирательная мышца и внутренняя по­верхность седалищного бугра. Медиальная стенка ямки ограни­чена наружной поверхностью мышцы, поднимающей задний проход и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми нижней фасцией диафрагмы таза. Заднюю стенку седалищно- прямокишечной ямки образуют задние пучки мышцы, подни­мающей задний проход, и копчиковая мышца. Передней стен­кой седалищно-прямокишечной ямки являются поперечные мышцы промежности. Жировая клетчатка, заполняющая по­лость седалищно-прямокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластической подушки.

Сосуды и нервы промежности. Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей внутренней (глубо­кой) половой артерии, которая из полости таза выходит через большое седалищное отверстие, огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. Здесь артерия отдает несколько крупных ветвей: нижнюю прямокишечную артерию, промежностную ар­терию и дорсальную артерию полового члена или клитора. В е- нозная кровь оттекает по одноименным венам во внут­реннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Иннервация промежности осуществляется по ветвям полового нерва: по нервным волокнам нижних прямокишечных нервов, промежностных нервов, а также заднепроходно-копчи­ковых нервов — ветвей копчикового нерва.