Лечение эфирным и алкогольным

ОПЬЯНЕНИЕМ. АМИТАЛ-НАТРИЕВОЕ

РАСТОРМАЖИВАНИЕ

Эфирный наркоз для купирования истерических симпто­мов используется давно. С аналогичной целью еще в 1880 г. его применял Haviland. Для лечения военных неврозов этот метод был впервые предложен в 1916 г. Rothmann, в дальнейшем рекомендовавшим для усиле­ния психотерапевтического эффекта указывать больно­му, что он будет якобы подвергнут хирургическому ле­чению, и производить инъекции физиологического рас­твора вблизи болезненного участка.

Наступление терапевтического эффекта Rothmann объяснял сочетанием ряда факторов: фармакологиче­ским действием эфира (стадия возбуждения), косвен­ным внушением («ложные операции») и повышением внушаемости в период пробуждения от наркотического сна. Широкого распространения метод Rothmann в пер­вую мировую войну не получил. В возражениях против применения лечения эфиром (без ложных операций) ука­зывалось на неиндифферентность эфира и хлорэтила для организма, а против идеи «ложных операций» — то, что она приводит, с одной стороны, к ложному положению (сестры, санитарки должны быть посвящены в «обман» больного), а с другой — что необходимость «хирургиче­ского лечения» создает у больного впечатление о тяже­сти его заболевания. Эфирное опьянение без «ложных операций» для купирования истерических симптомов нашло широкое распространение во время Великой Отечественной войны.

Техника лечения. Больному говорят, что сей­час ему дадут лекарство, после приема которого на­рушенная функция сразу же восстановится. Укладыва­ют его на стол, лицо смазывают вазелином, глаза при­крывают сухими ватными тампонами с тем, чтобы пары эфира меньше раздражали слизистую оболочку глаз. В маску для наркоза наливают сразу 20—30 мл эфира и предлагают больному вдыхать его. Маску накладывают не очень плотно, чтобы немного воздуха могло посту­пать, или, как это делал, например, Д. М. Кулик, дают эфир мелкими порциями, наливая по 5—8 мл в маску с интервалами для психотерапевтического воздействия. Большинство авторов считают необходимым достигнуть стадии возбуждения, вызванной фармакологическим действием эфира, во время которой и наступает устра­нение истерического симптома.

Исходя из того, что алкоголь действует подобно эфи­ру, но более растянуто во времени и что при алкоголь­ном опьянении в состоянии возбуждения сопротивление, на которое врач нередко наталкивается при лечении больных неврозами, ослабевает, несколько врачей од­новременно в разных концах Советского Союза в кон­це 1941 г. и начале 1942 г. стали применять внутривен­ное введение алкоголя, давно используемое в лечебной практике гинекологами и терапевтами для лечения сеп­сиса.

При лечении алкогольным опьянением лежащему или сидящему больному вводят внутривенно от 20 до 100 мл 33% алкоголя, который вызывает резкое жжение по ходу вены. По мере введения следят за состо­янием больного, делая интервалы в 2—3 минуты после введения каждых 20—30 мл. Стараются достигнуть со­стояния выраженного алкогольного опьянения с эйфо­рией и многоречивостью. Затем начинают внушать больному, что нарушенная функция у него восстано­вилась и выздоровление наступило. Внушение прово­дится резким, энергичным тоном и сочетается с понуж­дением, например, больного с блефароспазмом — от­крыть глаза, с мутизмом — отвечать на вопросы, с па­раличом— начать двигать парализованной конеч­ностью.

Лечение, таким образом, является в значительной степени наркосуггестивным. Положительный эффект лечения свежих истерических моносимптомов мы наблюдали лишь в ¹/₃ случаев, несмотря на сочетание это­го метода с внушением. Лечение внутривенным влива­нием алкоголя менее эффективно, чем лечение эфиром.

Лечение эфирным и алкогольным опьянением широ­ко применялось в годы Великой Отечественной войны для купирования истерических симптомов. Достоинст­вом метода является его простота и возможность в ря­де случаев одномоментного устранения истерических симптомов, недостатком — то, что наркотические веще­ства не индифферентны для организма (особенно в случаях перенесения свежих воздушных коммоций) и что нередко истерический симптом, устранившись на высо­те опьянения, вновь появляется при пробуждении боль­ного от наркотического сна.

Так, например, один из наших больных с истериче­ской глухонемотой начал громко петь во время эфир­ного опьянения и отвечать на задаваемые ему вопросы. Однако, когда опьянение прекратилось и сознание про­яснилось, он вновь стал обнаруживать явления глухо­немоты. Больной не помнил о том, что пел в состоянии опьянения, и недоумевал по этому поводу. Попытка все время поддерживать с ним речевой контакт в период прояснения у него сознания не увенчалась успехом — больной переставал отвечать на вопросы и реагировать на обращенную к нему речь по мере пробуждения.

При купировании истерических симптомов по этому методу очень важно в период прояснения сознания все время демонстрировать больному восстановление функ­ции, наступившее во время опьянения, с тем, чтобы он осознал факт выздоровления. Если это удается, а уда­ется далеко не всегда, то рецидива истерического симп­тома после прекращения опьяняющего действия эфи­ра или алкоголя обычно не наступает.

С 1937 г. в США, а затем в других странах стало применяться введение амитал-натрия с кофеином для вызывания опьянения, сопровождающегося эйфорией. При этом заторможенные больные становятся более доступными контакту, растормаживаются, уменьшают­ся явления негативизма (удается, например, накор­мить больного шизофренией, до того упорно отказы­вавшегося от еды). Временно устраняются тоска, страх, тревога, явления навязчивости, вселяя больному надеж­ду на выздоровление. Вводят подкожно 1 мл 20% (2 мл 10%) раствора кофеина, затем через 4—5 минут внутривенно медленно (со скоростью 1 мл в секунду) вливают в среднем 3—6 мл свежеприготовлен­ного 5% раствора амитал-натрия. На высоте опья­нения, в чем мы могли убедиться, нередко удается уст­ранить истерические моносимптомы, оказать суггестив­ное воздействие на больных с истерическими психозами, повлиять на фобии. А. А. Меграбян и Г. А. Сафарян, вводя 2—5 мл 10% раствора амитал-натрия внутри­венно и 1—2 мл 10% раствора кофеина подкожно, нередко устраняли истерические сумеречные состоя­ния, псевдодеменцию, псевдокататонический ступор; вы­здоровление удавалось достигнуть после 1—6 сеансов. П. Н. Ягодка с сотрудниками, применяя курсовое лече­ние (10—15 вливаний через день) 1725 больным невро­зами, наблюдал выздоровление в 24,5% и значительное улучшение — в 43,8% случаев. Курсовое лечение можно сочетать с нейролептическими средствами (нозинан, ре­зерпин, аминазин, антидепрессанты и др.).

ЛЕЧЕНИЕ ЭФИРНОЙ МАСКОЙ

ПО СВЯДОЩУ

Проводя лечение больных истерическим мутизмом эфирным раушем, мы в 1941 г. обратили внимание на то, что некоторые из них при наложении маски с эфи­ром задерживали на некоторое время дыхание и пы­тались сбросить с себя маску. При этом они издавали громкий крик и делали выдох, т. е. истерический мутизм снимался до того, как больные вдыхали эфир, до того, как наступали явления опьянения.

При лечении больных эфирным наркозом по обще­принятой методике эта задержка дыхания в ответ на раздражающее действие паров эфира была слабо вы­ражена. Таким образом, и при обычном эфирном нар­козе больной часто сначала проходит стадию задерж­ки дыхания и лишь затем начинает вдыхать пары эфира.

Оказалось, что истерический симптом может сни­маться в стадии задержки дыхания, если сделать ее достаточно выраженной, и что нецелесообразно стремить­ся пройти ее и достигнуть эфирного опьянения. Устра­нение истерического симптома в этой стадии не сопро­вождается амнезией, в связи с чем рецидива его обыч­но не наступает. В отличие от этого при устранении истерического симптома в состоянии опьянения по про­буждении от наркотического сна наступает амнезия периода опьянения — больной не помнит, что во время опьянения истерический симптом у него был устранен, и рецидив заболевания нередко наступает после прояс­нения сознания. Кроме того, избегают вдыхания паров эфира, обладающих токсическим влиянием, особенно по отношению к паренхиматозным органам.

Исходя из всего изложенного, мы разработали и в 1943 г. предложили метод эфирной маски для купиро­вания истерических симптомов. Первоначально он был назван методом острой гипоксемии. Однако в дальней­шем (1952) мы убедились, что острой гипоксемии при этом не наступает, а возникает лишь задержка дыха­ния с острой реакцией страха.

Техника лечения. Больному указывают, что в основе его болезни лежит торможение — «частичный сон» определенного участка коры — и что ему будет да­но лекарственное вещество, которое сразу же устранит это состояние торможения, в связи с чем нарушенная функция тут же полностью восстановится. Больного крепко фиксируют в горизонтальном положении (при истерических парезах и параличах парализованная часть тела остается свободной). Важно, чтобы больной при фиксации почувствовал, что он не может двигать­ся. Для этого лучше всего крепко фиксировать его несколькими простынями и предложить 3—4 физически здоровым лицам его удерживать.

Лицо больного смазывают вазелином. Искусственные зубы вынимают. Маску для наркоза берут достаточных размеров, чтобы прикрыть рот и нос при любых дви­жениях челюстями (она может быть легко изготовлена из упругой проволоки; маски Эсмарха обычно малы). Ее обкладывают более толстым слоем ваты и марли, чем обычно, и наливают в нее 40—80 мл эфира для нар­коза с тем, чтобы все слои ваты и марли в маске были густо пропитаны эфиром. Маску встряхивают, чтобы с нее стек избыток эфира, и внезапно плотно накладывают на лицо больного на время от нескольких десятков се­кунд до l ½ минут. Маску снимают, как только у боль­ного наблюдается устранение истерических симптомов, например крик при истерическом мутизме, восстанов­ление движения в бывшей парализованной конечности. В тех случаях, когда трудно судить, снялась ли истерическая реакция, пока маска находится на лице боль­ного и контакт с ним затруднен (например, при исте­рической глухоте), маску снимают через 10—15 секунд от начала психомоторного возбуждения, являющегося одним из ранних и постоянных признаков задержки дыхания. В случае неполного устранения истерической реакции вызывание задержки дыхания тут же повто­ряют с паузами в 2—3 минуты до 3—4 раз.

При задержке дыхания наблюдается расширение зрачков, учащение пульса, некоторое повышение кро­вяного давления, сдвиг лейкоцитарной формулы, рез­кое кратковременное увеличение числа лимфоцитов, чаще уменьшение, реже увеличение числа нейтрофилов и резкое психомоторное возбуждение.

Противопоказаниями к лечению являются гиперто­ния, выраженный артериосклероз, органические забо­левания сердца и резкое общее истощение. Приводим наблюдение.

Больной Ж., 26 лет. После контузии, сопровождающейся ушибом поясницы, развился вялый истерический паралич обеих ног, кото­рый держался в течение 6 месяцев. Лечение электросуггестивными и тепловыми процедурами, косвенным внушением в сочетании с вливанием глюкозы и витаминов, а также алкогольным опьянением в сочетании с внушением и гипнотическим внушением эффекта не дало. Во время лечения внушением в сочетании с болезненными дозами тока больной дал бурную двигательную реакцию, тяжело дышал, но движения в парализованных ногах не появлялись.

Больному указано, что паралич его носит обратимый характер — в основе его лежит торможение участка коры, «частичный сон» — и что ему будет дано лекарство, которое снимет это торможение и паралич сразу же полностью пройдет. После этого больной сказал товарищам по палате, что не верит в успех лечения.

Больного уложили на диван и завернули в три простыни. Кро­ме того, одной простыней его фиксировали к дивану на уровне груди, другой — на уровне костей таза. Один помощник крепко держал его голову, второй — правую, третий — левую кисть (через простыни). Ноги больного остались свободными. Лицо больного смазали вазелином. В маску налили 60 мл эфира для наркоза, пос­ле чего ее внезапно плотно наложили на лицо больного. Больной задержал дыхание и 35 секунд лежал неподвижно, не дыша. Далее началось резкое психомоторное возбуждение, во время которого он пытался сбросить маску, однако это ему не удавалось. На 45-й секунде он издал резкий крик и на 55-й секунде стал отчаянно стучать ногами по дивану, совершая ими размашистые движения с большой силой. После этого маска была снята и больного стали поздравлять с выздоровлением, говоря ему, что теперь мышечная сила в его ногах полностью восстановилась.

Однако, когда больному предложили двигать ногами, он стал это делать медленно, обнаруживая слабую мышечную силу в ногах. Тогда помощнику было предложено попытаться крепко держать ноги больного, чтобы убедиться в том, что мышечная сила в них полностью восстановится после того, как еще раз проведут лечение, и тут же вновь наложена маска на лицо больного. Через 20 секунд наступило резкое психомоторное возбуждение, во время которого больной с силой отбросил ногами помощника, пытавшегося удер­жать его ноги неподвижными. Больному сказано «Теперь вы види­те, что сила в ногах полностью восстановилась. Вы можете ими свободно двигать. Двигайте!» и больной стал свободно двигать но­гами, обнаруживая хорошую мышечную силу. Ему сказано: «Те­перь вы здоровы и можете идти в палату». После этого его осво­бодили от простыни и он пошел самостоятельно, благодаря врачей за лечение. Рецидива не наступило.

Во время лечения больной ни разу эфир не вдыхал и признаков эфирного опьянения не обнаруживал.

Один из больных, леченных этим способом в психи­атрической клинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова в Ленинграде, следующим образом описал проф. В. П. Осипову на конференции врачей клиники свое лечение. «...Мне сказали, что сейчас мне слух сразу полностью восстановят, но что именно со мной собирались делать, я не знал. Я не поверил, что меня смогут вылечить, так как полная глухота у меня держалась в течение месяца и лечение не помогало. Меня привели в кабинет, уложили на диван и заверну­ли в простыню так, что я не мог двинуться. Вдруг мне надели на лицо маску так плотно, что мне и рта от­крыть нельзя было. В нос ударил очень резкий запах лекарства (в маску было налито 80 мл эфира для нар­коза.— А. С). Я сразу задержал дыхание. Потом чувст­вую, что задыхаюсь. Страх охватил. Ни одного вдоха я не сделал и тут маску сняли и я стал сразу слышать и речь стала нормальной. Стал благодарить врачей за ле­чение. Затем сам прошел в палату. Чувствовал себя хо­рошо, слух полностью восстановился».

Первые 40 секунд от момента наложения маски больной лежал спокойно, неподвижно. Затем издал громкий крик и началось резкое психомоторное возбуж­дение с попыткой сорвать маску, после чего через 10 се­кунд маска была снята. Всего маска была наложена на 50 секунд. Дыхательных движений больной в это время не делал, выдыхаемый им воздух, после того как маска была снята, был без запаха эфира. Признаков эфирного опьянения не обнаруживалось.

Как показали наблюдения при лечении 300 больных, из которых у 81% была так называемая постконтузионная (по нашему мнению, истерическая) глухонемота, возникшая после контузии, и у 19%—истерические па­раличи, глухота, амавроз, блефароспазм, ступор, как правило, по описанному методу удается немедленно, од­номоментно купировать истерические симптомы, не только свежие, но и затяжные, даже при большом внутреннем сопротивлении больного лечению. Каких-ли­бо осложнений ни в одном из 300 случаев не наблюда­лось.

Описанный метод применим при лечении истерии с наличием симптомов выпадения функции (истерические ступор, параличи, глухонемота, слепота и т. п.) и в этих случаях высокоэффективен, причем особенно при лече­нии истерических параличей, мутизма, глухонемоты и ступора. При лечении по этому методу косвенное внуше­ние и «эмоциональное потрясение, связанное с внезап­ностью процедуры, существенной роли не играют. Основ­ное значение имеет задержка дыхания, вызывающая эффект страха с психомоторным возбуждением. При этом наступает устранение истерического симптома пу­тем «смывания тормозных пунктов в коре волной воз­буждения».

ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИЕВЫМ УДАРОМ

Лечение кальциевым ударом было предложено А. М. Свядощем в 1943 г. для одномоментного купирования исте­рических симптомов и в дальнейшем применено при эпи­лептических сумеречных состояниях и кататоническом ступоре.

На протяжении ряда лет М. К. Петровой в лаборато­рии И. П. Павлова разрабатывалось лечение экспери­ментальных неврозов у животных не только бромом и кофеином, но и хлористым кальцием. Исследования М. К. Петровой показали, что в то время как примене­нием малых доз хлористого кальция (0,005—0,5 г) не только не удавалось получить положительный терапев­тический результат при попытке лечения собак, страдав­ших экспериментальными неврозами, но и в ряде слу­чаев их состояние ухудшалось, большие дозы хлористо­го кальция (2—5 г) давали терапевтический эффект и восстанавливали условнорефлекторную деятельность животного. При этом хлористый кальций, по мнению М. К. Петровой, влияет как непосредственно на корко­вые элементы, так и на вегетативную нервную систему - снижает возбудимость вегетативной нервной системы и оказывает неравномерное влияние на процессы возбуж­дения и торможения в коре, вызывая восстановление условнорефлекторной деятельности.

Хотя лечение бромом и сочетанием брома с кофеином нашло широкое применение в медицине, данные иссле­дований, проведенных в лаборатории И. П. Павлова по лечению экспериментальных неврозов у животных боль­шими дозами хлористого кальция, оставались неисполь­зованными в медицинской практике. Хлористый каль­ций по-прежнему применялся лишь в стандартных, срав­нительно небольших, дозах (внутривенно медленно вво­дили обычно от 2 до 10 мл 10% раствора хлористого кальция).

При лечении кальциевым ударом раствор хлористого кальция вводят внутривенно сравнительно быстро (со скоростью около 1 мл 10% раствора в секунду). В зависимости от веса, возраста и состояния больного вводят однократно до 30 мл, в среднем при весе больно­го свыше 50 кг и отсутствии соматических противопока­заний— 20 мл 10% раствора.

При выборе дозы следует руководствоваться принци­пом, установленным И. П. Павловым, что доза должна быть тем меньше, чем слабее нервная система больного. Количество однократно вводимого хлористого кальция не должно превышать 0,05 г на 1 кг веса. Вливания сле­дует проводить по одному в день, ежедневно или через день, до 6—8 вливаний, причем в случае быстрого рег­ресса патологических явлений доза при повторных вли­ваниях значительно уменьшается (до 6—10 мл 10% раствора). Противопоказаниями к лечению кальциевым ударом являются выраженная гипертония, артериоскле­роз и органические заболевания сердца.

При кальциевом ударе через 5—10 секунд от начала вливания появляется ощущение жара, первоначально локализующееся в области рта и далее быстро распрост­раняющееся по всему телу. С нарастанием чувства жара наступает гиперемия или, реже, побледнение лица, суже­ние зрачков и падение мышечного тонуса: при этом появляется резкое чувство слабости и, в редких случа­ях, сонливость или длящийся в течение нескольких ми­нут сон.

В течение первой минуты по окончании вливания ощущение жара прекращается, чувство слабости начинает постепенно проходить (в это время у больных с моносимптоматическими истерическими расстройствами и постконтузионной глухонемотой обнаруживается вос­становление утраченных функций). Быстрое введение большой дозы хлористого кальция вызывает резкие ве­гетативные изменения, выражающиеся в учащении, ре­же замедлении пульса, некотором повышении кровяно­го давления и обычно резком увеличении числа лимфо­цитов (в 1 ½ — 2 раза) и уменьшении числа сегментиро­ванных лейкоцитов. Эти изменения наступают в первую же минуту после введения кальция и держатся в тече­ние 3—5 минут.

При купировании истерических симптомов кальцие­вым ударом перед введением хлористого кальция боль­ному указывается, что имеющийся у него истерический симптом обратим и что он исчезнет сразу же после то­го, как лекарство будет введено (после того, как возник­нет ощущение жара). При лечении истерических моно­симптомов (параличи, мутизм, сурдомутизм, блефаро-спазм и т. п.) через несколько секунд после вливания больному резким повелительным тоном предлагается убедиться, что утраченная им функция восстановилась: при параличах — произвести движения бывшей парали­зованной частью тела, при мутизме или сурдомутизме — ответить на те или иные вопросы или выполнить те или иные действия, например назвать свою фамилию, отве­тить, хочется ли пить, открыть рот, показать язык и т. п. Далее в течение нескольких минут больной побуждается к упражнению утраченной функции. Если же в случае истерических моносимптомов в течение первых 5 минут после вливания терапевтический эффект оказывается не­достаточным, вводится аналогичным образом еще 10 мл 10% раствора хлористого кальция.

При лечении истерических гиперкинезов, рвоты, нару­шений функции внутренних органов проводится курс из 6—10 вливаний через день. В наступлении терапевтиче­ского эффекта у больных неврозами, помимо фармако­логического действия хлористого кальция на нервную систему и сильного сенсорного раздражения интероцептивной сферы, большую роль играет прямое и косвенное внушение наяву (связано с ощущением жара во время вливания), ведущее к возникновению «волны возбужде­ния, смывающей тормозные пункты в коре» (протрептика).

Лечение кальциевым ударом истерических реакций, аффективно-шокового ступора и так называемой постконтузионной глухонемоты было с успехом применено в годы Великой Отечественной войны в ряде медсанбатов и госпиталей. Во многих случаях удавалось одномомент­но купировать моносимптоматические истерические рас­стройства и постконтузионную глухонемоту1 путем од­нократного внутривенного введения большой дозы хло­ристого кальция.

Полное устранение истерических симптомов наступало у 88% больных со свежими истерическими моносимпто­мами (глухонемотой, мутизмом, глухотой, ступором, па­раличами, блефароспазмом и амаврозом), причем в большинстве случаев — непосредственно или в течение первых часов после кальциевого удара. Среди больных со свежей, постконтузионной глухонемотой и мутизмом полное устранение глухонемоты и мутизма после каль­циевого удара наступили у 83%, причем у 43% сразу же после первого вливания кальция. Особенно эффектив­ным лечение было в тех случаях, когда оно проводилось в первые 4 дня от начала заболевания. Положительные результаты в некоторых случаях наблюдались при лече­нии истерических гиперкинезов, припадков и сумеречных состояний. При лечении истерических моносимнтомов, таких, как сурдомутизм, мутизм, параличи, амавроз и блефароспазм, метод эфирной маски, по нашим наблю­дениям, является более эффективным, чем применение кальциевого удара.

Мы не считаем, что в медицинской практике следует отказаться от применения небольших (обычных) доз хлористого кальция и применять вместо них лишь боль­шие дозы. Дозу хлористого кальция нужно индиви­дуализировать в зависимости от состояния больного и характера патологического процесса, наряду с неболь­шими (обычными) дозами хлористого кальция в некото­рых случаях целесообразно применять и большие его дозы — лечение кальциевым ударом.

ИНСУЛИНОВАЯ И СУДОРОЖНАЯ

ТЕРАПИЯ

Инсулиновая терапия широко применяется для лечения больных шизофренией. Лечение инсулиновыми комами состояний депрессии и тревоги психогенного генеза, а также истерических симптомов было предпринято во время второй мировой войны рядом английских и аме­риканских авторов (Sargant, Creske, Sands и др.), од­нако без особого успеха. Вследствие малой эффективно­сти его при терапии указанных выше состояний, а также в результате данных ряда авторов, свидетельствующих о том, что инсулиновые комы могут привести к органи­ческим изменениям в мозгу больного, указанный метод для лечения больных неврозами и реактивными психоза­ми мало применим.

Судорожная терапия, предложенная в 1935 г. венгер­ским психиатром Meduna для лечения больных шизофре­нией, вскоре стала применяться и для лечения затяж­ных неврозов. Особенно широко метразоловая, камфар­ная и электросудорожная терапия использовалась для лечения затяжных форм неврозов, не поддававшихся другим видам терапии, во время второй мировой войны (Ю. А. Поворинский, 1941; И. М. Фейгин, 1944; Good, Torrie, Kenton и др.)- Так, И. М. Фейгин применял су­дорожную терапию в 8 случаях затяжных истерических моносимптоматических расстройств, не поддававшихся другим методам терапии, из них в 5 — с эффектом и в 3 — безуспешно. Для успеха лечения, как указывает ав­тор, не всегда было достаточно одного припадка, иногда требовалось вызывать его 4—5 раз. Во всех случаях, ко­гда лечение было проведено до конца, наблюдались хо­рошие результаты. В случаях неуспеха лечение было прервано из-за резкого сопротивления больных терапии. Russel и Straus на основании собственного опыта при­шли к выводу, что «конверсионная истерия» обычно не поддается электросудорожной терапии. Электросудо­рожная терапия не дает также положительного эффекта и при лечении больных неврозом навязчивых состояний и психастенией.

Механизм терапевтического действия судорожной те­рапии остается еще недостаточно ясным. Ряд авторов придают большое значение наступающей при этом ост­рой аноксемии Himvich, Alexander, Gellhorn и др.) и развивающемуся сильнейшему страху (Good и др.). Повтор­ные гипоксемии ведут, по Gellhorn, к повышению реак­тивности вегетативных центров и длительному преобла­данию симпатической нервной системы над парасимпа­тической; аноксемия является сильнейшим стимулятором нервной системы. Судорожная терапия, по данным Gell­horn, стимулирует гипоталамическую область, в то вре­мя как при инсулиновой гипогликемии и барбитуратовом длительном сне повышение активности гипоталаму­са и продолговатого мозга является следствием растормаживания — освобождения этих областей от кортикаль­ного контроля. При судорожной (метразоловой и элект­росудорожной) терапии оно возникает еще и в резуль­тате прямого возбуждающего действия электрического тока на подкорку. Повышение тонуса подкорки ведет к повышению тонуса коры, чем, возможно, и объясняется терапевтический эффект судорожной терапии, а также наблюдаемое при ней восстановление угасших условных рефлексов у экспериментальных животных (Gellhorn). По мнению Е. С. Авербуха, при электросудорожной те­рапии происходит стимуляция подкорковых образова­ний и отсюда нейро-вегетативная перестройка организ­ма. А. С. Чистович полагает, что первично электрический ток воздействует на кору мозга, вызывая в ней сверх­сильное возбуждение, и как следствие,— развитие за­предельного торможения. Основная локализация дейст­вия связывается все же с подкоркой. Очевидно, при электросудорожной терапии, как указывал А. О. Долин, возникает волна возбуждения. Последняя, вероятно, мо­жет «смывать тормозные пункты» в коре, приводя к устранению патологических симптомов.

Ким Ен Бом в Институте физиологии имени И. П. Пав­лова (Ленинград) применил камфарно-судорожную те­рапию для лечения экспериментальных неврозов у собак. После троекратного вызова судорожных припадков нев­ротические явления у собаки исчезли. «По литератур­ным данным и нашей трактовке,— пишет Ким Ен Бом,— можно предполагать, что судорожная терапия укрепляет функциональную систему, затормаживая деятельность клеток коры, устраняя застойную невротическую реак­цию».

Недостатком судорожной терапии является тягостный для больного характер лечения и его небезопасность — в 0,8% случаев мелкоточечные кровоизлияния в мозговое вещество и другие осложнения. Поэтому применение указанного метода для лечения неврозов и, в частности, купирования истерических симптомов нецелесообразно. Лишь в исключительных случаях, при тяжелом и очень затяжном течении истерических психозов (псевдокататонического ступора, пуэрилизма, псевдодеменции), не поддающихся другим видам терапии, возможно приме­нение нескольких электрошоков.

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ

КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ

НЕВРАСТЕНИЯ

Основным патогенетическим методом при неврастении является лечение, направленное на устранение астении. Этого можно достигнуть предоставлением больному от­дыха, достаточного сна и усиленного питания, назначе­нием глюкозы, витаминов, глицерофосфата кальция, фи­тина, гематогена и других общеукрепляющих веществ. В отношении полного освобождения больного от рабо­ты для предоставления ему отдыха нужна большая на­стороженность и строго индивидуализированный подход. Лишь при выраженном истощении целесообразно на не­которое время полное освобождение больного от работы и даже назначение ему постельного режима с усиленным питанием. В большинстве же случаев бывает достаточно освободить его от чрезмерной нагрузки, сверхурочной и дополнительной работы и помочь установить правиль­ный распорядок дня, обеспечивающий достаточный от­дых. Для усиления ослабленного тормозного процесса показаны индивидуализированные дозы брома, а также сочетание его с кофеином. При повышенной возбудимо­сти, раздражительности показаны транквилизаторы (андаксин, либриум и др.). При затяжных астенических со­стояниях, а также нарушениях сна может быть рекомен­дована аутогенная тренировка. При бессоннице у боль­ных неврастенией желательно избегать снотворных и стараться нормализовать сон другими способами, напри­мер назначением получасовой прогулки перед сном, теплых ножных или общих гигиенических ванн, исклю­чив употребление перед сном крепкого чая или кофе. При упорных нарушениях сна больному можно рекомендовать ложиться спать в строго определенное время, например, в 11 часов вечера, и вставать в 7 часов утра, лежать в постели спокойно, с закрытыми глазами, не стараясь заснуть и не думая о сне, днем не ложиться отдыхать и так в течение месяца. Сон сам по себе вос­становится. Если в нарушении сна большую роль играет тревожное ожидание его ненаступления (невроз ожида­ния), то, помимо аутогенной тренировки, можно приме­нить внушение наяву или в гипнотическом сне, рацио­нальную психотерапию, а также метод негативного воз­действия (вариант 2).

В тех случаях, когда во время лечения больного не­врастенией на него продолжает действовать психотравмировавшая обстановка, породившая заболевание, важ­но попытаться ее устранить. Если это невозможно, нуж­но постараться путем убеждения или внушения изменить отношение к ней больного и тем самым лишить ее пато­генных свойств. Пока это не будет достигнуто, нередко отдых, общеукрепляющая терапия, лечение бромом и т. п. оказываются малоэффективными.

В процессе психотерапии уделяется внимание выясне­нию и коррекции характерологических особенностей, делающих больного особенно чувствительным к тем или иным психотравмирующим воздействиям или порожда­ющих неуживчивость в коллективе. В тех случаях, когда в основе патогенного конфликта лежит несоответствие между уровнем притязаний личности и ее возможностя­ми, психотерапия направляется на его устранение.

Элементы ипохондричности нередко встречаются у больных неврастенией. При этом иногда астения отходит на задний план, а на передний выступает ипохондриче­ская установка, препятствующая восстановлению рабо­тоспособности. В этих случаях больному можно указать, что для его здоровья необходима тренировка, в связи с чем назначается режим (форсированный режим.— А. С), который он должен выполнять (желательно, чтобы это назначение делалось врачом, пользующимся авторите­том). Далее больному предлагается заниматься деятель­ностью, выполнение которой должно убедить в отсутст­вии у него астении и показать, что он обладает доста­точной силой и выносливостью.

Больному с жалобами на интеллектуальную астению в клинике Leonhard отменяются всякие лекарства и пред­лагается заниматься по 6 часов в день умственным трудом, например с 9 до 11 часов и с 15 часов 30 минут до 16 часов 30 минут — изучением иностранного языка, с 11 часов 30 минут до 12 часов 30 минут — писать дик­тант, с 13 часов 30 минут до 15 часов 30 минут — само­образованием. При жалобах на физическую астению с 9 до 11 часов назначается прогулка (быстрая ходьба на расстояние до 10 км), с 11 до 12 часов и с 13 часов 30 ми­нут до 15 часов 30 минут — спорт (30 минут — воллейбол, 1 час — гимнастические упражнения, вызывающие боли в мышцах и резкое учащение сердечной деятельно­сти, 30 минут — теннис, занятия на гимнастических сна­рядах или плавание). Курс лечения 17з месяца. В это время говорить о здоровье запрещается.

Лечение неврастении может проводиться как в мест­ных домах отдыха и санаториях, так и на многих курор­тах, в частности при неврастении с синдромом гиперстении и раздражительной слабости — на климатических, приморских, лесных курортах с углекислыми и радоно­выми ваннами (Ахали-Афони, Сочи, Гагра, Кисловодск, Боржоми, Южный берег Крыма, Одесса, Прибалтика, Карельский перешеек, Боровое и др.)» при гипостенической форме неврастении — преимущественно в местных неврологических санаториях.

При пребывании в домах отдыха или санаториях боль­ные подвергаются воздействию климатических факторов, которые могут вести к общему укреплению организма и тем самым способствовать выздоровлению. Так, рядом исследователей было показано благотворное влияние климата Черноморского побережья на терморегуляцию (Н. М. Воронин и др.), сосудистую реактивность (Е. С. Волков), активность щитовидной железы (А. А. Шат­ров), вегетативно-вазомоторные нарушения (Л. А. Куницына) у больных неврастенией. Благотворное влия­ние на этих больных оказывало и климатическое лече­ние в условиях средней полосы России.

Лечебный эффект особенно высок и стоек, когда дейст­вие психотравмировавшей ситуации устранено, но явле­ния астении еще остаются значительными или когда в этиологии неврастенического синдрома играют роль, по­мимо психогенных, соматогенные факторы (инфекция, интоксикация; нарушение питания и т. п.). Эффектив­ность лечения больных неврастенией на различных ку­рортах Южного берега Крыма и средней полосы России колеблется, по данным разных авторов, между 90 и 97%.

Нарушения функций внутренних органов

При лечении нарушений функций внутренних органов, ранее относившихся к неврозам внутренних органов1, во всех случаях показана терапия убеждением, внушением и самовнушением, в частности аутогенная тренировка. В зависимости от патогенеза этих неврозов лечение их имеет свои особенности

В случаях когда нарушения функции внутренних орга­нов представляют проявление общих расстройств нерв­ной деятельности, вызванных действием психотравмирующих раздражителей, следует прежде всего постараться их устранить. Если это невозможно, нужно попытаться путем внушения или убеждения изменить отношение больного к этим раздражителям и таким образом устра­нить возникший конфликт. Далее применяют лечебные мероприятия, направленные на устранение имеющихся общих нарушений высшей нервной деятельности, о кото­рых говорилось при рассмотрении неврастении, в част­ности предоставление больному отдыха и покоя наряду с общеукрепляющим и седативным медикаментозным лечением (препараты брома, хлористый кальций, вита­мины, глюкоза, транквилизаторы) Целебное влияние может оказать трудотерапия, занятия спортом, меропри­ятия, ведущие к отвлечению внимания больного от бо­лезненных нарушений и созданию у него новых интере­сов. Показаны физиотерапия и санаторно-курортное ле­чение, особенно на тех курортах, где лечат нарушения функции соответствующих внутренних органов (напри­мер, Кисловодск, Ессентуки, Железноводск). Положи­тельный результат может дать лечение внушением, на­правленное на непосредственное устранение болезненно­го симптома; если же причина, вызвавшая заболевание, не осозн