Средостение, его границы, отделы, их содержимое

Средостение(mediаstinum) представляет собой часть грудной полости, ограниченной грудиной спереди, позвоночником сзади, правой и левой медиастинальной плеврой с боков (рис. 280). Верхней границей средостения служит плоскость верхней апертуры грудной клетки, нижней — диафрагма. Средостение подразделяют на верхний и нижний отделы. Границей между ними является плоскость, соединяющая спереди угол грудины, а сзади — межпозвоночный диск между IV и V грудными по­звонками. В верхнем отделе (верхнем средостении) (mediаstinum superius) располагаются тимус, правая и левая пле­чеголовные вены, начальный отдел верхней полой вены, дуга аорты и начало плечеголовного ствола, левой общей сонной ар­терии и левой подключичной артерии. В верхнем средостении находятся также трахея, соответствующие отделы пищевода, грудного лимфатического протока, симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов. Нижний отдел средостения (нижнее средостение — mediаstinum inferius) включает 3 части: переднее, среднее и нижнее средостения.

правое легкое; 8 — правое предсердие; 9 — нижняя полая вена.

Переднее средостение (mediаstinum anterius) расположено между телом грудины спереди и передней поверхностью пери­карда сзади. В этом отделе находятся внутренние грудные арте­рии и вены, окологрудные и предперикардиальные лимфатичес­кие узлы.

В среднем средостении (mediаstinum medius) располагаются сердце с покрывающим его перикардом, начальные отделы аорты, легочного ствола, конечная часть верхней и нижней полых вен, а также главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные сосу­ды, нижние трахеобронхиальные и латеральные перикардиаль­ные лимфатические узлы.

Заднее средостение(mediаstinum posterius) включает органы, расположенные позади перикарда. В заднем средостении нахо­дятся грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, со­ответствующие отделы правого и левого симпатических ство­лов, большого и малого внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, позво­ночные лимфатические узлы.

97) Мочевые органы (organa urinаria) продуцируют мочу (почки), отводят мочу из почек (почечные чашки, лоханка, мочеточник), а также служат для скопления мочи (мочевой пузырь) и выведения ее из организма (мочеиспускательный канал).

Почка(ren, греч. nephros) — парный экскреторный орган, образующий и выводящий мочу. Почка бобовидная, темно­красного цвета, плотной консистенции. Размеры почки у взрос­лого человека следующие: длина 10—12 см, ширина 5—6 см, толщина 4 см. Масса почки колеблется от 120 до 200 г.

Топография почек. Почки расположены в поясничной области (regio lumbаlis) по обе стороны от позвоночного столба, на внут­ренней поверхности задней брюшной стенки и лежат забрюшинно (ретроперитонеально). Верхние концы почек приближены друг к другу до 8 см, а нижние концы отстоят друг от друга на 11 см. Продольная ось правой и левой почек вверху пересекаются под углом, открытым книзу. Левая почка распола­гается несколько выше, чем правая, которая лежит непосредст­венно под печенью. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XI грудного позвонка, а верхний конец правой почки соответствует нижнему краю этого позвонка. Нижний конец левой почки лежит на уровне верхнего края III пояснич­ного позвонка, а нижний конец правой почки находится на уровне его середины. По отношению к ребрам почки располага­ются следующим образом: XII ребро пересекает заднюю поверх­ность левой почки почти на середине ее длины, а правую — примерно на границе ее верхней и средней третей. Имеются ин­дивидуальные особенности топографии почек. Различается вы­сокое и низкое их расположение. У 11 % женщин нижний конец обеих почек касается гребня подвздошных костей.

Почки человека не являются блуждающим (как например, у жвачных), а с помощью специального аппарата крепятся к задней стене брюшной полости. В состав фиксирующего аппарата почки входят:

• Брюшинные складки — связки. Правая почка поддерживается с помощью двенадцатиперстно-почечной и печеночно-почечной связок, а левая с помощью диафрагмально-ободочной связки.
• Сосудистые почечные ножки, но они не играют особой роли в фиксации почек, так как при опущении почек могут удлиняться.
• Позадипочечная и предпочечная и фасции – с их помощью почки крепятся к диафрагме.
• Жировая капсула почки, которая вместе с фасциями выполняет как фиксационную, так и защитную функции.
• Брыжейки нисходящей и восходящей ободочных кишок.
• Почечные вместилища – воронкообразные углубления.

Крепятся почки довольно подвижно, и амплитуда их движения составляет в среднем 3.5 сантиметра, но в пределах нормы может достигать 5 сантиметров.

При различных травмах, перенапряжении и в результате сложных родов, фиксационный аппарат почек может растягиваться, что приводит к опущению почек (нефроптозу). При этом почки выходят из своего ложа, что сопровождается некоторой болезненностью и дискомфортом. Чаще всего опускается правая почка.

98) Оболочки почки. У почки выделяют несколько оболочек. Снаружи почка покрыта тонкой соединительнотканной плас­тинкой фиброзной капсулой (cаpsula fibrosa), которая может быть легко отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается значительной толщины жировая капсула (cаpsula adiposa), проникающая через почечные ворота в почеч­ную пазуху. Жировая капсула наиболее выражена на задней по­верхности почки, где образуется своеобразная жировая подуш­ка— околопочечное жировое тело (corpus adiposum pararenаle). При быстром уменьшении толщины жировой капсулы (при быстром похудании) почка может стать подвиж­ной (блуждающая почка).

Кнаружи от жировой капсулы почка охватывается (в виде открытого книзу мешка)почечной фасцией (fаscia renаlis), состо­ящей из двух листков — предпочечного и позадипочечного. Предпочечный листок покрывает спереди левую почку, почечные сосуды, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену и продол­жается впереди позвоночника на правую почку. Позадипочечный листок почечной фасции слева и справа прикрепляется к боко­вым отделам позвоночного столба. Нижний край пред- и поза­дипочечного листка почечной фасции не соединяются между собой. Почечная фасция посредством тяжей волокнистой со­единительной ткани, которые пронизывают жировую капсулу, соединяется с фиброзной капсулой почки. Впереди от предпо­чечного листка почечной фасции находится париентальный листок брюшины.

Строение почки. Вещество почки на разрезе неоднородно (рис. 4). Оно состоит из поверхностного слоя толщиной от 0,4 до 0,7 см и глубокого слоя толщиной от 2 до 2,5 см, представ­ленного участками, имеющими форму пирамид. Поверхност­ный слой образует корковое вещество почки темно-красного цвета, состоящее из почечных телец, проксимальных и дисталь­ных канальцев нефронов. Глубокий слой почки более светлый, красноватого цвета, представляет собой мозговое вещество, в котором располагаются нисходящие и восходящие части ка­нальцев (нефронов), а также собирательные трубочки и сосо­чковые канальцы.

Корковое вещество почки (cortex renаlis), формирующее ее поверхностный слой, не гомогенно, а состоит из чередующихся более светлых и темных участков. Светлые участки конусовид­ные, они в виде лучей отходят от мозгового вещества в корко­вое. Лучи мозгового вещества (rаdii medullаris) со­ставляют лучистую часть (pаrs radiаta), в которой располагаются прямые почечные канальцы, продолжающиеся в мозговое ве­щество почки, и начальные отделы собирательных трубочек. Темные участки коркового вещества почки получили название свернутой части (pаrs convoluta). В них находятся по­чечные тельца, проксимальные и дистальные отделы извитых почечных канальцев.

Мозговое вещество почки (medulla renаlis) в отличие от кор­кового не образует сплошного слоя, а имеет на фронтальном разрезе органа вид отдельных треугольной формы участков, от­граниченных друг от друга почечными столбами. Почечные столбы (columnae renаlis) представляют собой узкие участки, в которых в окружении соединительной ткани проходят крове­носные сосуды — междолевые артерия и вена. Треугольные участки мозгового вещества получили название почечных пирамид (pyramides renаles), их в почке от 10 до 15. Каждая почечная пирамида имеет основание (bаsis pyramidis), обращенное к корковому веществу, и верхушку в виде почечного со­сочка (papilla renаlis), направленного в сторону почечной па­зухи. Почечная пирамида состоит из прямых канальцев, образу­ющих петли нефронов, и из проходящих через мозговое вещест­во собирательных трубочек. Эти трубочки постепенно сливают­ся друг с другом и образуют в области почечного сосочка 15—20 коротких сосочковых протоков (ductus papillаres). Последние от­крываются в малые почечные чашки на поверхности сосочка сосочковыми отверстиями (forаmina papillаria). Благодаря наличию этих отверстий вершина почечного сосочка имеет как бы решетчатое строение и называется решетча­тым полем (аrea cribrosa).

Особенности строения почки и ее кровеносных сосудов по­зволяют разделить вещество почки на 5 сегментов: верхний (segmentum superius), верхний передний (segmentum anterius superius), нижний передний (segmentum anterius inferius), нижний (segmentum inferius) и задний (seg­mentum posterius). Каждый сегмент объединяет 2—3 почечные доли. Одна почечная доля (lobus renаlis) включает почечную пи­рамиду с прилежащим к ней корковым веществом почки и огра­ничена междольковыми артериями и венами, залегающими в почечных столбах. В почечной доле примерно 600 корковых долек. Корковая долька (lobulus corticаlis) состоит из одной лучистой части, окруженной свернутой частью, и ограни­чена соседними междольковыми артериями и венами.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон (nephron). Он состоит из капсулы клубочка (cаp­sula glomerulаris; капсула Шумлянского—Боумена), имеющей форму двустенного бокала, и канальцев. Капсула охваты­вает клубочковую капиллярную сеть, в результате чего фор­мируется почечное (мальпигиево) тельце (corpusculum renаle) (рис. 5). Капсула клубочка продолжается в проксимальный изви­той каналец (tubulus contortus proximаlis) и переходит в петлю нефрона (аnsa nephroni; петля Генле), в которой выделяют нис­ходящую и восходящую части. Петля нефрона переходит в дис­тальный извитой каналец (tubulus contortus distаlis), впадающий в собирательную почечную трубочку (tubulus renаlis colligens). Со­бирательные почечные трубочки продолжаются в сосочковые протоки. На всем протяжении канальцы нефрона окружены прилегающими к ним кровеносными капиллярами (рис. 6).

Около 80 % нефронов имеют расположенные в корковом ве­ществе почечные тельца и относительно короткую петлю, спус­кающуюся лишь в наружную часть мозгового вещества. При­мерно 1 % нефронов полностью располагается в корковом ве­ществе почки. Все это корковые нефроны. У остальных 20 % неф­ронов почечные тельца, проксимальные и дистальные извитые канальцы находятся на границе с мозговым веществом, а их длинные петли спускаются в мозговое вещество — это околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны.

В почке около миллиона нефронов. Длина канальцев одного нефрона колеблется от 20 до 50 мм, общая длина всех канальцев в двух почках составляет около 100 км.

Проксимальный извитой каналец нефрона представлен корот­кой трубочкой с узким, неправильной формы просветом диа­метром около 60 мкм. Стенки канальца образованы однослой­ным кубическим каемчатым эпителием. Эпителиоциты на апи­кальной поверхности имеют щеточную каемку, для базальной поверхности клеток характерна исчерченность. Среди органелл эпителиоцитов преобладают лизосомы и митохондрии. На уров­не этого канальца происходит обратное всасывание из первич­ной мочи, белков, глюкозы, электролитов, воды в кровеносные капилляры, оплетающие каналец (реабсорбция).

Нисходящая часть петли нефрона тонкая (около 15 мкм в диаметре), выстлана плоскими эпителиоцитами со светлой ци­топлазмой, бедной органеллами. Восходящая часть петли толс­тая, имеет диаметр около 30 мкм. Она также выстлана плоскими эпителиоцитами, расположенными на базальной мембране. На уровне петли нефрона происходит реабсорбция воды, натрия и других веществ.

Дистальные извитые канальцы короткие, диаметр их составля­ет 20—50 мкм. Стенки канальцев образованы одним слоем куби­ческих клеток, лишенных щеточной каемки. Плазматическая мембрана большей части эпителиоцитов складчатая за счет распо­ложенных под цитолеммой митохондрий. Через стенки дисталь­ных извитых канальцев происходит дальнейшее всасывание в кровь большого количества воды. Процесс всасывания продолжа­ется и в собирательных трубочках. В результате количество окон­чательной (вторичной мочи) резко уменьшается. Концентрация во вторичной моче мочевины, мочевой кислоты, креатина (ве­ществ, не подвергающихся обратному всасыванию) возрастает.

Собирательные почечные трубочки в лучистой части корково­го вещества выстланы однослойным кубическим эпителием, в своей нижней части (в мозговом веществе почки) — однослой­ным низким цилиндрическим эпителием. В составе эпителия собирательных почечных трубочек различают светлые и темные клетки. Светлые клетки бедны органеллами, их цитоплазма об­разует внутренние складки. Темные клетки по ультраструктуре близки париетальным клеткам желез желудка.

Кровеносное русло почки представлено артериальными и венозными сосудами и капилля­рами (рис. 9), по которым в течение суток протекает от 1500 до 1800 л крови. Кровь в почку поступает по почечной артерии (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. Встречаются добавочные артерии почки, которые вступают в ворота почки или проникают в почку через ее поверхность. В почечной пазухе передняя и зад­няя ветви почечной артерии проходят впереди и позади почеч­ной лоханки и делятся на сегментарные артерии. Передняя ветвь отдает четыре сегментарные артерии: к верхнему, верхне­му переднему, нижнему переднему и нижнему сегментам. Зад­няя ветвь почечной артерии продолжается в задний сегмент ор­гана под названием задней сегментарной артерии. Сегментар­ные артерии почки ветвятся на междолевые артерии, которые идут между соседними почечными пирамидами в почечных столбах. На границе мозгового и коркового вещества междоле­вые артерии ветвятся и образуют дуговые артерии, располагаю­щиеся над основаниями почечных пирамид, между корковым и мозговым веществом почки. От дуговых артерий в корковое ве­щество отходят многочисленные междольковые артерии, даю­щие начало приносящим клубочковым артериолам. Каждая приносящая клубочковая артериола (приносящий сосуд); (arteriola glomerulаris аfferens, s.vas аfferens) распадается на капилля­ры, петли которых образуют клубочковую капиллярную сеть (rete capillare glomerulаre), или клубочек (glomerulus). Из клубочка выходит выносящая клубочковая артериола, или выносящий сосуд (arteriola glomerulаris efferens, s.vas efferens), диаметр ее меньше, чем диаметр приносящей клубочковой артериолы. Выйдя из клубочка, выносящая клубочковая артериола распада­ется на капилляры, которые оплетают почечные канальцы (неф- ронов), образуя капиллярную сеть коркового и мозгового веще­ства почки. Такое разветвление приносящего артериального со­суда на капилляры клубочка и образование из капилляров вы­носящего артериального сосуда получило название чудесной сети (rete mirаbili). В мозговое вещество почки от дуговых и междолевых артерий и от некоторых выносящих клубочковых артериол отходят прямые артериолы, которые распадаются на капилляры, кровоснабжающие почечные пирамиды.

Из капиллярной сети коркового вещества почки формиру­ются венулы; сливаясь, они образуют междольковые вены, впа­дающие в дуговые вены, расположенные на границе коркового и мозгового вещества. Сюда же впадают и венозные сосуды моз­гового вещества почки. В самых поверхностных слоях корково­го вещества почки и в фиброзной капсуле формируются так на­зываемые звездчатые венулы, которые впадают в дуговые вены. Они, в свою очередь, переходят в междолевые вены, которые вступают в почечную пазуху, сливаются друг с другом в более крупные вены, формирующие почечную вену. Почечная вена вы­ходит из ворот почки и впадает в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные сосуды, вместе с ними выходят из почки через ее ворота и впадают в поясничные лимфатические узлы.

Нервы почки отходят от чревного сплетения, узлов симпати­ческого ствола (симпатические волокна) и от блуждающих нер­вов (парасимпатические волокна). Вокруг почечных артерий об­разуется почечное сплетение, отдающее волокна в вещество почки. Афферентная иннервация осуществляется из нижнегруд­ных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.