Острая печеночная недостаточность при инфекционных заболеваниях
Диагностика
ОПН развивается на фоне вирусного гепатита и не зависит от степени выраженности желтухи. Симптомами ОПН служат усиление головной боли, слабость, головокружение, тошнота и повторная рвота, психомоторное возбуждение, с дезориентацией, переходящее в сопор и кому.
Дифференциальный диагноз
Острые психические расстройства, в том числе интоксикационной этиологии.
Неотложная помощь:
- для снятия психомоторного возбуждения внутримышечно раствор дроперидола 0,25% -- 2-4 мл или внутривенно раствор седуксена 0,5% - 2 мл;
- при сохранении возбуждения - повторить;
- госпитализация в инфекционное отделение.
Осложнения и опасности:
- нераспознавание основного заболевания и доставка больного в психиатрический стационар;
- смерть от острой печеночной недостаточности.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ МАЛЯРИИ И ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Диагностика
Острая почечная недостаточность развивается при инфекционно-токсическом или гиповолемическом шоке (см. выше), геморрагическом лихорадке, лептоспирозе, малярии.
В течении острой почечной недостаточности различают начальную стадию, стадию олигоурии, полиурии и стадию выздоровления.
Для распознавания геморрагической лихорадки и лептоспироза следует учитывать летне-осеннюю сезонность и контакт с грызунами, среди симптомов - высокую лихорадку, геморрагическую сыпь, боли в животе, поясничной области, миалгию, а для лептоспироза - дополнительно желтуху, увеличение и болезненность почек и селезенки, судороги.
Для распознавания малярии следует иметь ввиду предшествующее пребывание больного в жарких и эндемичных по малярии местностях или наличие малярии в течение последних двух лет, гемотрансфузии в течение 3 мес до заболевания, периодические подъемы температуры тела, несмотря на проводимое (не относящееся к малярии) лечение.
Острая почечная недостаточность при коматозной малярии характеризуется гипо- и анурией на фоне снижения АД, гипертермии и триады: жар, пот, озноб - при выраженной неврологической симптоматике: головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, диплопия, анизокория, нистагм, судороги, менингеальные симптомы, сопор, кома.
На догоспитальном этапе важное значение имеет эпиданамнез, в стационаре - паразитологическое исследование.
Острая почечная недостаточность при гемоглобинурийной лихорадке обусловлена массивным гемолизом из-за приема противомалярийных, антимикробных и жаропонижающих препаратов (хинин, судьфаниламиды, ацетилсалицилаты).
Признаки:
- ухудшение состояния вплоть до комы;
- желтуха;
- темно-коричневая моча.
Дифференциальный диагноз
Проводится от острой почечной недостаточности и гепаторенального синдрома неинфекционной этиологии (острый гломерулонефрит, острые экзогенные интоксикации, в первую очередь, суррогатами алкоголя и солями тяжелых металлов), инфекционной, интоксикационной и механической желтухи.
Неотложная помощь
- при малярийной коме: внутривенно капельно 10 мл 5% раствора глюкозы, 60 мг преднизолона (или 300 мг гидрокортизона), 10 мл панангина, 1 мл 5% раствора лазикса; внутримышечно - 10 мл 25% раствора магния сульфата.
- при гемоглобинурийной лихорадке дополнительно: немедленная отмена препаратов, вызывающих гемолиз, грелки к поясничной области. В фазе анурии: внутривенно капельно 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 4-6 мл 1% раствора лазикса; детям - те же препараты в возрастных дозах;
- транспортировка в стационар.
Осложнения и опасности:
- нераспознавание малярии и ее ятрогенных осложнений;
- применение салицилатов в лечении гипертермии;
- ошибочная диагностика заболеваний психиатрического профиля и ботулизма с проведением не показанных лечебно тактических мероприятий (попытка купирования острого психоза психотропными препаратами, промывание желудка, слабительные).
ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ
Острая пневмония - инфекционное заболевание, вызываемое различными ассоциациями грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, вирусной инфекцией. В настоящее время основной возбудитель - стафилококк.
Диагностика
Круппозная пневмония - острое начало, резкий озноб, сильная головная боль, высокая температура тела, боли в боку, легкое покашливание, усиливающееся при глубоком дыхании, выраженная одышка, отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании; перкуторно - тимпанический звук над пораженным участком легкого; аускультативно - дыхание везикулярное ослабленное.
В последующие 2 - З дня - интенсивный кашель с трудноотделяемой вязкой слизисто-гнойной мокротой, иногда ржавого цвета или с кровохарканьем. При перкуссии над пораженным участком притупление, выслушивается "шум трения" плевры, который сменяется крепитирующими и влажными мелкопузырчатыми хрипами, ослабленное дыхание становится бронхиальным, жестким.
Мелкоочаговая пневмония - менее острое начало, клиническая картина более сглажена, отсутствие кровохарканья.
Осложнения крупозной пневмонии:
- острая артериальная гипотензия, делириозный синдром, инфекционно-токсический шок;
- острая артериальная гипотензия проявляется усилением головной боли, головокружением, резко усиливающимися при изменении положения тела; при попытке сесть или встать возникают тяжелые обмороки, связанные с ортостатическим коллапсом;
- делириозный синдром развивается на высоте интоксикации; проявляется беспокойством, чувством тревоги, двигательным возбуждением, повышенной говорливостью, галлюцинациями - иногда устрашающего характера;
- инфекционно-токсический шок - это полиорганная недостаточность при общей воспалительной реакции на инфекцию (см. стандарт "Инфекционно-токсический шок").
Неотложная помощь
Основные принципы лечения крупозной пневмонии:
- своевременное выявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия, делприозный синдром, инфекционно-токсический шок);
- немедленное проведение мероприятий но их устранению и госпитализация больного в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Интенсивная терапия артериальной гипотензии:придание больному положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом носилок;
- срочная пункция или катетеризация центральной или периферической вены;
- внутривенно струйно плазмозамещающие растворы: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, гемодез, 5% раствор глюкозы - общий объем не менее 1000-1500 мл;
- глюкокортикоидные гормоны, в пересчете на преднизолон - 60-90 мг внутривенно струйно;
- вазопрессоры: норадреналин 2-4 мл 0,1% раствора внутривенно или допамин 5 мл на 200 мл одного из плазмозамещающих растворов до достижения уровня АД не менее 90... 100 мм рт. ст.
- кислородотерапия: непрерывная подача через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода не более 30-40%;
- антиоксиданты: унитиол - 5% раствор 1 мл/10 кг массы тела внутривенно, аскорбиновая кислота -- 5% раствор 0,3 мл/10 кг массы тела внутривенно, токоферол - 20-40 мг/кг массы тела внутримышечно;
- гепарин 5-10 тыс. ЕД внутривенно капельно или струйно.
Лечение делириозного синдрома:
- надежная фиксация пациента;
- срочная пункция или катетеризация периферической пены;
- внутривенно седуксен (реланиум); повторное введение не раньше чем через 15 мин до достижения седатации;
- при недостаточном эффекте от введения седуксена (реланиума) - натрия оксибутират 20% раствор - 80-100 мг/кг массы тела (40-50 мл) внутривенно медленно;
Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока (см. соответствующий стандарт)
Лечение мелкоочаговой пневмонии осуществляется в домашних условиях.
Современные требования к антибактериальной терапии:
- использование антибиотиков широкого спектра действия;
- применение максимально больших доз;
- короткий курс со сменой антибиотиков;
- сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами. Начинать антибактериальную терапию следует с назначения полусинтетических пенициллинов:
- ампиокс - по 1 г 4-6 раз в сутки, в сочетании с аминогликозидами;
- гентамицин - 1,8 мг/кг массы тела в сутки;
- сигмамицин, бруломицин - по 500 мг 2 раза внутривенно;
- при отсутствии ампиокса, ампициллина и оксациллина - назначить гентамицин - 1,8 мг/кг массы тела с ристомицином или линкомицином - 500 000 ЕД 2 раза в сутки;
- отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 2 суток - показание к смене антибиотиков;
- назначаются цефалоспорины 3-4 поколения, обладающие граммположительным и граммотрицательным эффектом: клафоран, цефатоксин, фортум, кефадим и другие - 4-6 г/сут в комбинации с аминогликозидами;
- отсутствие эффекта от терапии в течение 3 сут - показание к назначению тетрациклинов (метациклин, вибрамицин, гликоциклин - 250 мг 2-3 раза в сутки) или антибиотиков резерва (эритромицина, микомицина, ристомицина - по 500 000 ЕД 2 раза в сутки);
- назначение антибиотиков следует сочетать с сульфонпрепаратами: сульфадиметоксин - по 0,5 г 2 раза в день, бисептол по 400 мг - 2-3 раза в день или метраджил - по 100 мг 2 раза в день.
Назначение дезагрегантов и реокорректоров:
- трентал - 50-300 мг/сут внутривенно;
- компламин 15% раствор 2 мл внутривенно или внутримышечно;
- реополиглюкин - 10 мл/кг массы тела в сочетании с 5 000 - 100 000 ЕД гепарина внутривенно (при отсутствии кровохарканья);
- курантил - 2-4 мл внутривенно.
Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 7-10 дней является показанием для лечения больного в условиях стационара.