Эпоха эпидуральной анестезии

В 1980‑е годы реорганизация больниц и появление новых врачебных специальностей шли рука об руку с внедрением новейших технологических достижений. История эпидуральной анестезии – одна из лучших тому иллюстраций.

Идея региональной (действующей в пределах лишь ограниченной части тела) нервной блокады вообще, и эпидуральной блокады в частности, – не нова. Новизна лишь в том, насколько широко ее стали использовать при родовспоможении. Обезболивающий препарат через тонкую трубочку‑катетер, вводимую посредством специальной иглы (после обезболивания кожи спины местным анестетиком), поступает в пространство между спинным мозгом и его внешней оболочкой. После 1980 г. спрос на такую процедуру взлетел так стремительно, что большинству анестезиологов пришлось научиться использовать ее во время родов. Так популярность эпидуральной анестезии в родовспоможении послужила причиной возникновения новой медицинской субспециальности – акушерской анестезиологии. Каждодневное применение эпидуральной анестезии в родах выявило новые обстоятельства. Все чаще возникали случаи, когда решение прибегнуть к кесареву сечению принималось уже во время действия эпидуральной анестезии. И тут преимущества местного обезболивания перед общим стали очевидными, ведь мама оставалась в сознании во время операции и сразу после нее.

Развитие акушерской анестезиологии, в свою очередь, подстегнуло технологический прогресс. При обычной эпидуральной анестезии, наряду с прочими, блокируются также двигательные нервы, управляющие мышцами нижней части тела, и женщина не может шевелить ногами. С учетом этого позднее были разработаны более совершенные формы для этого вида обезболивания. Появилась возможность существенно снизить дозу местного анестетика, используя сочетание его с одним из препаратов группы морфина (опиатом) – таким, как фентанил. Благодаря этому женщина в родах может не только шевелить ногами, но даже ходить. Эта разновидность обезболивания стала известна под названием «мобильной эпидуральной анестезии» («walking epidural»). Еще одна широко распространенная форма обезболивания – комбинированная спинально‑эпидуральная[Сноска][14] анестезия. В этом варианте одна‑единственная доза опиата, в сочетании с местным анестетиком или без него, вводится непосредственно в спинномозговой канал, вблизи окончания спинного мозга. Это снимает боль примерно на два часа, а если возникает необходимость в дополнительном обезболивании, то его дают в виде эпидуральной анестезии. Так как внутри спинномозгового канала нет кровеносных сосудов, действующие вещества не поступают в общий кровоток матери. Сегодня технически простое спинальное обезболивание часто применяется при плановых операциях кесарева сечения.

Главным следствием подобных достижений анестезиологии является то, что кесарево сечение становится все более и более приемлемым и безопасным.

Скальпелем или пальцами?

Техника кесарева сечения постоянно совершенствуется. В 1990‑е годы группа врачей во главе с Михаэлем Старком из иерусалимской больницы Мисгав‑Ладах разработала технику, основанную на так называемом «разрезе по Джоэлу‑Коэну» (Joel‑Cohen incision), который изначально применялся для гистерэктомии (удаления матки)[15]. Методика кесарева сечения по Джоэлу‑Коэну‑Старку существенно ограничивает применение режущих инструментов, тогда как основная часть манипуляций делается руками. Одна из целей, поставленных авторами метода, – исключить все действия, без которых можно обойтись. Имеет смысл рассказать об этой технике подробнее, чтобы и медики, и неискушенные читатели смогли понять ее преимущества (операция проходит быстрее, меньше кровопотеря)[16].

Разрез кожи делается, как обычно, горизонтально над лобком. Первое отличие от общепринятой техники: подкожный жировой слой рассекается скальпелем посередине горизонтальной линии лишь на 2‑3 см в длину, так, чтобы потом разделить ткани по обе стороны от разреза путем растягивания двумя пальцами. При этом мы избегаем ранения мелких кровеносных сосудов. Аналогично поступают с фасциями, покрывающими мышцы: в них делают небольшой надрез и разнимают пальцами вдоль волокон. Мышечные волокна разделяют, растягивая их в стороны. Брюшину вскрывают, растягивая двумя указательными пальцами. Матку вскрывают также указательным пальцем, затем расширяют отверстие указательным пальцем одной руки и большим пальцем другой. После рождения ребенка и плаценты через это отверстие можно вывести матку на брюшную стенку. Удобство заключается в том, что матка в этом случае оказывается в поле зрения, и наложить швы можно с максимальной надежностью. Далее ушиваются только фасция и кожа. Сегодня хорошо известно, что брюшина срастается быстрее и лучше, если на нее не накладывать швы[17].

Результаты многочисленных наблюдений подтвердили, что техника Михаэля Старка сокращает кровопотерю и длительность операции. Так, по данным шведских ученых, роженица при этом теряет в среднем 250 мл крови (против 400 мл при обычной технике). Время операции – в среднем 20 минут против 28 минут при обычном кесаревом сечении[18]. Это еще одно свидетельство того, что безопасность кесарева сечения становится все выше.

В особых случаях, когда матери ВИЧ‑инфицированы, главная наша забота – оградить ребенка от заражения. Сейчас вводится в обиход адаптированная к подобным ситуациям техника «гемостатического кесарева сечения», при которой новорожденный появляется на свет совершенно чистым, без малейшего контакта с материнской кровью.