Стресс, депрессия, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система
(Дробижев М.Ю., Центр психического здоровья РАМН)
Ощущение приливов возникает внезапно в области лица и распространяется на шею и грудь. Во время прилива жара температура кожи повышается на 0,5-1,50С, что отмечается по всей поверхности кожного покрова, но ощущается только в области лица и верхней половины грудной клетки. Ощущение жара продолжается обычно несколько минут и часто сопровождается покраснением кожи и появлением пота на лице и шее. Эти эпизоды очень неприятны и могут сочетаться с головными болями и сердцебиениями. Провоцирующую роль играют эмоциональный стресс, возбуждение, страх. Указанные симптомы исчезают столь же быстро, как и появляются. Характерное ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30 – 60 секунд после спазма в артериальных коленах капилляров. Это совпадает по времени с развитием венозного застоя. Повышение кожной температуры во время прилива сопровождается учащением частоты сердечных сокращений до 130 ударов в минуту. Феномен прилива жара следует рассматривать как типичное проявление гипоталамической дисфункции. В литературе последнего десятилетия можно обнаружить косвенные свидетельства роли метаболических нарушений в центральной нервной системе в патогенезе указанного симптомокомплекса. Использование же a-адренергических агонистов (клонидина, вералиприда, лафоксидина) при лечении климактерического синдрома оказывает хороший эффект.
Лабильность гипоталамуса у больных КС сочетается с заметным снижением устойчивости к различным эндо- и экзогенным воздействиям, в том числе метеофакторам. Последние могут способствовать появлению или обострению вазомоторных вегетативных нарушений.
Выраженная потливость чаще всего сопровождает «приливы», но бывает и независимо от них, особенно ночью. Потливость может быть очень выражена и способствует учащению простудных заболеваний.
Нередко возникают парестезии: онемение конечностей, чувство ползания «мурашек» в руках и ногах, жжение, покалывание, неопределенные боли, возникающие чаще в ночное время.
Вестибулярные расстройства появляются вследствие ангиоспастических нарушений в области внутреннего уха и лабиринта. Они проявляются головокружением, тошнотой, шумом в ушах, нарушением равновесия.
Тяжелый климакс может вызывать гипоталамические кризы (симпатоадреналовые и ваготропные):
· Симпатоадреналовые характеризуются появлением приступообразных сердцебиений, похолоданием конечностей, болями и чувством замирания в области сердца (чувство стеснения), резчайшей слабостью, адинамией, потливостью, головокружениями, повышением АД. Указанные проявления часто сопровождаются ознобоподобным тремором, нередко, учащенным стулом, выделением большого количества светлой мочи с низкой относительной плотностью. Кризы чаще всего возникают в вечернее время и ночью.
· Ваготропные (парасимпатические) реакции сердечно-сосудистой системы проявляются в виде головной боли, ощущения тяжести и шума в голове, парестезий, вагоинсулярных кризов, наклонности к гипотензии.
Психо-эмоциональные симптомы в климактерический период характеризуются изменением настроения (депрессия, нарушение сна, нервозность, нарушение памяти, снижение полового чувства, концентрации внимания и мотивации, астенизация). Может отмечаться и повышение сексуальности, что объясняется возможной относительной гиперандрогенией в постменопаузе. Атрофические изменения во влагалище с симптомами вагинитов могут вести к болезненному половому акту (диспареунии), что также влияет на половую активность женщины.
Расстройства сна бывают следствием частых приливов по ночам, что в свою очередь приводит к усталости, нервозности, нарушению памяти и т.д. Однако не все нарушения женской психики могут быть объяснены как проявления климактерического синдрома.
Вихляева Е.М. (1997) рекомендует различать климактерический синдром по форме (течению) и степени тяжести. По форме климактерический синдром может быть типичным (неосложненным, возникающим у практически здоровых женщин), осложненным и атипичным. При типичной форме симптомы климактерического невроза (приливы, потливость, нарушение сна, головокружение и т.д.) возникают непосредственно в период пременопаузы или в первые годы менопаузы. При осложненной форме особенности клинической симптоматики определяются сочетанием климактерического синдрома с артериальной гипертензией или гипоталамическими нарушениями; данная форма обычно протекает тяжело и длительно, иногда атипично. В отличие от осложненной атипичная форма сочетается с заболеваниями, нередко склонными к приступообразному течению; при этом наблюдаются симпатико–адреналовые кризы, бронхиальная астма, климактерическая кардиомиопатия.
Рис. 6
(Балан В.Е., Вихляева Е.М. и соавт., 1996)
При легкой форме климактерического синдрома число «приливов» в течение суток не превышает 10, общее состояние не нарушено, работоспособность сохранена; при среднетяжелой число «приливов» может доходить до 20, нарушается общее состояние: отмечаются головокружение, ухудшение сна, памяти, снижается работоспособность. Тяжелая форма характеризуется резко выраженной симптоматикой с полной или почти полной потерей работоспособности. Установлено прямая зависимость тяжести климактерического синдрома и уменьшения индекса ЛГ/ФСГ: чем он ниже, тем тяжелее протекает климактерический синдром. При осложненной его форме, особенно в сочетании с гипоталамическими нарушениями, нет соответствия между числом «приливов» и тяжестью заболевания.
Более широко используется метод расчета менопаузального индекса, предложенный в 1959 г. Kupperman H. и соавт. и известный в нашей стране в модификации Е.В. Уваровой (1983).
Таблица 2. Менопаузальный индекс
| Симптомы, баллы | |||
| Нейровегетативные | |||
| Повышенное АД, мм.рт.ст. | 150/90 | 160/100 | >160/100 |
| Пониженное АД, мм.рт.ст. | 100/70 | 100/70 | < 90/60 |
| Головные боли | редко | часто | постоянно |
| Вестибулопатии | + | ++ | +++ |
| Сердцебиение в покое | 1 -2 | 1 -2 | 1 -2 |
| Непереносимость высокой температуры | + | ++ | +++ |
| Судороги/онемение | + | ++ | +++ |
| Гусиная кожа | изредка | ночью | всегда |
| Дермографизм | белый | красный | красный |
| Сухость кожи | умеренная | кератоз | короста |
| Потливость | + | ++ | +++ |
| Отечность | лица, слабая | век | постоянно |
| Аллергические реакции | ринит | крапивница | о. Квинке |
| Экзофтальм, блеск глаз | + | ++ | +++ |
| Повышенная возбудимость | + | ++ | +++ |
| Сонливость | утром | вечером | постоянно |
| Нарушение сна | при засыпании | прерывисто | бессонница |
| Приливы жара в день | < 10 | 10 -20 | >20 |
| Приступы удушья в нед. | 1-2 | 1-2 | 1-2 |
| Симпатоадреналовые кризы | 1-2 | 1-2 | 1-2 |
| Метаболические/эндокринные | |||
| Ожирение, степень | |||
| Тиреоидная дисфункция | + | ++ | +++ |
| Сахарный диабет | + | ++ | +++ |
| Гиперплазия молочной железы | диффузная | узловатая | фиброадено- матоз |
| Мышечно-суставные боли | редко | периодически | постоянно |
| Жажда | + | ++ | +++ |
| Атрофия гениталий | + | ++ | +++ |
| Психоэмоциональные | |||
| Утомляемость | + | ++ | +++ |
| Снижение памяти | + | ++ | +++ |
| Слезливость, возбудимость | + | ++ | +++ |
| Изменение аппетита | повышение | снижение | потеря |
| Навязчивые идеи | подозрительность | страхи | суицид |
| Настроение | лабильное | депрессии | меланхолия |
| Либидо | угнетение | отсутствие | повышение |
Каждый из отдельных симптомов оценивается в зависимости от степени выраженности баллами от 0 до 3. Выделенные симптомокомплексы оцениваются по отдельности. Значение нейровегетативного симптомокомплекса, оцененное до 10 баллов, рассматривается как отсутствие клинических проявлений, 10 – 20 баллов – как слабая степень, 21 – 30 баллов – средняя, свыше 30 баллов – тяжелая форма. Обменно-эндокринные и психо-эмоциональные нарушения в пределах 1 – 6 баллов – слабая степень, 8 – 14 – средняя, более 14 – тяжелая.
Таблица 3.
(Балан В.Е., Вихляева Е.М. и соавт., 1996)
Эффект от лечения может рассчитываться как положительный - при достаточно быстром снижении указанных значений, неполный – при замедленном, отрицательный – при отсутствии снижения.
Диагноз климакса устанавливают на основании нарушения менструального цикла с последующей менопаузой в возрасте 45-55 лет после исключения других причин нарушения или прекращения менструаций (опухоли матки, гипофиза и т.д.). Климактерический синдром диагностируют на основании возникших "приливов", сопровождающихся потливостью, учащенным сердцебиением и т.д. Его дифференцируют с синдромом истощенных яичников. В этом случае возраст, как правило, не старше 37-38 лет, отсутствуют обменно-трофическиё "нарушения, отмечается исчезновение симптомов с полным восстановлением трудоспособности на фоне заместительной циклической терапии эстрогенами и препаратами желтого тела. Климактерий нередко требует исключения тиреотоксикоза, невроза, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.
Прогноз климактерического синдрома во многом зависит от длительности его течения, сочетания с сопутствующими заболеваниями и своевременного лечения. При неосложненной форме длительность синдрома обычно не превышает 2 лет, прогноз благоприятный, трудоспособность сохраняется. При осложненной форме прогноз во многом определяется сопутствующими заболеваниями, в первую очередь сердечно-сосудистой и нервной систем. При среднетяжелой форме климактерического синдрома трудоспособность снижена, а при тяжелой может быть полностью или почти полностью утрачена.