Некоторые аспекты терапии ибс у женщин
Оптимальная терапия стабильной стенокардии у женщин включает (Lohe Z., 2003):
· немедикаментозные мероприятия (снижение массы тела, отказ от курения, «здоровая» диета);
· модификация факторов риска (нормализация липидного спектра, контроль уровня артериального давления и гликемии, увеличение физической активности);
· антиангинальные препараты (нитраты, бета-блокаторы);
· аспирин.
В период постменопаузы терапия гиперлипопротеинемии у женщин не отличается от таковой у мужчин.
Гиполипидемические препараты женщинам назначают по тем же показаниям, что и мужчинам, однако различия в эффективности их действия у мужчин и у женщин недостаточно исследованы (Lewis S. J. et al.,1998 Sbarouni E. et al., 1998).
Из медикаментозных препаратов, нормализующих липидный обмен, в настоящее время используются 4 основные группы препаратов.
Таблица 13. Липидкорригирующие препараты
| Препарат | Суточная доза | Влияние на уровень липидов | Основные побочные действия | |||
| ОХ | ЛПНП | ТГ | ЛПВП | |||
| Никотиновая кислота (IR, ER. SR) | 1,5-3,0 г | ¯ 10% | ¯ 5-25% | ¯20-50% | 15-35% | Чувство жара, покраснение кожи, нарушение толерантности к углеводам, предсердные аритмии, расстройства ЖКТ |
| Фибраты (гемфиброзил, фенофибрат, клофибрат ) | 0,6-2, 0 г | ¯ 16% | ¯5-20% | ¯20-50% | 10-20% | Миозит, холелитиаз, нарушения функции ЖКТ |
| Статины (симвастатин, правастатин, аторвастатин) | 20-40-80 мг | ¯ 28% | ¯18-55% | ¯ 7-30% | 5-15% | Повышение уровня трансаминаз, миозит |
| Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол, холесевелам) | 2,6-20, 0 г | ¯ 9% | ¯15-30% | 0 или | 3-5% | ЖК расстройства, увеличение абсорбции других лекарств |
(цит. по Козиоловой Н.А., Туеву А.В., 2003)
Однако препаратами первой линии являются статины как наиболее эффективные средства в снижении уровня ХС ЛПНП – главного маркера риска ИБС и ее осложнений. Феноменальное по своим результатам и размаху, завершенное в 2001 году многоцентровой исследование «Защита сердца» (HPS) подтвердило высокую эффективность и максимальную безопасность симвастатина. Из результатов исследования «4S» известно, что у женщин профилактический эффект от применения статинов лучше, чем у мужчин. При отсутствии эффекта от терапии статинами или при наличии противопоказаний к ним назначаются другие липидкорригирующие препараты, снижающие уровень ХС ЛПНП, чаще всего используются с этой целью секвестранты желчных кислот или препараты никотиновой кислоты.
Метаболический синдром в плане нарушений липидного спектра проявляется высоким уровнем ТГ более 1,7 ммоль/л, низкими значениями ХС ЛПВП менее 1 ммоль/л и увеличением ЛП (а). Обычно пациенты с метаболическим синдромом имеют высокий риск ИБС, составляющий 20% за 10 лет. Данной группе пациентов помимо изменения образа жизни рекомендуется назначение липидкорригирующих препаратов из двух групп: фибраты или препараты никотиновой кислоты. В многоцентровых исследованиях с гемфиброзилом было показано, что препарат у больных с мультифакторными нарушениями липидного обмена снижает риск развития ИБС и ее осложнений.
Учитывая побочные действия высоких доз препаратов и их высокую стоимость, следует придерживаться правил:
1. Использовать максимально эффекты немедикаментозных средств (диета, физические тренировки в соответствии с функциональными возможностями больного, устранение факторов риска, при вторичных дислипидемиях – лечение заболевания, вызвавшего вторичную дислипидемию – сахарный диабет, заболевания почек, щитовидной железы, чрезмерное употребление алкоголя).
2. Начинать медикаментозную терапию с начальных доз препарата.
3. При отсутствии достаточного липидкорригирующего эффекта начальной дозы повышать дозы не ранее, чем через 2-3 мес. лечения.
4. Переходить к комбинированной терапии только после неэффективности максимальной дозы при монотерапии и применении этой дозы в течение не менее 2 мес.
Целью гиполипидемической терапии у бессимптомных пациентов является достижение следующих целевых уровней липидов:
Общий холестерин < 5 ммоль/л;
Холестерин ЛПНП < 3 ммоль/л;
Триглицериды < 1,77 ммоль/л;
Холестерин ЛПВП > 1,2 ммоль/л у женщин (1 ммоль/л у мужчин).
У больных с клинически выраженным сердечно-сосудистым заболеванием или сахарным диабетом уровни липидов должны быть ниже:
Общий холестерин < 4,5 ммоль/л;
Холестерин ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
Липидкорригирующая терапия должна быть рассчитана на длительное (в идеале постоянное) применение (Европейские рекомендации III пересмотра 2003 г.).
Женщинам, страдающим ИБС, нитраты, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция и аспирин назначают по тем же показаниям, что и мужчинам. Однако, исследования, в которых сравнивалось бы влияние различных антиангинальных препаратов на течение и прогноз ИБС у мужчин и женщин, не проводилось. Имеются данные о том, что при ИБС женщинам чаще, чем мужчинам, назначают нитраты и антагонисты кальция, реже - b-адреноблокаторы и аспирин; женщины чаще получают сопутствующую гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретиками (O’Keefe J.H. et al., 1997, Shaw L.J. et al., 1994). Целесообразность профилактического назначения аспирина женщинам доказана не столь однозначно, как у мужчин. О пользе первичной профилактики аспирином у женщин старше 50 лет свидетельствуют результаты только одного исследования – Nurses’ Health Study (Manson J.E. et al. 1991).
Бета-блокаторы показаны не только при стабильной стенокардии, но и при остром коронарном синдроме и остром инфаркте миокарда. Предпочтение необходимо отдавать бета-блокаторам, угнетающим β1-рецепторы миокарда (метопролол, атенолол, эслюлол).
Бета-блокаторы и нитраты (на фоне аспирина) являются препаратами «первой линии» у женщин со стенокардией. Антагонисты кальция (предпочтительно верапамил или дилтиазем только пролонгированные формы) могут использоваться лишь в случае наличия противопоказаний для β-блокаторов.
На основании данных Американской ассоциации (2002) по изучению роли аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний был сделан вывод о целесообразности приема аспирина пациентами при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая женщин в постменопаузе при наличии у них артериальной гипертензии, сахарного диабета и курения. Эффективная доза аспирина для первичной профилактики может составлять 75 -81 мг/сут.
Аспирин снижает агрегацию тромбоцитов и показан всем пациентам (включая женщин) с острым коронарным синдромом с целью уменьшения риска развития, рецидивирования инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности (вторичная профилактика). Для длительного приема рекомендуется доза 81 мг ежедневно (Hazpaz D. et al, 1996).