Легкие, топография, внешнее и внутреннее строение, разветвление бронхов, бронхолегочные сегменты. Ацинус, кровоснабжение. Регионарные лимфатические узлы, иннервация. Аномалии развития.

Легкое(pulmo) имеет верхушку (аpex pulmonis), основание (bаsis pulmonis) и 3 поверхности: диафрагмальную, реберную и средостенную. Диафрагмальная поверхность (fаcies diaphragmаtiса) соответствует основанию легкого, она вогнутая, обращена к диафрагме. Реберная поверхность (fаcies costаlis) выпуклая, при­лежит к внутренней поверхности грудной стенки — к ребрам и межреберным промежуткам. Позвоночная (задняя) часть (pars vertebrаlis) этой поверхности закруглена и грани­чит с позвоночником. Медиастинальная (средо­стенная) часть (pars mediastinаlis) легкого обращена к средостению. Поверхности легкого разделены краями.Передний край легкого (mаrgo anterior) разделяет реберную и медиальную поверхности, нижний край (mаrgo inferior) отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмаль­ной. На переднем крае левого легкого располагается углубле­ние — сердечная вырезка (incisura cardiaca), ограни­ченная снизу язычком левого легкого (lingula pul­mуnis sinistri).

Каждое легкое с помощью глубоких щелей подразделяется на крупные участки — доли (рис. 270). У правого легкого име­ется 3 доли: верхняя (lobus superior), средняя (lobus medius) и нижняя (lobus inferior). У левого легкого выде­ляют 2 доли — верхнюю и нижнюю. Косая щель (fissura obliqua) имеется у обоих легких. Эта щель начинается на зад­нем крае легкого, на 6—7 см ниже его верхушки (уровень ос­тистого отростка III грудного позвонка), идет вперед и вниз к переднему краю органа на уровне перехода костной части VI ребра в его хрящ. Далее косая щель переходит на медиальную поверхность и направляется к воротам легкого. Косая щель у обоих легких отделяет верхнюю долю от нижней. Правое лег­кое имеет горизонтальную щель (fissura horisontаlis pulmonis dextri). Она начинается на реберной поверх­ности примерно на середине косой щели, где пересекает сред­нюю подмышечную линию. Далее горизонтальная щель идет вначале поперечно к переднему краю, затем поворачивает к воротам правого легкого (по медиальной поверхности). Гори­зонтальная щель отделяет среднюю долю от верхней. Средняя доля правого легкого видна только спереди и с медиальной стороны. Между долями каждого легкого расположены их междолевые поверхности (fаcies interlobаres).

Медиальная поверхность каждого легкого имеет углубле­ние — ворота легкого (hillum pulmonis), через которое проходят сосуды, нервы и главный бронх, образующие корень легкого (rаdix pulmonis). В воротах правого легкого в направлении сверху вниз располагаются главный бронх, ниже — легочная ар­терия, под которой лежит две легочные вены. В воротах левого легкого вверху находится легочная артерия, под ней — главный бронх, еще ниже — две легочные вены. Ворота у правого легко­го несколько короче и шире, чем у левого.

В области ворот правый главный бронх (bronchus principаlis dexter) делится на 3 долевых бронха: правый верхний долевой бронх (bronchus lobaris superior dexter), средний долевой бронх (bronchus lobaris medius dexter), нижний долевой бронх (bronchus lobаris inferior dexter). При вхождении в верхнюю долю правого легкого верхний долевой бронх располагается над долевой артерией (ветвью легочной артерии), т.е. находится эпиартериально, а в других долях правого и левого легких долевой бронх проходит под долевой артерией (гипартериально). Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) в воротах легкого делится на два долевых бронха; левый верхний долевой бронх (bronchus lobаris superior sinister) и левый нижний долевой бронх (bronchus lobaris inferior sinister). Долевые бронхи дают на­чало более мелким сегментарным (третичным) бронхам, которые в дальнейшем делятся дихотомически (рис. 271). Де­ление бронхов, их название и нумерация представлены в табл. 27.

Сегментарный бронх (bronchus segmentаlis) входит в сегмент, который представляет участок легкого, основанием обращен­ный к его поверхности, верхушкой — к корню (рис. 272). Назва­ние сегментов соответствует представленным в табл. 27 сегмен­тарным бронхам. В центре сегмента располагаются сегментар­ный бронх и сегментарная артерия. На границе между сосед­ними сегментами, в соединительной ткани, проходит сегментарная вена.

Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные, затем на дольковые. Дольковый бронх (bronchus lobulаris) входит в дольку легкого, число которых в одном легком составляет примерно 80 и более. Каждая долька по форме напоминает пи­рамиду с полигональным основанием размерами 5—15 мм. Длина дольки достигает 20—25 мм. Верхушка каждой дольки об­ращена внутрь легкого, а основание — к его поверхности, по­крытой плеврой. Дольковый бронх, войдя в дольку со стороны ее верхушки, делится на 12—20 концевых (терминаль­ных) бронхиол (bronchioli terminаles), число которых в обоих легких достигает 20 000. Терминальные (концевые) брон­хиолы и образующиеся при их разветвлении дыхательные бронхиолы (bronchioli respiratorii) в своих стенках хрящей уже не имеют.

Строение бронхов имеет общие черты на всем протяжении бронхиального дерева (до концевых бронхиол). Стенки бронхов образованы слизистой оболочкой с подслизистой основой, кна­ружи от которых имеются фиброзно-хрящевая и адвентициаль­ная оболочки.

Слизистая оболочка бронхов выстлана реснитчатым эпите­лием. Толщина эпителиального покрова по мере уменьшения калибра бронхов уменьшается в результате изменения формы клеток от высоких призматических до низких кубических. В стенках бронхов малого калибра эпителий двухрядный, затем однорядный. Среди эпителиоцитов (помимо реснитчатых) име­ются бокаловидные, эндокриноциты, базальные клетки (анало­гичные клеткам стенок трахеи). В дистальных отделах бронхи­ального дерева среди эпителиоцитов имеются секреторные клетки Клара, вырабатывающие ферменты, расщепляющие сур­фактант (см. далее). Собственная пластинка слизистой оболоч­ки содержит значительное количество продольных эластических волокон. Эти волокна способствуют растяжению бронхов при вдохе и возвращению в исходное положение при выдохе. В тол­ще собственной пластинки слизистой оболочки имеются лим­фоидная ткань (клетки лимфоидного ряда), сосуды и нервы. От­носительная толщина мышечной пластинки слизистой оболоч­ки (по отношению к бронхиальной стенке) нарастает от круп­ных бронхов к мелким. Наличие косых и циркулярных пучков гладких мышечных клеток мышечной пластинки способствует образованию продольных складок слизистой оболочки бронхов. Эти складки имеются лишь у крупных бронхов (5—15 мм в диа­метре). В подслизистой основе бронхов, помимо сосудов, нер­вов, лимфоидной ткани, имеются секреторные отделы много­численных слизисто-белковых желез. Железы отсутствуют лишь у бронхов малого калибра (диаметр менее 2 мм).

Фиброзно-хрящевая оболочка по мере уменьшения диамет­ра бронхов изменяет свой характер. Главные бронхи содержат незамкнутые хрящевые кольца. В стенках долевых, сегментар­ных, субсегментарных бронхов имеются хрящевые пластинки. Дольковый бронх диаметром 1 мм содержит лишь отдельные мелкие пластинки хрящевой ткани. Бронхи более мелкого ка­либра (бронхиолы) не имеют в своих стенках хрящевых элемен­тов. Наружная адвентициальная оболочка бронхов построена из волокнистой соединительной ткани, переходящей в междольковую соединительную ткань паренхимы легкого.

В составе легких, кроме бронхиального дерева (бронхов раз­ного диаметра), различают альвеолярное дерево, имеющее не только воздухопроводящие, но и дыхательные функции. Альвео­лярное дерево, или легочный ацинус, является структурно-функ­циональной единицей легкого (рис. 273). В каждом легком на­считывается до 150 000 ацинусов. Ацинус представляет собой систему разветвления одной концевой (терминальной) бронхио­лы. Терминальная бронхиола под­разделяется на 14—16 дыхательных (респиратор­ных) бронхиол первого порядка, которые дихо­томически делятся на дыхательные бронхиолы второго порядка, а последние — также дихотомически на дыхательные бронхиолы третьего порядка.

Длина одной дыхательной бронхиолы составляет 0,5—1 мм, диаметр — 0,15—0,5 мм. Свое название дыхательные бронхиолы получили в связи с тем, что на их тонких стенках (25—45 мкм) имеются единичные альвеолы. Дыхательные бронхиолы делятся на альвеолярные ходы (ductuli alveolares), заканчиваю­щиеся альвеолярными мешочками (sаcculi alveolares). Диаметр альвеолярных ходов и альвеолярных мешоч­ков у взрослого человека составляет 200—600 мкм (у детей — 150—400 мкм). Длина альвеолярных ходов и мешочков равна 0,7—1 м. Альвеолярные ходы и мешочки в своих стенках имеют выпячивания — пузырьки — альвеолы легкого (alveoli pulmonis). На один альвеолярный ход приходится примерно 20 альвеол. Диаметр одной альвеолы составляет 200—300 мкм, а площадь ее поверхности равна в среднем 1 мм². Общее количе­ство альвеол в обоих легких достигает 600—700 млн. Площадь общей поверхности альвеол колеблется от 40 м² при выдохе до 120 м² при вдохе.

Ацинус имеет сложное строение. Дыхательные бронхиолы выстланы кубическим эпителием, в котором имеются безрес- нитчатые эпителиоциты. Подлежащий слой гладких миоцитов очень тонкий, прерывистый. Альвеолярные ходы выстланы плоским эпителием. Вход в каждую альвеолу из альвеолярного хода окружен тонкими пучками гладких миоцитов. Альвеолы выстланы клетками двух типов: дыхательными (чешуйчатыми) и большими (гранулярными) альвеолоцитами, расположенными на сплошной базальной мембране. В альвеолярной эпителиаль­ной выстилке встречаются также макрофагоциты. Дыхательные альвеолоциты — главная часть в структуре стенок альвеол. Эти клетки имеют толщину 0,1—0,2 мкм и несколько выпуклое ядро, а также многочисленные микропиноцитозные пузырьки, рибосомы и слабо развитые остальные органеллы. Через дыха­тельные альвеолоциты осуществляется газообмен. Большие аль­веолоциты располагаются группами по 2—3 клетки. Это круп­ные клетки с большим округлым ядром и хорошо развитыми органеллами. Апикальная поверхность больших альвеолоцитов со­держит микроворсинки. Большие альвеолоциты являются ис­точником восстановления клеточной выстилки альвеол, они принимают активное участие в образовании сурфактанта.

Сурфактант — это комплекс веществ белково-углеводно­липидной природы. Сурфактант располагается на внутренней поверхности альвеол и препятствует спадению и слипанию аль­веол при выдохе, поддерживает поверхностное натяжение аль­веол. Сурфактант обладает бактерицидными свойствами.

Воздушно-кровяной (аэрогематический) барьер, образованный тонкими (90—95 нм) дыхательными альвеолоцитами, базальной мембраной альвеолоцитов, сливающейся с базальной мембра­ной кровеносных капилляров, тонким (20—30 нм) слоем эндотелиоцитов, через который осуществляется газообмен, очень тонок (0,2—0,5 мкм). Толщина общей базальной мембраны 90— 100 нм. Капилляры образуют вокруг альвеол густую гемокапил- лярную сеть. Каждый капилляр граничит с одной или несколь­кими альвеолами. Кислород в процессе диффузии проходит из просвета альвеолы через аэрогематический барьер в просвет кровеносного капилляра, С0₂ — в обратном направлении (рис. 274). Помимо газообмена, легкие выполняют и другие функции. Это регуляция кислотно-основного равновесия, продукция им­муноглобулинов плазматическими клетками, выделение имму­ноглобулинов в просвет воздухоносных путей и др.

Топография легких(проекция на грудную стенку). Правое и левое легкие располагаются каждое в своей половине грудной полости, и во многом их топография одинакова. Однако имеют­ся различия, касающиеся расположения переднего края легких и нижней их границы в связи с наличием рядом расположенных органов (сердце, повернутое влево, более высокий правый купол диафрагмы). В связи с этим скелетотопия правого и лево­го легких не одинакова (рис. 275—277). Верхушка правого легкого спереди находится в 2 см над ключицей, на 3—4 см — над I ребром.

Сзади верхушка правого легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Передняя граница правого легкого от верхушки идет к правому грудино­ключичному суставу, затем проходит через середину соединения рукоятки и тела грудины. Передний край правого легкого идет вниз позади грудины (чуть левее срединной линии) до уровня хряща IV ребра, переходя в нижнюю границу легкого. Нижняя граница правого легкого по средней ключичной линии находит­ся на уровне VI ребра, по передней подмышечной линии — на уровне VII ребра, по средней подмышечной — VIII, по задней подмышечной — IX ребра, по лопаточной линии — X ребра, по околопозвоночной линии — на уровне шейки XI ребра. На уровне XI ребра нижняя граница правого легкого поворачивает вверх и переходит в заднюю границу, которая поднимается до головки II ребра.

Верхушка левого легкого выступает над ключицей также на 2 см. От верхушки передняя граница (край) левого легкого идет к левому грудиноключичному суставу, затем позади тела грудины до уровня хряща IV ребра. Далее передняя граница левого легкого отклоняется влево, направляется вдоль нижнего края хряща IV ребра до окологрудинной линии, резко повора­чивает вниз до хряща VI ребра, где резко переходит влево в нижнюю границу легкого. Нижняя граница левого легкого проходит примерно на полребра ниже, чем у правого легкого. По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую вверх вдоль по­звоночника. Задние границы левого и правого легких совпа­дают.

Иннервация: ветви блуждающего нерва и симпатичес­кого ствола, образующих в области корня каждого легкого ле­гочное сплетение. Ветви легочного сплетения вокруг бронхов и сосудов проникают в толщу легкого, где образуют перибронхиальные сплетения.

Кровоснабжение: артериальная кровь для питания легочной ткани, включая бронхи, поступает по бронхиальным артериям (из грудной части аорты). Бронхиальные вены явля­ются притоками легочных вен, непарной и полунепарной вен. По легочным артериям в легкие поступает венозная кровь. Обо­гащаясь кислородом при газообмене, теряя углекислый газ, кровь превращается в артериальную. Артериальная кровь по ле­гочным венам оттекает в левое предсердие.

Отток лимфы: бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Легкие. Легкие варьируют по форме и величине. Нередко встречаются дополнительные доли правого и левого легких (до 6 долей у легкого). Иногда верхушки легких получают самостоя­тельные бронхи, отходящие от главных бронхов. Крайне редко при наличии дефектов диафрагмы возможно смещение доба­вочных долей в брюшную полость. Индивидуально варьируют степень развития внутрилегочной соединительной ткани, коли­чество ацинусов и их составных компонентов.