Судебно-психиатрическая наркология

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц,

Злоупотребляющих психоактивными веществами,

В уголовном процессе

При судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц с психическими расстройства­ми Уголовный кодекс РФ предусматривает два основных решения, вытекающих из катего­рии вменяемости и невменяемости. Формула невменяемости определена в ст. 21 УК РФ и характеризуется двумя критериями: медицинским (биологическим) и психологическим (юридическим). Биологический критерий формулы невменяемости нейтрален с юриди­ческой точки зрения. Он охватывает все варианты психической патологии, в том числе и наблюдающиеся при состояниях, не исключающих вменяемости. В то же время наличие этого критерия в формуле невменяемости обязательно, поскольку с правовой точки зрения невменяемость есть невозможность лица во время совершения противоправного деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и (или) руководить ими именно вследствие психического расстройства.

Основная смысловая нагрузка формулы невменяемости заключена в психологиче­ском критерии, отсутствие которого даже при констатации биологического критерия исключает возможность решения вопроса в сторону невменяемости.

Психологический критерий формулы невменяемости в общих психологических по­нятиях — невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и (или) руководить ими — выражает ту степень болезнен­ных нарушений психики, когда исключается возможность вменения в вину совершенно­го противоправного деяния. При вынесении экспертного заключения в сторону вменя­емости подразумевается способность лица к правильному пониманию значения своих действий и возможность свободного выбора своих поступков, а также — наличие спо­собности к пониманию противоправности своих поступков и наказуемости за содеян­ное, способности сопоставлять совершаемые деяния с правовыми и морально-этиче­скими нормами.

Все эти психические функции реализуются посредством критических способнос­тей, способности прогнозирования, связанных с ними уровня интеллекта и памяти, запа­са знаний, функции мышления.

Принципиален и тот факт, что психологический критерий касается психического состояния лица в целом и ни в коей мере — отдельных его психических функций. Заклю­чая в себе обобщенную характеристику психической деятельности, этот критерий не может определяться каким-то отдельным клиническим признаком.

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Судебно-психиатрическая оценка лиц, злоупотребляющих психоактивными веще­ствами (ПАВ), также основывается на общих клинических принципах и экспертных под­ходах и включает в себя сопоставление особенностей психического состояния подэкс-пертных с медицинским и юридическим критерием невменяемости. Экспертное заклю­чение в этих случаях определяется степенью выраженности клинических составляющих наркологического заболевания и особенностями его течения. При этом имеющиеся пси­хопатологические расстройства должны быть соотнесены с категориями «хронического психического расстройства», «временного психического расстройства» и «слабоумия», являющимися вариантами медицинского критерия невменяемости.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших правонарушения в состоянии острой интоксикации (опьянения) психоактивными веществами.При судебно-психи-атрической оценке состояний острой интоксикации ПАВ основным является вопрос, можно ли эти состояния считать болезненными и лишают ли они лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездей­ствия) и (или) руководить ими при совершении противоправного деяния. Дело в том, что с общебиологической точки зрения состояние интоксикации ПАВ — это состояние на­рушенного биопсихического равновесия (нормального жизненного гомеостаза), а ста­ло быть, болезненное, т. е. имеются основания признать наличие медицинского крите­рия невменяемости.

При этих болезненных состояниях у индивида далеко не всегда сохраняется возмож­ность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Еще на заре развития правовых отношений в римском и древнегерманском праве состояние опьянения считалось отягчающим вину обстоятельством. В Средние века каноническое право также ставило состояние опьянения в вину совершившему право­нарушение. Король Франции Франциск I, организуя борьбу с чрезмерным употребле­нием алкоголя, в 1536 г. издал ордонанс, по которому лицо в состоянии опьянения под­вергалось различным видам наказания от палочной экзекуции до отрезания ушей при повторном появлении в общественном месте в состоянии опьянения. В Англии за анало­гичный проступок полагалось наказание от денежного штрафа до помещения в тюрьму. Кроме этого, состояние опьянения не служило смягчающим вину обстоятельством и не освобождало от уголовного наказания.

Буржуазное право не было столь ортодоксально в отношении алкогольного опьяне­ния, как средневековое. Оно проявляло определенную двойственность в вопросе о нака­зании за деяние, совершенное в состоянии алкогольного опьянения, за счет введения понятия непреднамеренности и случайности опьянения. Таким образом, в зависимости от обстоятельств возникновения состояния опьянения или особенностей личности пра­вонарушителя, вопросы уголовного наказания могли решаться по-разному. Наиболее ярким примером этого служит итальянское фашистское законодательство Муссолини.

Российское законодательство, в отличие от буржуазного европейского, в отноше­нии пьяниц было достаточно суровым. Начиная с законов Петра I, вопрос о наказуемо­сти правонарушителя, находившегося в состоянии опьянения, всегда ставился четко и однозначно. Статья 43 Петровского «Воинского устава» гласила: «Когда кто пьян напьет­ся и в пьянстве своем злого решит, тогда тот не токмо чтобы в том извинение получил, но по кипе нишею жестокостью наказуем имеет быть». В статье 113 «Свода законов» 1834 г. сказано, что «всякий, совершивший деяние в состоянии опьянения, признается винов­ным». Царское правительство в 1912 г. издало закон, запрещающий злоупотребление алкогольными напитками и предусматривающий уголовную наказуемость пьяниц.

Судебно-психиатрическая наркология

Ma первом съезде русских психиатров С. С. Корсаков сказал, что необходимо взыски­вать за пьянство, ибо по отношению к опьяневшему попустительство приносит боль­ший вред, чем строгость, основанная не на жестокости, а на разумном стремлении пре­дотвратить зло, вызываемое алкоголизмом.

Советское законодательство также однозначно относилось к оценке лиц, совершив­ших правонарушение в состоянии опьянения алкоголем и наркотиками. Согласно ст. 12 УК РСФСР, состояние алкогольного и наркотического опьянения не может служить ос­нованием для освобождения от уголовной ответственности. Напротив, наличие одурма­нивания алкоголем и наркотиками во время совершения правонарушения относилось к отягчающим вину обстоятельствам (ст. 39 УК РСФСР).

В существующей практике констатация алкогольного и наркотического опьянения в период совершения противоправного деяния (при имеющихся прочих критериях ин-кульпации), независимо от степени выраженности его симптомов, исключает невменя­емость, если только не отмечается признаков, позволяющих расценить состояние как качественно другое, именно достигающее психотического уровня.

Непсихотические формы наркотического опьянения по аналогии с простой формой алкогольного опьянения, независимо от их тяжести и степени утраты лицом способно­сти отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, никогда не рассматривались в аспекте критериев невменяемости.

Однако углубленное и системное изучение вопросов соотношения психопатологи­ческих нарушений, личностных и ситуационных условий, появление в УК РФ ст. 22 дает основания рассматривать указанную проблему с иных позиций.

Состояния алкогольного и, тем более, наркотического опьянения часто имеют до­статочно сложную клиническую картину и проявляются многообразными аффектив­ными, невротическими, психосенсорными и вазо-вегетативными нарушениями. Даже при непсихотических формах опьянения наряду с этим могут наблюдаться разнообраз­ные нарушения мышления и расстройства восприятия отсенестопатий до иллюзорных переживаний. Сохранение аллопсихической и интрапсихической ориентировки в этих случаях, отсутствие бессвязности мышления свидетельствуют о сохранности сознания, а значит, о неправомерности решения вопроса в сторону экскульпации этих лиц. В то же время нарушения мышления от изменения его темпа до утраты последовательности суждений, иллюзорные расстройства свидетельствуют о том, что такие лица не облада­ют полной способностью оценивать правосохранность своего поведения и руковод­ствоваться этой оценкой.

Не подлежит сомнению, что связанные с состоянием интоксикации ПАВ психиче­ские расстройства, не достигающие психотического уровня, не могут не оказывать влия­ние на поведение индивида. Это ставит подобные расстройства в промежуточное поло­жение между состояниями, подпадающими под критерии экс- и инкульпации, а значит, предполагает возможность применения к ним ст. 22 УК РФ. Согласно этой статье, вменя­емое лицо, которое во время совершения преступления не могло в полной мере осозна­вать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, подлежит уголовной ответственности, но психические расстройства, не исключаю­щие вменяемости, учитываются судом (т. н. ограниченная вменяемость).

Термин «ограниченная вменяемость» выносится за рамки УК РФ и не упоминает­ся ни в названии ст. 22 УК РФ, ни в ее тексте, однако сама формулировка статьи об уголовной ответственности лице психическим расстройством, не исключающим вме­няемости, фактически легализует это понятие и позволяет использовать его в практике судебно-психиатрической экспертизы.

22 Зак 3806

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Несмотря на давнюю историю вопроса об ограниченной вменяемости, он практи­чески не освещался в отечественной литературе, а если и обсуждался, то обычно в нега­тивном плане (Кандинский, 1890; Сербский, 1896;Лунц, 1966). В то же время еще Н. И. Фе-линская (1969) отмечала, что с ростом психиатрических знаний и более точной квалифи­кацией особенностей и глубины расстройств психической деятельности необходима дальнейшая разработка вопросов, касающихся вменяемости, и в первую очередь для группы лиц с пограничными нарушениями психической деятельности. Здесь имелось в виду, что вследствие тех или иных отклонений психической деятельности лицо, соверша­ющее противоправное деяние, не обладает полной способностью оценивать противо­правность своего поведения и руководствоваться этой оценкой.

К настоящему времени накоплен пока еще весьма небольшой опыт применения ст. 22 УК РФ. Ее введение нарушает дихотомическую четкость клинических и экспертных оценок психического состояния большинства испытуемых, в том числе и лиц с синдро­мом зависимости от ПАВ. Это создает значительные трудности для врачей судебно-психиатрической службы.

Еще В. X. Кандинский (1890) отмечал, что гносеологически проблема ограничен­ной вменяемости связана с изучением роли субъективного фактора (активности созна­ния и личности) как ведущего в криминогенной причинно-следственной цепочке, что, в свою очередь, может отражать характер и степень имеющихся у субъекта расстройств. Еще до появления формулы невменяемости (1883) в законодательстве к обстоятельствам, уменьшающим вину, относили легкомыслие и крайнее невежество. В. X. Кандинский (1890) указывал, что ограниченно вменяемыми в ряде случаев могут признаваться лица, не обладающие сильной волей. Такое же мнение высказывают современные немецкие психиатры (Taschner, Manke, 1971). Естественно, подобные формулировки не могли и, тем более, не могут удовлетворить ни юристов, ни психиатров. Однако они заслуживают определенного внимания.

Вопрос о возможности и правомерности применения ст. 22 УК РФ к лицам, находив­шимся при совершении противоправного деяния в состоянии острой интоксикации ПАВ, неизменно связан с изучением психопатологических состояний, возникающих в очевид­ной и в причинно-следственной связи с активным поведением лица. Так, состояние опь­янения, как правило, возникает вследствие произвольного приема ПАВ, причем произ­вольным является не только сам факт приема, но и доза, в значительной мере определя­ющая поведение лица. Еще Гиппократ рассматривал пьяниц как людей, добровольно вызывающих у себя безумие. В. П. Осипов (1926) по этому поводу писал, что «с меди­цинской стороны, алкоголь — яд, и всякий выпивший должен считаться отравленным, т. е. больным человеком, с другой стороны — пьяница сам привел себя в состояние опьянения. Вот почему законодательство, борясь с преступностью и стремясь с помо­щью наказания предупредить преступления, не может признавать опьянение обстоя­тельством, исключающим ответственность». Поэтому юристы всегда решали этот во­прос в сторону наказуемости пьяницы на том основании, что лицо, злоупотребляющее ПАВ, не является душевнобольным человеком и должно знать о возможных последстви­ях употребления спиртного или любого другого этого ПАВ.

Как известно, противоправные действия могут иметь место в двух формах — в виде умысла и в виде неосторожности. Преступление признается умышленным, если лицо, его совершившее, осознавало общественный характер своих действий (или наоборот, бездействия). Преступление квалифицируется как совершенное по неосторожности, если совершившее его лицо предвидело возможные социально негативные последствия сво­их действий, не имело умысла на их достижение, но не смогло или не пыталось их предот-

Судебно-психиатрическая наркология

вратить. И в том и в другом случае, когда у индивида нарушена способность понимания общественной опасности своего действия или бездействия и его последствий, возможна постановка вопроса об экскульпации этих лиц. То есть важно, чтобы конкретное лицо не только осознавало формальную сторону своих действий, но и их общественный харак­тер, необходимо, чтобы сохранялось понимание того значения, которое имеет данный поступок как преступление (Трахтеров, 1939).

При судебно-психиатрической экспертизе лиц, совершивших противоправные деяния как в виде умысла, так и по неосторожности, важно установить не только, осознавало ли данное лицо формальную сторону своих действий (их «фактический характер»), но и их общественную опасность, сохранялось ли у лица понимание того значения, которое имеет данный поступок как преступление. Применительно клипам в состоянии алкогольного или наркотического опьянения это означает, что лицо, сознательно приводящее себя в состояние одурманивания, одновременно понимает возможные общественно опасные последствия такого поступка. Именно поэтому лицо, совершившее преступление в состо­янии алкогольного или наркотического опьянения, подлежит уголовной ответственности (ст. 23 УК РФ) и в отношении инкриминируемого ему деяния является вменяемым.

Поддерживая данную точку зрения, Н. В. Канторович (1965) писал, что, «если бы закон стал на чисто медицинские позиции и оставил бы ненаказуемыми преступления, совершенные в состоянии опьянения, это было бы явно нецелесообразно и привело бы к увеличению преступности». Каждому известны возможные, в том числе и криминаль­ные последствия действия алкоголя и наркотических веществ, поэтому каждый может эти последствия предвидеть и не доводить себя до степени опьянения, ограничивающей возможность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить своими поступками» (Тимофеев, 1961).

Действующее уголовное законодательство не останавливается на медицинских ас­пектах данного вопроса в плане соответствия или несоответствия медицинскому крите­рию невменяемости состояния опьянения ПАВ. Оно просто указывает, что лицо в состо­янии алкогольного или наркотического опьянения подлежит уголовной ответственнос­ти. Это означает, что констатация состояния опьянения у лица в период совершения им противоправного деяния не служит основанием для экскульпации этого лица. Это связа­но с тем, что лицо, еще будучи трезвым и намеренно приведя себя в состояние опьяне­ния, могло и должно предвидеть возможность совершения им общественно опасных действий и поэтому в случае совершения преступления должно нести уголовную ответ­ственность.

Формулировка ст. 23 УК РФ находится в противоречии с традиционно используе­мым в практике судебно-психиатрической экспертизы и легализованным МКБ-10 диаг­нозом «патологическое опьянение». Данная статья исключает из медицинского крите­рия невменяемости само состояние алкогольного и наркотического опьянения, не уточ­няя, что это не касается его психотических форм. Об этом сказано в комментариях к УК РФ, но комментарий к Закону законом не является. Следовательно, диагностическая формула в виде «психотической формы опьянения» или «патологического опьянения» может использоваться в общемедицинской практике, но противоречит экспертному за­ключению о невменяемости в судебно-психиатрической практике. В этих случаях более уместной и адекватной УК РФ оказывается диагностическая формула в виде психопато­логической синдромальной квалификации психического состояния (например, суме­речное помрачение сознания, острый делирий, острый галлюциноз).

Статья 22 УК РФ не исключает уголовной ответственности лица. Однако она позволя­ет суду учитывать, что субъект преступления при его совершении не мог в силу имею-

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

щихся у него психических нарушений в полной мере отдавать себе отчет в своих действи­ях и руководить ими. При этом Уголовный кодекс не указывает, каким образом суд мо­жет осуществлять этот «учет». В связи с тем, что состояние опьянения ПАВ не включено в перечень обстоятельств, отягчающих наказание (ст. 63 УК РФ), этот «учет» может быть только в сторону его смягчения.

Большинство стран, имеющих многолетний опыт применения категории ограни­ченной вменяемости, вносят четкие законодательные ограничения ее применения. Так, в УК Швейцарии, Финляндии, Австрии, Греции и Аргентины есть статья, уточняющая, что если психические расстройства, не исключающие вменяемость, возникли при актив­ной роли субъекта преступления, то форма ограниченной вменяемости к нему приме­няться не может. Это объясняется тем, что ограниченная вменяемость рассматривается не как особая промежуточная категория между вменяемостью и невменяемостью, а как производная от вменяемости. Следовательно, ее считают обстоятельством, не освобож­дающим, как невменяемость, от уголовной ответственности, а только смягчающим ее (Антонян, Бородин, 1987). Именно поэтому принятие решения о возможности примене­ния к субъекту преступления категории ограниченной вменяемости должно соотно­ситься с изучением роли субъективного фактора (активности сознания и личности) в кри­минальной причинно-следственной ситуации.

Применительно к лицам, совершившим преступление в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, это означает, что развивающиеся в состоянии опьянения психические расстройства непосредственно связаны с фактором произвольности дей­ствий субъекта преступления. Однако действующий УК РФ не содержит конкретных ограничений на применение ст. 22 УК РФ, что дает возможность ее использования в отношении данной категории субъектов преступлений. В таких случаях применение ст. 22 УК РФ в сторону смягчения наказания, как это подразумевается в отношении лиц со всеми другими пограничными психическими расстройствами, не отвечает принципам уголовного нрава и не способствует предупреждению преступлений.

В то же время УК РФ приводит конкретный перечень обстоятельств, при констата­ции которых возможно смягчение наказания (ст. 61 УК РФ). К ним относятся ситуации, когда преступление совершено «...вследствие случайного стечения обстоятельств» (п. «а» ч. 1 ст. 61), «...в результате физического или психического принуждения (п. «е» ч. 1 ст. 61), «...во исполнение приказа или распоряжения» (п. «ж» ч. 1 ст. 61).

В соответствии с этим при решении вопроса о возможности применения ст. 22 УК РФ в таких случаях должен проводиться тщательный анализ не только развивающихся в результате приема ПАВ психических расстройств, но и тех обстоятельств, при которых возникло состояние опьянения: 1) произвольность приема ПАВ, приведение в состоя­ние опьянения насильственным путем или путем обмана; 2) осведомленность лица о действии употребляемого им ПАВ; 3) наличие или отсутствие предшествующего субъек­тивного опыта употребления данного ПАВ; 4) связь приема данного ПАВ с какими-либо иными психическими расстройствами (например, компульсивное патологическое вле­чение, депрессивное или гипоманиакальное состояние и т. д.).

Если лицо было приведено в состояние опьянения насильственным путем или путем обмана, если оно не было осведомлено о психофизическом действии данного ПАВ, если оно не имело субъективного опыта его применения или употребление было обусловлено атарактическими или адциктивными механизмами, то в этих случаях возможно примене­ние ст. 22 УК РФ. Поскольку не подлежит сомнению, что состояние одурманивания часто лишает опьяневшее лицо способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность совершаемых им противоправных действий и руководить ими.

Судебно-психиатрическая наркология

Если же использование ПАВ было связано с культуральными и ситуационными факторами либо с гедонистическими мотивами и субъект преступления был хорошо осведомлен, в том числе и по собственному опыту, о возможных последствиях этого употребления, то в данном случае применение к этому лицу ст. 22 УК РФ неправомерно. Суд вправе учитывать перечисленные выше обстоятельства, но уже как усугубляющие вину. Это представляется тем более актуальным, что на фоне роста «пьяной преступно­сти» состояние опьянения исключено законодательством из перечня обстоятельств, усу­губляющих вину субъекта преступления.

Решение экспертных вопросов с обязательным учетом причинно-следственных свя­зей не распространяется на лиц, состояние которых в период совершения общественно опасных действий было расценено как психотическое (интоксикационный психоз, психо­тические формы опьянения). Это в первую очередь связано с тем, что возникающее в таких случаях «болезненное состояние» не является прямым результатом самого факта употребления ПАВ. В его генезе принимают участие гораздо более сложные по сравне­нию с простыми, неосложненными формами наркотического опьянения механизмы, в том числе и биологические. Это — качественно иное, болезненное состояние психиче­ской деятельности, требующее и иной категориальной судебно-психиатрической опенки.

Поэтому принципиально важно при судебно-психиатрическом освидетельствова­нии лиц, совершивших ООД в состоянии острой интоксикации ПАВ, отграничить непси­хотические формы опьянения от психотических, поскольку экспертное решение в этих случаях различно. Под психотическим расстройством понимают проявления психичес­кой деятельности, вызывающие резкую дезорганизацию поведения индивидуума и нахо­дящиеся в грубом противоречии с реалиями окружающего мира. К расстройствам пси­хотического уровня принято относить все виды помраченного сознания, обманы вос­приятия, бред, витальные нарушения аффекта.

Дифференциальная диагностика психотических и непсихотических форм опьяне­ния ПАВ, как правило, вызывает значительные затруднения. Это связано с внешним сходством форм поведения подэкспертных, обусловленных, с одной стороны, психоти­ческими, с другой — непсихотическими феноменами. В том и другом случае могут наблюдаться сходная моторика, вазовегетативные проявления, аффективные и амнести-ческие нарушения. В рамках как психотических, так и непсихотических состояний могут отмечаться неадекватные, нередко на первый взгляд безмотивные агрессивные действия. При всех формах одурманивания могут быть изменения самосознания (переоценка сво­их возможностей, способностей и физической силы), иллюзорное искажение восприя­тия окружающего мира и другие признаки, иногда внешне напоминающие проявления психоза.

Наиболее надежным и достоверным дифференциально-диагностическим критери­ем психотической формы опьянения служат признаки помраченного (сумеречного, оней-роидного и оглушенного, за исключением обнубиляции) или расстроенного (параноид­ного, галлюцинаторно-параноидного)сознания.

К основным, обязательным для дифференциальной диагностики признакам психо­тической формы опьянения любым ПАВ, относятся следующие: пространственно-вре­менная дезориентировка, невозможность контакта и совместных действий с кем-либо; грубые деперсонализационные расстройства в виде чувства раздвоенности своего «Я» и страха сойти с ума; бредовые и галлюцинаторные переживания, витальный страх; расстройство внимания на уровне апрозексии (полного его выпадения); нарушение процессов мышления в сторону его ускорения, вплоть до скачки идей и бессвязности (инкогеренции), различных проявлений синдрома психического автоматизма (от непро-

Судебно-экспертные аспекты аддикгологии

извольности мыслей до их чуждости); эмоциональные нарушения, порой доходящие до степени экстаза, развернутой мании или дисфории с брутальным поведением.

К косвенным признакам состояния опьянения психотического уровня относятся: кататимность расстройств восприятия, внушаемость больных, их неспособность к ак­тивному вниманию, грубое, хотя и временное, интеллектуальное снижение, явления эмоциональной слабости с легкой и частой сменой полярных эмоциональных состоя­ний, двигательная расторможенность, суетливость, нецеленаправленность и автоматизм действий, безмотивность и жестокий характер противоправных деяний. К косвенным признакам относятся также последующий сон и запамятование своих поступков. Все эти признаки могут наблюдаться как при психотических, так и непсихотических формах опьянения. Они не имеют самостоятельного значения, и каждый по отдельности не явля­ется показателем психотического или непсихотического опьянения.

В некоторых случаях, например при совершении ООД в состоянии опьянения гал­люциногенами, значительные трудности вызывает диагностика психотического или не­психотического уровня опьянения. Если при опьянении психопатологическая симпто­матика ограничивается иллюзорными обманами восприятия или яркими непроизволь­ными представлениями, сохраняется ориентировка в месте и времени, поведение лица грубо не дезорганизуется, а в контакте с окружающими не нарушается, то такое состоя­ние нельзя считать психотическим. В случае развития зрительных галлюцинаций или грезоподобных онейроидных переживаний с дезориентировкой в окружающем, с не­адекватным поведением такое состояние следует считать психотическим, с соответству­ющими экспертными выводами.

При возникновении в структуре опьянения психостимуляторами мании и депрес­сии с экспертной точки зрения закономерен вопрос: достигает ли выраженность этих состояний психотической степени или нет? Если при мании обнаруживаются грубые проявления маниакальной триады с усилением аффекта, ускорением мышления и чрез­мерной психомоторной активностью, карикатурной переоценкой собственной личнос­ти, утратой критического отношения к себе, полной дезорганизацией поведения, то та­кое состояние можно считать психотическим. Тот же подход необходимо использовать и при диагностике депрессивного состояния.

В случаях, когда на момент совершения ООД у больных обнаруживается разверну­тая картина психотического состояния, их судебно-психиатрическая оценка не вызывает сомнения. Все они признаются невменяемыми в соответствии с критерием наличия временного расстройства психической деятельности.

Диагностические трудности при судебно-психиатрической оценке острых психоти­ческих состояний может вызвать их атипичная клиническая картина с включением по­лиморфной симптоматики, кратковременность психотического приступа, фрагментар­ные воспоминания о случившемся или полное их отсутствие и недостаточность свиде­тельских показаний (при психотических формах опьянения). Экспертную оценку может также затруднить необходимость соотнесения психотического эпизода с моментом со­вершения ООД. При судебно-психиатрической оценке в этих случаях важно определе­ние фазы развития состояния острой интоксикации, во время которой было совершено правонарушение. Психотическое состояние может охватывать не всю картину опьяне­ния, а быть лишь кратковременным эпизодом в его динамике. В связи с этим правонару­шение может быть совершено как в психотической, так и непсихотической фазе острой интоксикации. Так, сумеречное помрачение сознания при патологическом опьянении может развиться на фоне простого или измененного алкогольного опьянения, делири-озно-онейроидный синдром и состояние спутанности при гашишной интоксикации

Судебно-психиатрическая наркология

могут возникнуть внезапно на высоте опьянения либо в его начале. Опьянение седативно-снотворными веществами характеризуется определенной фазностью. Психотические эпи­зоды отмечаются обычно во второй его фазе. Кокаиновый делирий может развиться в течение суток после начала интоксикации и самопроизвольно купироваться по ее оконча­нии. Психозы при употреблении галлюциногенов могут иметь четкую двухфазную дина­мику. В начале опьянения клиническая картина исчерпывается аффективными расстрой­ствами, и лишь в конце возникает эпизод помраченного сознания. Делириозные расстрой­ства при вдыхании ингалянтов развиваются только в виде кратковременного эпизода на высоте интоксикации. Вскоре после прекращения вдыхания вещества сознание полностью проясняется и галлюцинации прекращаются. В связи с этим принципиальным представля­ется не просто выяснение формы опьянения (психотическая-непсихотическая), но и ква­лификация интоксикационных расстройств, относящихся к периоду совершения данным лицом противоправного деяния. Больные, перенесшие острый психоз, могут быть экс-кульпированы как в соответствии с критерием временного, так и хронического психичес­кого расстройства. В последнем случае также констатируется острый психоз, присутство­вавший в момент совершения ООД, но он возник на фоне выраженных изменений лично­сти, не достигающих, однако, степени слабоумия, что может быть квалифицировано как психоорганическое снижение личности или стойкое когнитивное расстройство.

Судебно-психиатрическая экспертиза стойких психических расстройств вследствие зависимости от психоактивных веществ.Продолжительное время в общественном со­знании складывался достаточно негативный образ больных наркологическим заболева­нием и, в частности, больных наркоманией. В первую очередь это было связано с убеж­дением об их повышенной общественной опасности и криминальной активности.

Многочисленные исследования показывают, что развитие различных форм зависи­мости от ПАВ сопровождается учащением привлечения этих лиц к уголовной ответ­ственности, при этом структура преступности среди них зависит от вида ПАВ, в отноше­нии которого формируется зависимость. Лица с алкогольной зависимостью чаше со­вершают имущественные правонарушения и правонарушения против личности (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, грабежи, разбойные нападения). Эти данные по структуре правонарушений, совершенных лицами с алкогольной зависи­мостью, отражают общие тенденции роста преступности, наблюдающиеся последние годы на территории России, где преступления, сопряженные с физическим и психиче­ским насилием над личностью, с причинением телесных повреждений занимают значи­тельное место в общей структуре преступности.

В отличие от этого, лица, страдающие наркоманией, чаше всего (по нашим данным, до 36,8%) совершают противоправные действия, связанные с изготовлением, хранени­ем, перевозкой и сбытом наркотиков. Это соответствует данным по общему массиву преступности, согласно которым преступность, связанная с наркотиками, выросла за 2004 г. в 4,2 раза, а число привлекаемых к уголовной ответственности сбытчиков наркоти­ков увеличилось в 2,3 раза. Аналогичного мнения придерживаются В. Е. Пелипас и И. О. Соломандина (1994). Они считают, что в основном страдающие наркоманией лица совершают незаконные операции с наркотическими средствами без цели сбыта. Наряду с этим среди лиц, страдающих наркоманией, наблюдается снижение доли особо тяжких преступлений — убийств и покушений на убийство, нанесений тяжких телесных по­вреждений. Возможно, именно такое изменение в структуре преступности больных нар­команией по сравнению с общим массивом преступности позволяет некоторым зару­бежным исследователям считать, что потребление наркотиков не относится к факторам, провоцирующим преступное поведение.

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Наибольшей криминогенной активностью отличаются больные на второй стадии развития зависимости от ПАВ. Они же чаще совершали наиболее тяжкие противоправ­ные действия, направленные против личности, против общественной безопасности и порядка.

В подавляющем большинстве случаев на первой стадии формирования зависимости от ПАВ противоправные действия определяются не болезненными психопатологически­ми переживаниями, в том числе и синдромом патологического влечения к ПАВ, а социально детерминированы. Противоправному поведению способствует асоциальное окружение, неправильные социально-нравственные ориентиры вследствие воспитания, корыстные и другие психологически понятные мотивы. Формирующееся при этом патологическое вле­чение к ПАВ, даже если оно и не является основным мотивом совершения противоправ­ных деяний, имеет некоторое опосредованное значение. Противоправное поведение обыч­но — это следствие формирования установок, характерных для лиц с антиобщественной направленностью, где система норм и ценностей допускает удовлетворение потребностей путем совершения криминальных действий. Отсутствие положительных социальных уста­новок, общественная пассивность, эгоизм, ограниченность потребностей на бытовом уровне, слабый профессиональный и общеобразовательный рост в сочетании с крими­нальным окружением, отсутствием должного контроля со стороны семьи и близких, зло­употребление наркотическими веществами или алкоголем — таковы основные факторы совершения антиобщественных и антисоциальных поступков.

Однако даже преморбидно положительные социальные ориентиры в виде оценки значимости объекта, представляющего социальную ценность, не предопределяют даль­нейший социальный маршрут. Это связано с тем, что они подвержены определенным динамическим сдвигам в процессе социальной и групповой интеракции. Поэтому воз­никновение социальной дезадаптации в форме снижения квалификации, частой пере­мены мест работы, нарушений семейных отношений способствуют включению таких лиц в группу с антисоциальной направленностью.

У индивидов с 1-й стадией формирующейся зависимости от ПАВ противоправная активность обычно связана с таким личностными особенностями, как утрата этических принципов и эмоциональных привязанностей, извращенные этические предст