Резидуальные психические расстройства

Рубрика «Резидуальное психическое расстройство и психическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом» выделена в МКБ-10 для обозначения расстройств, вызванных психоактивными средствами, продолжающихся за пределами периода не­посредственного действия вещества и характеризующихся нарушениями познаватель­ных функций, личности или поведения. Изменения психической деятельности, возника­ющие в результате хронического употребления ЛР, могут быть отнесены в эту рубрику и кодироваться как F18.7. Согласно диагностическим указаниям, возникновение расстрой­ства должно прямо соотноситься с употреблением средства и являться изменением или выраженным усилением предыдущего и нормального состояния.

Резидуальные психические расстройства при данной разновидности зависимости представлены тремя группами. К первой относятся лица с расстройством личности и поведения (рубрика F18.71 по МКБ-10). Во второй группе наряду с расстройством лич­ности и поведения наблюдаются когнитивные нарушения (рубрики F 18.71 и F 18.74). У больных третьей группы диагностируется деменция (F18.73).

Расстройство личности и поведения отвечает критериям органического расстрой­ства личности (F07.0), деменция — общим критериям деменции (введение к разделу F00-F09 МКБ-10). Для кода «Другое стойкое когнитивное нарушение» в МКБ-10 нет четких диагностических указаний, отмечено лишь, что оно не отвечает критериям амнестиче-ского синдрома или деменции. Поэтому представляется целесообразным соотнести его с рубрикой F06.7 — «Легкое когнитивное расстройство» (раздел F00-F09 «Органиче­ские, включая симптоматические, психические расстройства») и руководствоваться ее диагностическими указаниями.

При изучении зависимости разновидности резидуального психического расстрой­ства от стажа злоупотребления Л Р установлено, что в течение 2 лет их активного приема преимущественно формируются расстройства личности и поведения и стойкие когни­тивные нарушения. На 3-м году повышается риск развития деменции (Козырева, 2002).

У больных 1-й группы (расстройство личности или поведения) значительно снижа­ется способность к целенаправленной деятельности, появляется эмоциональная лабиль­ность: беспричинное веселье легко сменяется гипотимией, тревожностью, раздражи­тельностью. Эмоции становятся поверхностными, не контролируются. Эйфория лише­на истинного веселья, на ее фоне обнаруживается склонность к плоским, неадекватным шуткам. Периодически возникают необоснованные вспышки злобы, агрессии. Харак-

Резидуальные психические расстройства 365

терна недостаточность высших свойств личности: отсутствие интеллектуальных интере­сов, слабость нравственных установок, растормаживание инстинктов. Не соблюдаются общепринятые нормы поведения, что зачастую является причиной конфликтов с зако­ном. Типична неспособность предвидеть последствия своих поступков. Больные не осо­знают проблем, создаваемых их поведением окружающим, или пренебрегают ими. Ука­занные расстройства сохраняются не менее 6 месяцев, что является одним из критериев диагностики.

С определенной долей условности у больных этой группы можно выделить два типа расстройства личности и поведения — эксплозивный и неустойчивый. Для эксплозив­ного типа свойственны повышенная аффективная возбудимость, взрывчатость, склон­ность к бродяжничеству, повышенная сексуальность, стремление к новым впечатлени­ям — «сенсорная жажда». В компании сверстников эти дети и подростки чаще занимают лидирующее положение, доказывая свое превосходство физическим насилием, грубос­тью. Неустойчивый тип расстройства личности и поведения характеризуется слабостью волевой сферы, нестойкостью привязанностей, беззаботностью, отсутствием самолю­бия и целеустремленности, немотивированной эйфорияностью, слабой реакцией на порицание и наказание. Ведущим мотивом поведения становится получение сиюми­нутного удовольствия. Дети и подростки легко попадают под чужое влияние, в компани­ях оказываются «на вторых ролях». Правонарушения совершаются ими из стремления утвердиться в референтной группе, заслужить уважение более сильных сверстников.

У больных 2-й группы (где расстройства личности и поведения сочетались с когни­тивными нарушениями) клинические выражения личностных нарушений и поведения в целом соответствуют таковым у пациентов первой группы. В дополнение к эксплозив­ному и неустойчивому типам здесь выявляется апатический тип расстройств личности и поведения, обозначенный пассивностью, вялостью, нежеланием чем-либо заниматься, безразличием к окружающему. У больных этой группы к личностным и поведенческим расстройствам присоединяются когнитивные нарушения, что свидетельствуете следу­ющем этапе формирования резидуальных психических расстройств в результате упо­требления ЛР. Клиника когнитивных нарушений включает ухудшение памяти, сообрази­тельности, сосредоточения внимания. Больные испытывают затруднения при решении проблемных ситуаций. Страдает пространственное и абстрактное мышление. Непре­менным критерием диагностики становится снижение результатов экспериментально-психологического исследования интеллектуальных функций. Во-первых, это одно из ди­агностических требований МКБ-10 для рубрики «Легкое когнитивное расстройство». Во-вторых, такой подход позволяет отдифференцировать субъективно осознаваемые трудности осмысления и запоминания, на которые жаловались практически все пациен­ты, от истинных нарушений когнитивных функций, регистрируемых лишь с помощью экспериментально-психологического исследования.

Больные 3-й группы, у которых диагностируется деменция, имеют настолько выра­женное снижение интеллектуальных функций, что это приводит к нарушению их адапта­ции к повседневной жизни. Они утрачивают навыки самообслуживания, обнаруживают несвойственную им ранее неряшливость, теряют интерес к окружающему. Нарушения памяти сочетаются с патологией мыслительных операций. Страдают способности к аб­стракции, обобщению, выделению сходства и различия, формированию проблемно-решающего поведения. Снижается способность к рассуждению, пониманию, обуяе-нию. Речь становится замедленной, обедняется словарный запас, больные с трудом вер­бализуют свои мысли. Страдает переключение внимания, что проявляется трудностями в разговоре при переходе с одной темы на другую. Из эмоциональных нарушений в

Зависимость от летучих растворителей

одних случаях на первый план выступают апатические проявления, которые здесь пре­обладают, в других — крайняя раздражительность, импульсивность, брутальность (эксп­лозивный тип), в третьих — повышенный фон настроения с оттенком эйфории и благо­душия, беззаботность (неустойчивый тип).

Заслуживают внимания данные относительно обратимости когнитивных наруше­ний и их функционального характера. Все дети и подростки отмечают, что в период активного употребления ЛР учились в школе «отвратительно», у них резко ухудшались память и сообразительность. Они забывали таблицу умножения, не могли запомнить прочитанное, заучить короткое стихотворение, затруднялись в выполнении простых ариф­метических действий. Из педагогической и медицинской документации становилось из­вестно, что в тот период при экспериментально-психологическом исследовании интел­лектуальных функций больные демонстрировали низкие, а порой крайне неудовлетво­рительные результаты тестов. Тем не менее на момент обследования когнитивные нарушения выявляются не у всех больных, что может свидетельствовать об обратимом их характере у детей и подростков. Поскольку часть пациентов попадает на обследование вне периода активного употребления ЛР, их интеллектуальные функции могли суще­ственно улучшиться во время воздержания. Кроме того, часто субъективные жалобы пациентов первой группы на плохую память, сообразительность, невозможность сосре­доточиться не находят объективного подтверждения при выполнении тестов. Вероятно, причина этих нарушений — не реальное снижение интеллектуальных функций само по себе, а личностные изменения, возникающие вследствие употребления ЛР: неусидчи­вость, слабоволие, недостаточная целеустремленность, быстрая истощаемость, утомля­емость. Это и не позволяет больным нормально справляться с учебой, создавая впечат­ление истинного интеллектуального снижения.

Представленные варианты резидуальных психических расстройств вследствие упо­требления ЛР, по сути, — стадии формирования психоорганического синдрома на осно­ве токсической энцефалопатии, вызванной хронической интоксикацией ингалянтами. К проявлениям начального этапа относятся личностные и поведенческие расстройства (1-я группа, «Расстройство личности и поведения»), протекающие по эксплозивному и неустойчивому типам. С ростом стажа злоупотребления ингалянтами к ним присоеди­няются субъективные жалобы больных на быструю утомляемость, затруднения при усвое­нии новой информации, ухудшение памяти, сообразительности, что не находит объек­тивного подтверждения при экспериментально-психологическом исследовании интел­лектуальных функций. По этой причине данный период в развитии заболевания можно обозначить как этап функциональных когнитивных нарушений. В то же время по резуль­татам тестов эти больные адекватно оценивают свои интеллектуальные способности (субъективно осознавая проблемы в этой сфере, они оценивают собственные умствен­ные возможности как низкие). Однако это не мешает им быть беззаботными, удовлетво­ренными собой, самостоятельными, независимыми. Они склонны к быстрой смене на­строения, изменчивости интересов, неустойчивости в стрессовых ситуациях. Часто бы­вают раздражительными, несдержанными, вспыльчивыми, не способны к самоконтролю в эмоционально значимых ситуациях. Несколько завышенными представляются и их са­мооценки характера, здоровья, успеха в жизни, особенно в связи с имеющимися пове­денческими и личностными нарушениями, что позволяет сделать вывод о некотором снижении критических ресурсов.

Результаты, полученные экспериментально-психологическими методиками при ис­следовании интеллектуально-мнестической деятельности испытуемых в динамике, по­зволяют квалифицировать следующий этап формирования психоорганического синд-

Лечение

рома — этап стойких когнитивных нарушений (2-я группа, «Расстройство личности и поведения. Стойкие когнитивные нарушения»). Здесь интеллектуальные показатели, по­лученные тестом Векслера, находятся на пограничном уровне. Особенно снижены фун­кции оперативной памяти, внимания (активность, переключаемость, концентрация), общая понятливость, умение строить умозаключения с опорой на здравый смысл. При изначально нормальном состоянии невербальные функции интеллекта могут оста­ваться относительно сохранными. Что же касается вербальных функций интеллекта, то, независимо от исходного преморбидного состояния, в результате употребления ЛР про­исходит их снижение до пограничного уровня. Расстройства личности и поведения в этой группе отличаются большей выраженностью. Они укладываются в основном в рамки эксплозивного типа, хотя в этот период появляется апатический тип указанных расстройств личности и поведения. Результаты психологического тестирования свиде­тельствуют, что здесь происходит усугубление черт, свойственных больным первой груп­пы. Усиливаются импульсивность, эмоциональная неуравновешенность, напряженность. Поведение характеризуется неадекватно сильными реакциями по отношению к вызыва­ющим их стимулам. При этом растут уверенность в себе, удовлетворенность собствен­ным поведением. Несмотря на снижение интеллектуальных показателей и усугубление поведенческих и личностных нарушений, самооценка ума, характера, здоровья, успеха в жизни остается на прежнем уровне. Эти результаты указывают на дальнейшее снижение критических ресурсов, однако у ряда больных имеет место осознание причин имеющих­ся нарушений, желание излечиться.

По мере прогрессирования заболевания происходит дальнейшее снижение интел­лектуальных показателей (3-я группа, «Деменция»). Они опускаются до уровня умствен­ной отсталости легкой степени, в основном за счет вербальных функций интеллекта. На первый план выступают резкое сужение круга интересов, отсутствие активности и инициативы, пассивность и бездеятельность, что отражается и в результатах психологи­ческого тестирования. На этом фоне легко возникают кратковременные реакции раздра­жения, гневливости. Теряются навыки самообслуживания. Преобладающими типами личностных расстройств здесь становятся апатический и эксплозивный. Критические способности резко снижены, больные не в состоянии адекватно оценивать имеющиеся у них нарушения, что проявляется в завышенных самооценках умственных способнос­тей, характера, успеха в жизни, излишней удовлетворенности собой. Полностью отсут­ствует установка на излечение, прекращение употребления ЛР. В конечном итоге бо­лезнь приводит к личностной деградации и социальной дезадаптации детей и подрост­ков, делая их фактически беспомощными.

Лечение

Так как в основном терапия синдрома патологического влечения и резидуальных психических расстройств должна проводиться в амбулаторных условиях, целесообразно отказаться от применения традиционных нейролептиков-антипсихотиков, обладающих выраженными побочными действиями, и транквилизаторов.

Для купирования идеаторного компонента СПВ предлагаются нейролептики-седа-тики (тизерцин, хлорпротиксен), атипичный нейролептик лепонекс и производное тиок-сантена флюанксол, по спектру антипсихотической активности близкий к атипичным нейролептикам, обладающий избирательным антипсихотическим действием и не требу­ющий профилактического назначения корректоров. Применение аминазина нецелесо­образно в связи с возможным усилением депрессии, усугублением проявлений органи-

Зависимость от летучих растворителей

ческого поражения мозга и высоким риском т. н. «аминазиновой» желтухи, принимая во внимание частое поражение печени и токсическую энцефалопатию, сопровождающие зависимость от ЛР.

Следует отметить, что использование нейролептиков в терапии аффективного ком­понента СПВ оправдано, если он проявляется тревожным аффектом. В этих случаях рекомендуются нейролептики, обладающие антитревожной активностью (хлорпротик-сен, тизерцин, сонапакс, терален), и антидепрессанты с седативным эффектом (амит-риптилин, леривон). При тоскливом и тем более апатическом аффекте следует отказать­ся от нейролептиков и остановить свой выбор на антидепрессантах со стимулирующим и сбалансированным эффектом. К первым относится флуоксетин, ко вторым — анафра-нил, людиомил, коаксил.

Терапию поведенческого компонента СПВ желательно проводить традиционным «корректором поведения» неулептилом. В связи с его недоступностью для основной части больных из-за высокой цены возможно применение хлорпротиксена, сонапакса (особенно у детей).

На сенсорный компонент СПВ (галлюцинации, метаморфопсии, дереализация, се-нестопатии) следует воздействовать нейролептиками, обладающими антипсихотическим эффектом. Это уже предлагавшиеся нами лепонекс, флюанксол и терален (при сенесто-патиях).

Для коррекции соматовегетативных расстройств, наблюдающихся в структуре СПВ, следует назначать вегетостабилизаторы с учетом исходного вегетативного тонуса. В слу­чаях повышения тонуса симпатического отдела ВНС можно назначить альфа-, бета-ад-реноблокаторы (пирроксан, анаприлин), при преобладании парасимпатической актива­ции — холинолитики (платифиллина гидротартрат). Если соматовегетативные расстрой­ства как проявление обострения влечения носят кратковременный, транзиторный характер и нерезко выражены, представляется нецелесообразным длительный прием указанных препаратов в рамках терапии СПВ. Регулярное лечение показано лишь в случае вегета­тивных расстройств, носящих постоянный характер. Вегетостабилизирующий эффект дают и антидепрессанты, в частности тетрациклический антидепрессант леривон, обла­дающий альфа-адреноблокирующим действием.

Доказано, что непосредственным эффектом подавления патологического влечения и противорецидивным действием обладают антиконвульсанты (финлепсин). Предпосыл­кой к этому служат данные о пароксизмальном характере симптоматики СПВ. Указан­ные препараты можно назначать длительно, не боясь побочных явлений. Поскольку признаки пароксизмальности свойственны всем компонентам СПВ, применение анти-конвульсантов целесообразно при любых проявлениях последнего.

Подбор психофармакологических средств для воздействия на патологическое влече­ние к ЛР необходимо осуществлять с учетом интенсивности проявлений тех или иных компонентов СПВ и их сочетания. Не рекомендуется одновременное назначение более двух психотропных препаратов.

Как было отмечено выше, изначально причиной девиантных поступков и серьезных правонарушений у детей и подростков становится патологическое влечение к Л Р. В даль­нейшем отклоняющиеся формы поведения могут существовать самостоятельно, вне связи с ситуациями добычи и потребления ингалянтов. И все же те или иные проявления патологического влечения (прежде всего поведенческий и аффективный компоненты) отражают эмоционально-волевые нарушения, рассматриваемые в рамках резидуаль-ных психических расстройств. Поэтому, переходя к их терапии, следует отметить, что здесь приемлемо назначение тех же препаратов, что и для купирования СПВ, с той разни-

Лечение

цей, что необходимо учитывать состояние когнитивных функций и, соответственно, сте­пень токсического поражения головного мозга. Так, например, изолированное расстрой­ство личности и поведения допускает применение нейролептиков более сильного седа-тивного действия (неулептил, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс). Назначение именно этих препаратов предполагают и преобладающие типы личностных расстройств у боль­ных этой группы — неустойчивый и эксплозивный. Тем пациентам, у кого имеют место стойкие когнитивные нарушения, перечисленные нейролептики противопоказаны из-за опасности усугубления органического поражения мозга. Однако из-за имеющихся здесь поведенческих и личностных расстройств эксплозивного типа все же целесообразно назначение неулептила в минимальных дозах, сонапакса, а для больных с апатическим типом личностных и поведенческих расстройств — эглонила. В последнем случае воз­можно использование антидепрессантов со сбалансированным или стимулирующим эффектом: флуоксетина, пиразидола. Последний в определенной мере обладает ноот-ропной активностью и улучшает когнитивные функции. При деменции же следует огра­ничиться нейролептиком мягкого действия сонапаксом и антидепрессантом пирази-долом.

При любом варианте резидуальных психических расстройств необходимо назначать ноотропные препараты, улучшающие энергетические процессы мозга, повышающие его устойчивость к гипоксии. Наиболее важное их свойство — активация интеллектуаль­ных и мнестических функций. С целью предупреждения повреждения клеток печени и с учетом имеющих место гепатоцеребральных взаимосвязей у больных с зависимостью от психоактивных веществ следует назначать гепатопротекторы — препараты, стабили­зирующие мембраны гепатоцитов (карсил, силибор, катерген, эссенциале). Кроме того, показаны средства, регулирующие метаболические процессы: витамины, аминокисло­ты. Из последних нужно отметить выступающие в качестве нейромедиаторов (глутами-новая кислота, гамма-аминомасляная кислота, глицин). Имеются данные о положитель­ном влиянии церебролизина на когнитивные функции, кроме того, он обладает антиас­теническими и антидепрессивными свойствами.

Терапевтическая тактика при зависимости от летучих растворителей у детей и под­ростков должна строиться с учетом клинико-динамических особенностей синдрома па­тологического влечения и резидуальных психических расстройств. Исходя из высокого риска формирования токсической энцефалопатии или ее наличия, лучше отдавать пред­почтение нейролептикам-седатикам (неулептил, хлорпротиксен), атипичного (лепонекс, флюанксол) и мягкого (сонапакс, терален) действия, обладающим невыраженными по­бочными эффектами. На всех этапах развития резидуальных психических расстройств для профилактики и коррекции интеллектуально-мнестических нарушений должны на­значаться ноотропные препараты.

По общему признанию, применение психотерапевтических методов у детей и под­ростков с зависимостью от ЛР недостаточно эффективно. Сложность реализации у них индивидуальной рациональной и групповой психотерапии связана с несформирован-ностью образа собственного «Я», низкой субъективной ценностью своего здоровья в среде асоциальных детей и подростков, уступающей жажде развлечений и удовольствий. При таких условиях любые психотерапевтические методы могут оказаться эффективны­ми только при условии добровольности и желательности лечения.

Особенности когнитивной сферы детей и подростков с зависимостью от ЛР опреде­ляют выбор психотерапевтического метода. Тесная взаимосвязь проявлений СПВ и ре­зидуальных психических расстройств в клинике заболевания делает нецелесообразной дифференциацию психотерапевтических методик по направленности воздействия на

Зависимость от летучих растворителей

синдромы зависимости от ЛР. Поэтому остановимся на тех из них, которые оказывают сочетанное влияние на все звенья патологического процесса, обеспечивая наилучший терапевтический эффект. Для больных с зависимостью от Л Р целесообразно отдать пред­почтение бихевиориальному и гуманистическому направлениям, недирективным мето­дам гипнотерапии (6-шаговый рефрейминг), рациональной, а также семейной психоте­рапии.

Основная задача поведенческой терапии — обучение пациента новым, адаптивным способам поведения путем поддержки и одобрения его положительных форм и неодоб­рения отрицательных.

Гуманистическое направление рассматривает в качестве базисной потребности лич­ности необходимость самоактуализации, которую отдельные авторы рассматривают в качестве одного из мотивов приобщения к употреблению ЛР. Первостепенная задача психотерапии в этом случае заключается в становлении адекватного целостного образа «Я» и раскрытие возможностей для самоактуализации личности.

Следует учитывать, что зачастую дети и подростки с зависимостью от ЛР не понима­ют вреда, наносимого организму приемом ингалянтов. Поэтому, безусловно, от врача они должны узнать обо всех возможных последствиях. Наиболее действенной оказыва­ется наглядная демонстрация результатов исследования интеллектуально-мнестических функций других больных или самого пациента в сопоставлении с нормальными резуль­татами их сверстников.

Семейная психотерапия призвана восстановить влияние родителей на ребенка, струк­туру семьи, семейную иерархию, улучшить внутрисемейную коммуникацию.

Цель групповой психотерапии — повышение самооценки, тренировка механизмов совладания (копинг-механизмов), воспитание чувства ответственности за свое поведе­ние, предотвращение социальной дезадаптации детей и подростков. Надо отметить, что групповая психотерапия имеет смысл лишь в том случае, если больные включаются в ненаркотизирующуюся группу, и сам процесс общения становится для них привлека­тельным в силу общих интересов, возможности найти эмоциональные привязанности, проявить себя. В противном случае следует предпочесть индивидуальную рациональ­ную терапию, поскольку к групповому обсуждению вреда ингалянтов дети и подростки отнесутся, скорее всего, скептично и иронично.

Наиболее действенным в подавлении влечения и коррекции личностных и поведен­ческих расстройств надо признать нахождение вида деятельности, способного удовлет­ворить сенсорную жажду и помогающего достижению престижного положения в среде сверстников приемлемыми методами.

ГЛАВА 15