КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?

Мишель Оден

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?

Dar A Luz

«КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будующему?»: Международная школа традиционного акушерства; Москва; 2006

ISBN 5‑9900577‑1‑7

Аннотация

В этой книге выдающийся французский акушер‑гинеколог Мишель Оден касается самых насущных вопросов современной акушерства.

Автор возвращает нас к ключевым потребностям женщины в родах, осознание которых позволяет сделать легкие и безопасные роды через естественные пути общераспространенным явлением. Ученый и врач с полувековой практикой, Оден приводит ценнейшие практические рекомендации, позволяющие этого достичь. Он также рассматривает в свете последних научных исследований вопросы ведения беременности, подготовки к родам, участия в родах отцов, грудного вскармливания.

Автор подробно рассматривает историю операции кесарева сечения, анализирует изменения, которые произошли за последние пятьдесят лет в практике родовспоможения. Общество свыклось с мыслью о легкости и безопасности родов посредством операции: сегодня так рождается почти каждый четвертый ребенок в мире. Автор убедительно развеивает миф о том, что рождение кесаревым сечением не сказывается на психическом и физическом здоровье ребенка в будущем. Анализируются перспективы развития человеческой цивилизации в случае следования по этому пути.

Книга предназначена для врачей акушеров‑гинекологов, семейных врачей, акушерок студентов медицинских институтов и колледжей, а также дляродителей и широкого круга читателей , интересующихся вопросами беременности, подготовки к родам и деторождения, материнства и современного акушерства. Она поможет сделать выбор тем, кто решает для себя вопрос, где и каким образом рожать, для того чтобы впоследствии мать и дитя были здоровы.

Вступление

Конец XX и начало XXI в. во всем мире ознаменовались расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода и, соответственно, увеличением частоты абдоминального родоразрешения в популяции. Совершенствование техники кесарева сечения привело к тому, что этот способ родоразрешения стал при отклонениях от нормы самым распространенным в акушерстве, заменив такие операции и пособия, как наложение акушерских щипцов, вакуум‑экстрактора, пособия при тазовом предлежании плода.

Отношение многих акушеров к кесареву сечению как к «безопасному» методу родоразрешения привело к тому, что сегодня эта операция производится не только по медицинским показаниям, но и «по заказу» или «по требованию женщины».

«Безопасность» кесарева сечения в наши дни снижает и без того слабый интерес к физиологии родов. «Индустриализация родов» в «эру электроники» практически искореняет такую нужную, самобытную и интересную профессию, как акушерка; в наши дни исчезает «акушерство в исполнении акушерок». И в тех странах, где врачей акушеров‑гинекологов больше, чем акушерок, велика доля кесаревых сечений в общем числе родов. Растущее число кесаревых сечений у первородящих женщин создает серьезную проблему ведения беременности и родов у повторнородящих.

Лишь незначительное число акушеров в мире решается на консервативное ведение родов после предшествующего кесарева сечения. Большинство же придерживается постулата: «Одно кесарево сечение – всегда кесарево сечение», несмотря на желание многих женщин, перенесших эту операцию, родить через естественные родовые пути. Лишь в единичных клиниках этим пациенткам предоставляют такую возможность. Складывается впечатление, что скоро среди повторнородящих женщин не будет ни одной, у которой не было бы рубца на матке после одного, двух, трех и т. д. кесаревых сечений. Абдоминальное родоразрешение не требует акушерского мастерства, нужна лишь хорошая хирургическая техника, что, безусловно, приводит к снижению акушерского профессионализма.

Автор этой книги совершенно справедливо и аргументированно предлагает посмотреть на процесс родов с точки зрения физиологии, вернуться к «акушерству в исполнении акушерок» и дать возможность женщинам рожать естественным, физиологичным «нижним путем».

профессор Лидия Логутова, заместитель директора по научной работе Московского областного научно‑исследовательского института акушерства и гинекологии

Предисловие к русскому изданию

Россия – особенная страна?

Автор этой книги – практикующий врач, который ныне много путешествует по миру.

Я побывал в самых разных странах, и постепенно у меня сложился собственный взгляд на ту большую деревню, в которой мы живем – на планету Земля. Любые классификации по географическому принципу устарели и потеряли смысл, ведь современный человек может позавтракать в Москве, а поужинать уже в Мехико. Моя классификация основывается на одной из важнейших составных частей нашего образа жизни, а именно – на том, каким образом в том или ином месте дети рождаются на свет.

Во всем мире неуклонно растет доля кесаревых сечений в общем количестве родов, и именно на этом критерии я построил свою классификацию.

Первыми в ней идут страны‑«лидеры», где доля кесаревых сечений уже превысила 40%. Там живет больше половины населения планеты, ведь к ним относятся Китай, Индия, Бразилия и большинство других стран Латинской Америки, Тайвань, Южная Корея, Иран, Турция, Греция, южная часть Италии. Другие страны время как будто обошло стороной: в таких странах, как Голландия, Швеция и Япония, количество детей, появляющихся на свет при помощи хирурга, не превышает 15%. К этой группе относится и Россия. Где‑то в середине находятся США с Канадой, большинство стран Европы, Австралия и Новая Зеландия. В мировую классификацию я не включаю Африку: там ситуация слишком сложная.

Надеюсь, это предисловие поможет российским читателям понять, что в моей «системе координат» их страна принадлежит к числу тех, в которых кесаревых сечений делается сравнительно мало, а процент живых и здоровых новорожденных – приемлемый для стран с сопоставимым уровнем жизни. Полезно задуматься: почему большинство женщин в России еще способно рожать естественным путем? Ответ на этот вопрос помог бы вашей стране избежать ошибок, которые допустили многие другие страны. Объяснений этому, скорее всего, несколько. Одно из них то, что в России женщины рожают по большей части в женском окружении. У вас много акушерок, и большинство акушеров‑гинекологов – женщины. Кроме того, модное поветрие – приглашать отцов присутствовать при родах – еще не укоренилось.

Сейчас, когда одна из важных задач здравоохранения во многих странах – сдерживать рост числа кесаревых сечений в родах, из сравнительного изучения опыта разных стран мы должны извлекать серьезные уроки.

Мишель Оден, август 2005 г.

Благодарности

Редакционная группа Международной школы традиционного акушерства искренне благодарит тех, кто сделал возможным появление русского издания книги: Тамару Садовую, Лидию Логутову, Дмитрия Акимова, Анну Кутищеву, Ирину Муравьеву, Наталию Уилсон, Марину Маркелову, Катерину Панину, Ивана Ахматова, Евгению Мишину, Алену Лебедеву, Ольгу Махрову, Ольгу Голованову, Владимира и Светлану Рыжкиных, Евгению Ежову, Романа Попова, а также всех будущих и настоящих родителей, прочитавших книгу еще до выхода ее в свет, воспользовавшихся данными в ней советами и поделившихся своим мнением и опытом с редакцией.

От редакции

В русский перевод книги были включены дополнения и исправления, сделанные автором во время нашей работы и присланные им непосредственно в редакцию. Таким образом, данная книга является исправленным и дополненным изданием по отношению к вышедшему в Лондоне в 2004 году.

Глава 1

Чудесная операция

С ноября 1953 по апрель 1954 года, будучи студентом‑медиком, я проработал шесть месяцев в родильном отделении одной парижской больницы в качестве экстерна. В то время экстернам в клиниках доверяли лишь простейшие обязанности. На практику по акушерству я попал случайно – просто место было вакантным. Никакого интереса к родам у меня не было, акушером становиться я не собирался, к тому же мне было нужно время для серьезной подготовки к важным экзаменам, так что в родильном отделении я старался бывать как можно меньше. Практика длилась достаточно долго, и я смог изучить основы акушерского дела и понять, что в истории деторождения наступает новый этап.

Глава 2

На распутьи

Глобальное явление

Внучки женщин, которые рожали во времена моей молодости, в начале нового века смотрят на кесарево сечение «по‑современному». Для большинства из них это просто один из двух возможных путей, которыми ребенок может появиться на свет. Сегодня в некоторых странах «верхним путем» рождается больше половины младенцев. В огромной Китайской Народной республике в год делается порядка шести с половиной миллионов кесаревых сечений – это примерно каждые вторые роды. В Бразилии, население которой равно населению Германии, Франции и Испании вместе взятых, путем кесарева сечения рождается больше 50% детей.

Конечно, есть разница между городскими и сельскими районами, между частными и государственными клиниками: в частных клиниках таких огромных городов, как Сан‑Паулу или Рио‑де‑Жанейро, четыре новорожденных из пяти появляются на свет кесаревым сечением – восемьдесят процентов! В ряде клиник практика такова, что кесарево сечение является правилом, исключение из которого делается лишь когда женщина изъявляет желание родить естественным путем. Культура, поощряющая кесарево сечение, распространяется все шире. Малообеспеченные женщины часто прибегают к операции, боясь низкого качества медицинского обслуживания.[1] В государственных больницах Бразилии «всего лишь» 40% детей рождаются на свет кесаревым сечением. Почти такая же практика имеет место и в других крупных городах Латинской Америки (Мехико, Сантьяго), а также на юге Италии.

Если нынешняя тенденция сохранится, то, вероятнее всего, в ближайшем будущем многие другие города и даже страны пересекут 50‑процентный порог. В этот длинный список входит значительная часть Азии: Индия (особенно Нью‑Дели), Тайвань, Таиланд, Сингапур, Южная Корея, Иран. Также к ним относятся Куба и большинство других стран Латинской Америки (за исключением Боливии). Уже близка к этой и ситуация в Турции (особенно в Стамбуле), Греции, Испании, Португалии. Даже в странах, которые в этот список не вошли, «верхний путь» сегодня воспринимается как обычный способ рождения. В США, например, доля таких родов – около 26%; в Западной Европе (Великобритания, Франция, Германия, Швейцария, Венгрия), а также в Австралии и Новой Зеландии одни роды из пяти происходят путем кесарева сечения.

Право выбора

Поскольку кесарево сечение стало восприниматься как обычный способ рождения, встал вопрос о признании права женщины на выбор. Так мы вошли в эпоху «кесарева сечения по требованию женщины». Начиная с 1997 г. эта тема неоднократно обсуждалась на страницах авторитетных медицинских журналов.[2,][2][3,][3][4,][4][5] Новое явление «элективного кесарева сечения» (то есть операции по выбору, по желанию), сначала возникло в Италии и в крупнейших городах Латинской Америки, а потом стало распространяться по всему миру. В конце двадцатого века врачи сомневались, стоит ли соглашаться на кесарево сечение «по требованию женщины».[6] К началу XXI века, вопрос стоит уже по‑другому: а не предоставить ли всем женщинам возможность выбрать кесарево сечение по собственному желанию?[7] Количество кесаревых сечений «по заказу» год от года постоянно увеличивается. В США оно выросло с 1,56% от всех родов в 1999 г. до 1,87% в 2001 г.

В распространении этих новых веяний прямо или косвенно участвуют некоторые врачи‑акушеры. Примечательно, что в ходе опроса, посвященного предпочтениям докторов‑акушеров, 31% лондонских женщин – акушеров‑гинекологов ответили, что в случае доношенной неосложненной беременности для рождения собственного ребенка они избрали бы плановое кесарево сечение.[8] Похожие предпочтения высказали и акушеры‑гинекологи (как мужчины, так и женщины) в Северной Америке.[9] Влиятельный специалист‑акушер, лондонский профессор Стеер поддерживает сторонников нового подхода теоретическими соображениями. Подчеркивая, что объем головного мозга – главный фактор, затрудняющий рождение ребенка, он утверждает, что кесарево сечение – процедура, способствующая эволюции человеческого рода, что оно технологически разрешает «конфликт между необходимостью бежать и необходимостью думать».[10] Стеер полагает, что в будущем непредсказуемый риск, связанный с родами естественным путем, станет неоправданным для большинства женщин. Если кесарево сечение станет нормой, то размеры малого таза перестанут быть сдерживающим фактором для среднего веса плода, таким образом, «верхний путь» для большинства станет необходимым, предсказывает он.

Подобные высказывания раздаются по обе стороны Атлантики. В своем заявлении, опубликованном в октябре 2003 г. Комитет по вопросам этики Американской коллегии акушеров и гинекологов, указывает, что плановое кесарево сечение по желанию будущей матери не противоречит требованиям медицинской этики. Вот как прокомментировал это заявление авторитетный врач‑акушер В. Бенсон Харер‑младший из Морено‑Вэлли (Калифорния): «По‑моему, это шаг вперед на пути к нашей цели. Полагаю, что в будущем по мере появления новых научных данных это вмешательство будет получать все большее признание».[11] В то же время в Великобритании Национальный институт качества медицинской помощи (NICE) выпустил предварительные рекомендации, в которых указано, что врач не должен отказывать женщине в праве рожать кесаревым сечением по желанию, однако должен выяснить, записать и обсудить с нею мотивы принятия такого решения. В странах, где государство участвует в оплате медицинских услуг, оно постарается избегать дополнительных расходов, связанных с удовлетворением всех запросов матери.

Родиться «верхним путем» или «нижним»? Новым поколениям выпала небывалая возможность выбора. Несомненно, это новая веха в истории… млекопитающих! За несколько десятилетий операция, призванная спасать жизнь, стала частым и даже обыденным способом производить потомство на свет. Как такое могло произойти?

Глава 3

Безопасней год от года

Главная причина растущей популярности кесарева сечения почти во всех странах мира – надежность и безопасность этой операции.

Прямым путем или непрямым?

Что касается безопасности, то здесь переломный момент наступил вскоре после Второй мировой войны, когда началось широкое распространение новой техники. Ранее для доступа к матке хирурги пользовались наиболее прямым путем: кожа, фасции и мышца матки рассекались вертикально от места чуть выше пупка и почти до лона (лобка). По ряду причин к этому – «классическому» – способу прибегали только в крайнем случае. Риск кровотечения из толстой маточной стенки и опасность инфицирования были слишком велики; спайки могли стать причиной непроходимости кишечника; рубец на стенке матки часто оказывался несостоятельным, поэтому примерно в 2% случаев последующие беременности сопровождались разрывом матки по рубцу и кровотечением.

Принцип новой техники заключался в том, что вскрытие стенки матки стало проводиться горизонтальным разрезом в другом месте – в зоне тонких тканей так называемого «нижнего сегмента». В шейке матки различают две части: влагалищную и надвлагалищную, находящуюся в брюшной полости. На поздних сроках беременности надвлагалищная часть значительно увеличивается в размерах, образуя «нижний сегмент». Последний покрыт легко‑смещаемым листком брюшины (серозной оболочки, выстилающей снаружи внутренние органы). С введением кесарева сечения в нижнем маточном сегменте различного рода осложнений стало гораздо меньше. В это же самое время стали разрабатываться более безопасные методики анестезии, в распоряжении врачей появились первые антибиотики, стало возможным переливание крови, пластиковые трубки для внутривенного вливания пришли на смену резиновым, что сделало эту процедуру намного безопаснее (был исключен риск аллергической реакции на каучук). Так за несколько лет рискованное вмешательство, к которому прежде прибегали в крайних случаях для спасения жизни, по целому ряду причин превратилось в операцию эффективную и вполне безопасную.

Методика, по которой проводится кесарево сечение в наши дни, принципиально не отличается от той, которая была усовершенствована в 1950‑е годы. Здесь подходит именно слово «усовершенствована», так как задолго до этого некоторые врачи‑акушеры пробовали оперировать через поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. В самом начале XX в. этот «непрямой» способ отстаивал профессор Манро Керр, врач‑акушер из университета Глазго[12]. Его идеи восприняли и распространили Джозеф ДеЛи и ряд других авторитетных практикующих врачей в Америке. Однако лишь в 1950‑е годы во всем мире новый метод стал постепенно вытеснять старый.

Скальпелем или пальцами?

Техника кесарева сечения постоянно совершенствуется. В 1990‑е годы группа врачей во главе с Михаэлем Старком из иерусалимской больницы Мисгав‑Ладах разработала технику, основанную на так называемом «разрезе по Джоэлу‑Коэну» (Joel‑Cohen incision), который изначально применялся для гистерэктомии (удаления матки)[15]. Методика кесарева сечения по Джоэлу‑Коэну‑Старку существенно ограничивает применение режущих инструментов, тогда как основная часть манипуляций делается руками. Одна из целей, поставленных авторами метода, – исключить все действия, без которых можно обойтись. Имеет смысл рассказать об этой технике подробнее, чтобы и медики, и неискушенные читатели смогли понять ее преимущества (операция проходит быстрее, меньше кровопотеря)[16].

Разрез кожи делается, как обычно, горизонтально над лобком. Первое отличие от общепринятой техники: подкожный жировой слой рассекается скальпелем посередине горизонтальной линии лишь на 2‑3 см в длину, так, чтобы потом разделить ткани по обе стороны от разреза путем растягивания двумя пальцами. При этом мы избегаем ранения мелких кровеносных сосудов. Аналогично поступают с фасциями, покрывающими мышцы: в них делают небольшой надрез и разнимают пальцами вдоль волокон. Мышечные волокна разделяют, растягивая их в стороны. Брюшину вскрывают, растягивая двумя указательными пальцами. Матку вскрывают также указательным пальцем, затем расширяют отверстие указательным пальцем одной руки и большим пальцем другой. После рождения ребенка и плаценты через это отверстие можно вывести матку на брюшную стенку. Удобство заключается в том, что матка в этом случае оказывается в поле зрения, и наложить швы можно с максимальной надежностью. Далее ушиваются только фасция и кожа. Сегодня хорошо известно, что брюшина срастается быстрее и лучше, если на нее не накладывать швы[17].

Результаты многочисленных наблюдений подтвердили, что техника Михаэля Старка сокращает кровопотерю и длительность операции. Так, по данным шведских ученых, роженица при этом теряет в среднем 250 мл крови (против 400 мл при обычной технике). Время операции – в среднем 20 минут против 28 минут при обычном кесаревом сечении[18]. Это еще одно свидетельство того, что безопасность кесарева сечения становится все выше.

В особых случаях, когда матери ВИЧ‑инфицированы, главная наша забота – оградить ребенка от заражения. Сейчас вводится в обиход адаптированная к подобным ситуациям техника «гемостатического кесарева сечения», при которой новорожденный появляется на свет совершенно чистым, без малейшего контакта с материнской кровью.

Глава 4

Разорвать порочный круг

Открыть заново

Чтобы разорвать этот порочный круг, взглянем на роженицу с точки зрения современного физиолога.

Это побудит нас обратить внимание на самую активную часть ее организма, а именно – на эволюционно древнейшие части мозга – гипоталамус и гипофиз. Все гормоны, регулирующие течение родов, выделяются именно этими двумя железами. Итак, физиолог в первую очередь будет рассматривать эти древние отделы человеческого мозга, совершающие огромную работу в процессе родов, выделяя целый поток гормонов. Нам сегодня известно, что если в процессе родов или в любом эпизоде сексуальной жизни возникает торможение, то источник его следует искать в «новом мозге» – той части головного мозга, которая чрезвычайно развита у человека и которую нередко называют «мозгом интеллекта», или «мыслящим мозгом». Более правильное его название – новая кора, или неокортекс.

Если мы хотим заново открыть, что нужно абсолютно любой женщине в родах, то путь к разгадке – понять и объяснить то, что хорошо известно матерям и акушеркам, у которых есть опыт родов без вмешательств. Если женщина рожает, предоставленная сама себе, без медикаментозных средств, то настает момент, когда она явно стремится оторваться от окружающего мира, словно отправляется «на другую планету». Она позволяет себе то, о чем и не помыслила бы в повседневной жизни, – например, кричать или браниться. Она может принимать самые неожиданные позы, издавать самые непривычные звуки. Все это говорит о том, что контроль со стороны неокортекса ослаблен. Уменьшение активности неокортекса – важнейший аспект физиологии родов с практической точки зрения. Из этого следует вывод, что роженицу надо, прежде всего, оградить от любой ненужной стимуляции неокортекса. Итак, простое правило:

ИЗБЕГАТЬ СТИМУЛЯЦИИ НЕОКОРТЕКСА!

Чтобы использовать правило на практике, следует разобраться, что оно подразумевает. Рассмотрим общеизвестные факторы, способные возбуждать неокортекс человека, и постараемся их избегать:

• Язык, и особенно язык рациональный. Когда мы общаемся при помощи слов, неокортекс анализирует то, что мы воспринимаем. Отсюда – одно из важнейших качеств хорошей акушерки: умение быть сдержанной и немногословной, в особенности не задавать вопросов, которые требуют точного ответа. Представим себе, что идет активный период схваток и женщина уже «там, на другой планете». Она позволяет себе кричать, делать вещи, ранее немыслимые для нее. Она забыла то, чему ее учили, о чем она читала в книгах, она потеряла представление о времени – и вдруг ее спрашивают, в котором часу она последний раз мочилась. Типичный пример мощной стимуляции неокортекса! Кажется, это так просто. Но сколько еще пройдет времени, прежде чем акушеры вновь осознают эту истину: помогать нужно как можно молчаливее!

• Свет также имеет свойство стимулировать неокортекс. Специалисты по электроэнцефалографии знают, что при стимуляции зрительных реакций самописец отражает возрастание активности головного мозга. Обычный способ снизить активность мыслительной деятельности и помочь человеку уснуть – это прикрыть занавесками окно и выключить свет. Это означает, что с точки зрения физиологии, рассеянный неяркий свет будет заведомо облегчать процесс родов. И снова – многих медиков еще придется долго убеждать в том, что это так серьезно. Примечательно, что женщина, которая уже «на другой планете», помимо своей воли принимает то положение, которое предохраняет ее от излишних зрительных раздражителей. Например, встает на колени и локти, словно молится. Эта распространенная поза в родах не только облегчает боли в пояснице – она дает и другие положительные эффекты: устраняет один из источников страдания плода – сдавление крупных сосудов вдоль позвоночного столба, а также способствует повороту его головки.

• Ощущение женщины, что за ней наблюдают, также стимулирует неокортекс. Физиологические реакции на присутствие наблюдающего детально исследованы учеными. Всем известно, что мы чувствуем себя иначе, когда за нами следят. Другими словами, обстановка интимности, уединения (privacy) – фактор, способствующий снижению контроля со стороны неокортекса. Интересно, что все млекопитающие – а у них неокортекс развит меньше, чем наш – стараются производить потомство подальше от посторонних глаз. Те виды, которые ведут ночной образ жизни (например, крысы), рожают детенышей преимущественно днем, а животные, которые активны в дневное время (скажем, лошади), – ночью. Дикие козы уходят для этого в самые недоступные районы гор. У шимпанзе, наших ближайших родственников, самки на время родов покидают стаю. Итак, одна из ключевых потребностей роженицы – уединиться, не быть ни у кого на виду. Таким образом, для нее существенна разница между поведением акушерки, все время стоящей перед нею и внимательно на нее смотрящей, и сдержанным поведением другой, которая тихо сидит в уголке. Именно поэтому следует также по возможности избегать использования любого аппарата, который женщина может воспринять как инструмент наблюдения, будь то видеокамера или прибор для электронного мониторинга плода.

• Опасность. Любая ситуация, в которой происходит выделение гормонов группы адреналина, стимулирует деятельность неокортекса, и посему сдерживает процесс родов. Когда возникает опасность, млекопитающим приходится быть бдительными и внимательными. Применительно к нашей теме это означает, что женщина во время родов ощущает потребность чувствовать себя в безопасности. Этой ключевой потребностью объясняется то, что по всему миру и во все времена женщины стремились рожать рядом с собственной матерью или с кем‑то, кто может послужить ей заменой. Это, как правило, опытная женщина с опытом матери или бабушки… или повивальная бабка. Акушерка по природе своей олицетворяет материнский образ. В идеале мать – прототип человека, рядом с которым мы себя чувствуем в безопасности и который не станет нас разглядывать или критиковать.

Несколько «если бы…»

Если бы мы осознали ключевые потребности рожающей женщины полвека назад, когда распространилась современная техника кесарева сечения, то история деторождения, несомненно, пошла бы другим путем. И с «акушерством в исполнении акушерок» считались бы уважительно. Акушерки не исчезли бы – полностью, как это произошло в одних странах, или почти полностью – в странах, где они потеряли свою самостоятельность и самобытность, став заложницами медицинских схем. Сравнивая страны, города или больницы, легко угадать, каков там процент кесаревых сечений – для этого достаточно знать соотношение числа акушеров‑гинекологов и акушерок. В странах, где акушеров‑гинекологов во много раз больше, чем акушерок, последние потеряли свою независимость, а количество кесаревых сечений огромно. Так обстоит дело во многих странах, столь непохожих одна на другую: в Бразилии и еще нескольких странах Латинской Америки, в Китае, Южной Корее, на Тайване и на юге Италии, в Турции и Греции.

Если бы мы поняли, каковы ключевые потребности рожающей женщины, то мы бы не наблюдали сейчас второго и третьего поколений, родившихся при интенсивном врачебном вмешательстве. Есть статистические данные о том, что в определенной степени способность благополучно родить ребенка передается от матери к дочери. В США изучили данные о всех женщинах, родившихся в штате Юта в 1947‑57 гг. и впоследствии рожавших в этом же штате в 1970‑91 гг. Вот что показало исследование: если женщине делали кесарево сечение по причине «отсутствия прогресса родовой деятельности», то вероятность того, что ее дочери придется самой рожать посредством операции, возрастает в шесть раз[25]. Выходит, что с приходом эпохи «индустриализации родов» способность к благополучному родоразрешению стала постепенно уменьшаться?

Если бы мы усвоили ключевые потребности роженицы, то история родов не знала бы «эры электроники». Тогда врачи не решились бы с начала 70‑х годов записывать в постоянном режиме ритм сердцебиения плода и интенсивность маточных сокращений при помощи электронных приборов. Врачи бы понимали: когда за телесными функциями женщины постоянно наблюдают и она это знает, уже одно это возбуждает неокортекс, а это грозит сделать роды дольше, труднее, а значит – опаснее, так что все больше родов будет проходить при помощи хирурга. Интересный факт: когда настала эра электроники, ученые провели исследования, показавшие, что единственным устойчивым и статистически значимым эффектом электронного мониторинга (сравнительно с обычной периодической аускультацией) было увеличение числа кесаревых сечений.[2 –14 ][26]

Если бы благодаря правильному пониманию процесса родов мы избежали эры электроники, возможно, не возникло бы навязчивой боязни судебных последствий. В 1970‑е годы многие врачи не без участия прессы распространили идею о том, что новые электронные методы наблюдения позволяют «рожать без риска» – как будто непроизвольный процесс подобен полету самолета, за которым легко следить и которым можно надежно управлять! Из такого убеждения следует, что причина любого несчастного случая: смерти, инвалидности, – чья‑то ошибка или недосмотр, а значит, нужно искать виноватого. Общественность не смогла вовремя понять, что эпидемия судебных исков не могла породить ничего, кроме атмосферы страха в больницах и роддомах. А ведь страх – это как раз то, что делает роды трудными и опасными.

Если бы несколько десятилетий назад мы задали себе правильные вопросы, мы не попали бы сейчас в кабалу прочно укоренившихся теорий. Если бы, например, мы осознали, как важно обеспечить роженице условия, в которых ее адреналин как можно дольше держится на минимальном уровне, то мы бы представляли себе заранее, что присутствие при родах мужчины, неокортекс которого выделяет гормоны стресса, может увеличивать риск. Но вот появляется новое веяние: отцы присутствуют на родах. Его все горячо поддерживают, и сегодня уже никто не осмелится обратить внимание на то, что его бум совпал по времени с резким увеличением числа кесаревых сечений. (В Ирландии отцов допустили в палату только в конце восьмидесятых – тогда же взлетело и число операций.)

Глава 5

Когда сбываются мечты...

Мифы, легенды, поэмы и сказания рассказывают нам о человеческих мечтах, живших во всех народах, во все времена. Благодаря технологическим чудесам XX века многие мечты вдруг сделались реальностью. Это относится и к кесареву сечению, которое можно воспринимать как осуществление древней, глубоко лелеемой мечты. Давайте пойдем непроторенным путем и посмотрим новыми глазами на то, что я обозначил бы как «искушение кесаревым сечением» – то есть искушение превратить эту операцию в обыденный способ производить детей на свет.

От Асклепия до куклы Барби

Асклепий, бог медицины у древних греков, появился на свет, когда его отец Аполлон рассек чрево своей возлюбленной Корониды, казненной за неверность. Бог Зевс исторг сына своего Диониса из чрева умершей возлюбленной, затем последовала «пересадка» в отцовское бедро, откуда впоследствии и родился младенец.

Подобные легенды возникали не только у греков. Многократно звучит мотив кесарева сечения в фольклоре Древней Индии, у египтян, персов и европейских народов. Известны древние китайские гравюры с изображением этой операции, которая проводится, без сомнения, на живых женщинах. В «Шахнамэ» («Книге царей»), написанной около 1000 года нашей эры, повествуется о подвигах героев доисламского Ирана, и там есть подробное описание рождения кесаревым сечением: Заль, легендарный герой по прозвищу Лев, умоляет вещую птицу Симурга помочь разрешиться своей возлюбленной Рудабе. Симург дает наставления священнику Мобеду, и тот рассекает Рудабе кинжалом бок – так чудесным образом родился Рустам. Интересно, что во всех этих древних легендах операцию проводит мужчина, хотя родовспоможением, как правило, занимались женщины.

По германским преданиям (версия Эйльхарта), таким же путем родился Тристан. Один из самых потрясающих сюжетов изображает гравюра на дереве работы германских мастеров позднего Средневековья – рождение Антихриста кесаревым сечением.

Древним мифам и фольклору Британии также не чужд образ рождения «верхним путем», что подтверждает стих из эпизода трагической гибели Макбета:

…Разочаруйся,

И пусть тебе поведает тот ангел, которому служил ты,

Что Макдуф из чрева матери ножом исторгнут.[Сноска][27]

Среди самых ярких преданий, повествующих о кесаревом сечении, следует упомянуть те, в которых мать сама вынимает своего ребенка, а также, где операция делается при помощи… бычьего рога. Сакомб[Сноска][28] поведал следующую историю в стихах. В Сан‑Себастьяне разъяренный бык вспарывает живот беременной женщине так, что ребенок рождается живым, не пройдя через кости таза: «Плод вышел невредим, минуя узкий путь».[Сноска][29]

Конечно, трудно отделить легенды и выдумки от достоверных исторических фактов. Главная причина подобных затруднений в том, что во многих сообществах в случае смерти беременной женщины ее тело запрещалось хоронить, прежде чем из него вынут дитя. Так порой удавалось спасти«верхним путем» ребенка умирающей матери.

В VIII в. до н.э. римский царь Нума Помпилий издал закон, согласно которому новорожденного обязательно нужно было извлекать из тела женщины, умершей в родах. Закон оставался в силе во время правления многих римских императоров и был назван «Lex Caesarea» от латинского глагола caesere, означающего «резать, сечь». Таково, вероятнее всего, происхождение нашего термина. Название операции «кесарево сечение» никак не связано с обстоятельствами рождения императора Юлия Цезаря. Если бы император родился таким способом, то его мать Аврелия не могла бы впоследствии стать советницей своего взрослого сына. Возможно, один из предков Цезаря (Кесаря) родился «верхним путем», и имя, данное ему в память о хирургическом способе появления его на свет, стало передаваться из поколения в поколение. Позднее католическая церковь приняла закон, подобный Lex Caesarea, чтобы дать возможность спасенному ребенку принять крещение.

Долгое время кесарево сечение имело отношение лишь к трагическим случаям, когда мать умирала родами, но вот в XVI в. сообщается о первом случае, когда операция позволила выжить не только ребенку, но и матери. Швейцарец Жак Нюфер, чьим ремеслом было кастрировать свиней, решился прибегнуть к кесареву сечению, когда его жена никак не могла разродиться. Ей оказались не в состоянии помочь тринадцать акушерок и несколько литотомистов (хирургов, которые специализировались на извлечении камней из мочевого пузыря). Сделав один разрез ножом, Нюфер извлек живого и невредимого ребенка. Своей жене он наложил швы на рану, и она также осталась жива. Этот случай был изложен в первом трактате о кесаревом сечении, сделанном живой женщине. Его правдивость медицинское сообщество подвергало сомнению, поскольку после этого мадам Нюфер прожила долго, благополучно родив более привычным способом еще шестерых детей, в том числе пару близнецов. Одним из самых правдоподобных объяснений могла быть внематочная брюшная беременность (то есть плод мог находиться не в матке, а в брюшной полости). Примечательно, что в подлиннике трактата, написанном на латыни, упоминается лишь об одном разрезе – брюшной стенки, и ни слова о вскрытии матки. Если такая интерпретация ве