Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приёме у врача.
Условные рефлексы.
Русский физиолог Павлов (1849–1936) различал 2 вида нервной деятельности: деятельность низшей нервной системы, локализованной в спинном мозге и определенных структурах головного мозга, которая служит главным образом интеграции связей отдельных частей организма между собой; в качестве высшей нервной деятельности он рассматривал работу коры больших полушарий и прилежащих подкорковых образований, чьей задачей является гарантировать “нормальные, сложные связи всего организма с окружающим миром” (Рawlow, 1954).
В рамках высшей нервной деятельности он различал условные и безусловные рефлексы. Врожденные, подкорковые, безусловные рефлексы служат по Павлову удовлетворению таких элементарных потребностей, как поиску пищи. Они соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями. Условные же рефлексы являются не врожденными, а следствием научения. Павлов обозначал их как элементарное предметное мышление, служащее адаптации организма к окружающему миру”.
В отличие от безусловных рефлексов, где вызывающий их раздражитель проходит генетически заложенный путь, при условных рефлексах этот путь формируется в ходе многократных повторений. У подопытных животных это достигается повторным сочетанием безусловного раздражителя, например, пищи, вызывающего безусловно-рефлекторное слюноотделение, с одновременным искусственным, первоначально индифферентным раздражителем, например, звонком, до тех пор, пока подопытное животное не начинает реагировать безусловным рефлексом на изолированно поданный условный раздражитель. С физиологической стороны эффект такого, уже условного рефлекса, не отличается от безусловного. В распоряжении человека имеется язык - вторая сигнальная система для формирования условных рефлексов.
Для построения психосоматических теорий модель безусловных рефлексов интересна, поскольку у морских свинок, реагирующих на антигены и гистаминные препараты приступами бронхиальной астмы, эти приступы удается условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом. Уже через 5 подкреплений этой связи приступ астмы наступает в ответ на один лишь акустический сигнал, без введения антигенов (Реtzold и Reindell, 1977). В экспериментах на животных можно получить и т. н. экспериментальный невроз. Если получить два условных рефлекса с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раздражители одновременно, подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений (гипертония, инфаркт миокарда).
На ограниченную возможность обобщения этих экспериментально полученных наблюдений, в особенности при перенесении на человека материала, полученного в опытах с животными, указывал уже сам Павлов: в силу методических трудностей он решил пренебречь субъективным переживанием, воображаемым внутренним миром своих подопытных и оставаться в роли физиолога, т. е. ограничиться ролью объективного наблюдателя, имеющего дело исключительно с “внешними проявлениями и их связями”.
Об этом пишет физиолог Schaefer: “У нас впечатление, что определенные аффекты могут вызываться определенными ситуациями. Эти аффекты могут как повышать желудочную секрецию, так и препятствовать выделению защитных коллоидов, что может драматически приводить к генезу язвы. Научная проблематика сложна потому, что мы соотносим ситуацию, вызывающую аффекты, с соматическим заболеванием. Болезнь можно сносно описать: любой интернист легко найдет язву желудка. Гораздо труднее определить ситуации; кроме того, болезнетворными являются не ситуации как таковые, а тип реагирования человека в таких ситуациях. Это, к примеру, основание, почему Сhristian (1966) указывают на значение личности повышенного риска. Подобные корреляции могут быть установлены лишь при исследовании большого числа лиц, и неуверенность в оценке отдельного случая остается непреодолимой. При этом статистическое суждение о подобных психосоматических взаимодействиях возможно, если. исходя из отдельного наблюдения, детально анализировать эти случаи (бригадная работа над случаем), затем сделать попытку прийти к рациональной теории этой болезни, используя или физиологический эксперимент, т. е. помещая” животное в экстремальные условия, как это делали Павлов (1954) и его последователи, или последовательные наблюдения за рядом людей, т. е. занимаясь эпидемиологией. Опыты на животных основаны на предпосылке, что эти действия вызваны аффектом, что они, следовательно, каким-то образом могут быть „поняты". В такой теории то, что происходит с животным, экстраполируется на нас самих. Мы понимаем, что определенная ситуация должна стать конфликтной для животного. Но понятие «конфликт» взято не из физиологии животного, оно исходит из мира человека (Schaefer, 1968).
Несмотря на эти методические трудности, школа Павлова и исследование поведения оказали стимулирующее влияние на последующие концепции теории обучения и поведенческой терапии.
Реакции в экстремальных ситуациях.
Физиолог Саnnon (1871–1945) нашел, что экстремальные ситуации (“emergency”) готовят организм к борьбе или бегству (“fight or flight).
Телесные изменения, сопутствующие некоторым аффектам, являются средством для достижения цели, будь это преодоление или подготовка к бегству. Так, например, при ярости происходит настройка вегетативных функций на требования внешней активности. Аффект подготавливает тело к мгновенному “овладению возможно наступающими экстремальными ситуациями. Он является как бы приказом всеобщей мвбилизации, запускающим состояние готовности средств к борьбе или бегству” (Саnnon, 1975).
Такая подготовка организма происходит и тогда, когда участие в событии является исключительно эмоциональным. Саnnon нашел у пяти запасных игроков футбольной команды, не участвовавших непосредственно в игре, сахар в моче, что устанавливалось также и у большинства активных игроков. Он обнаружил также сахар в моче некоторых возбужденных игрой зрителей. Исследования на экзаменующихся показали, что у некоторых из них возникает глюкозурия как выражение страха.
По Саnnon (1975) человек находится в готовности переживания, которая позволяет ему опознавать определенные события как экстремальные. Эта готовность к переживанию превращается в готовность к физическим действиям. При этом для появления сопутствующих телесных реакций не имеет значения, идет ли речь о ложном истолковании.
С точки зрения нейрофизиологов каждая экстремальная ситуация ведет к активации гипоталамуса, который тотчас же запускает защитные механизмы на двигательном, висцеральном и нейрогормональном уровнях. Одновременно поступают сигналы коре мозга, что делает возможными восприятие и распознавание эмоции. Если угроза для организма сохраняется, силы для поддержания внутреннего равновесия должны оставаться активными более длительно. Тем самым, могут вызываться функциональные и также органические нарушения затронутых систем.
Резюмируя, можно сказать, что определенные аффекты вызывают определенные вегетативные сдвиги. Это сочленение можно обозначить как психосоматическую модель. Саnnon (1975) соединяет в реакции на экстремальную ситуацию эмоциональное переживание с телесными сопровождающими реакциями; введение эмоций отличает его представления от рефлекторной модели.
Стресс.
В связи с результатами Саnnon, Sе1уе (1946, 1959) описал патогенез стресса, расширивший данные Саnnon понятием адаптационного синдрома. Понятием стрессор он обозначил физические, химические и психические нагрузки, которые может испытывать организм. Физическая или душевная нагрузка или перегрузка (стресс) требует стрессовой реакции организма, а именно, приспособления к непривычным стрессорам. Это происходит с т. н. адаптационным синдромом – неспецифической реакцией, в которой различают 3 фазы:
Стадия реакции тревоги.
Стадия сопротивления.
Стадия истощения.
Sе1уе (1946) обосновал свои гипотезы в опытах на животных и смог показать гуморальные и морфологические сдвиги, в особенности, в коре надпочечников как на начальной стадии тревоги, так и в стадии сопротивления и истощения. Общий адаптационный синдром протекает различно в зависимости от того, в какой исходной ситуации находится организм. В то время как в фазе сопротивления осуществляется собственно адаптация организма, в следующей фазе она истощается; происходит слом регулирующих механизмов организма с необратимыми соматическими изменениями.
В центре изучения стресса были прежде всего исследования действия экстремальных стрессовых ситуаций, требовавших от всех людей необычных достижений адаптации, как например, пребывание в концентрационном лагере или длительное отделение грудного ребенка от матери. На большом материале было установлено, что изменения в жизни могут повысить восприимчивость к болезни. Так, исследование жизненных событий (life events) Нolmes и Rahe (цит. по Вlohmke, 1976) показало, что частота и интенсивность изменений в жизни – и тем самым требуемый уровень адаптации – нарастают перед манифестацией заболевания.
Еngel и Schmale (1968) изучали стрессовые реакции на реальной или воображаемой потере объекта. При этом они установили, что если потеря ведет к чувству беспомощности и безнадежности (“given up, given up”), то часто возникают психосоматические заболевания. Центр тяжести исследования стресса вскоре переместился на субъективное переживание внешних стрессоров. Ожидание действия по-разному переживается разными людьми в зависимости от веры в собственные возможности, радости от деятельности и честолюбия. Овладение ситуацией определяется индивидуальным значением ситуации.
Модель стресса оказалась действенным мостом между физиологией с одной, и психологией, а также психоанализом с другой стороны, она чрезвычайно стимулировала психосоматические исследования. Обширный обзор отдельных результатов исследований и теоретических возможностей этой модели можно найти у V. Uexkuell (1979).
Понятие “стресс” стали в разных значениях использовать и дилетанты, часто употребляя его для обозначения событий и требований, сопровождаемых досадой или страхом. Sе1уе (1975) же, напротив, в более поздней работе подчеркивал, что “стресс” необходим для любой физической и психической активности.
Реtzold (1976) указывает на то, что, при всей неточности, с помощью понятия “стресс” получают облегчение пациенты, часто находящиеся под внутренним и внешним давлением, и тем в большей степени, чем труднее найти соматическую причину их заболевания. “Для этих больных это понятие стресса в большинстве случаев является облегчением, возможностью отхода на рубеж, с которого они, возможно, могут заново строить свою оборону”,– пишет Реtzold (1976) и добавляет: “если психотерапевтически что-то помогает, то обозначение (вербализация) того, что бессловесно находилось в больном. Если бы понятия стресс не существовало, его следовало бы придумать из терапевтических соображений”.
1.2.2. Психодинамические концепции
Специфические для болезни конфликты – конверсия.
Врач и аналитик А1ехander (1891–1964) предложил обширную и связную теорию объяснения психосоматических связей. Под психосоматическим подходом он понимал “одновременное и координированное использование соматических и психологических методов и представлений”. Он исходил из того, что “психосоматические исследования требуют столь же детального и точного описания психологических взаимосвязей, так и точного наблюдения сопутствующих физиологических процессов” (А1ехander, 1951). При этом он предполагал, что для формирования психосоматического нарушения необходим “конституциональный фактор X”.
Основываясь на различении Фрейдом конверсионных симптомов (напр., истерическое нарушение моторики) и сопровождающих актуальный невроз (напр., невроз сердца) вегетативных картин, А1ехаndег (1951) различал конверсионные симптомы и вегетативный невроз. Вместе с Фрейдом он видит в конверсионных симптомах символическое выражение конфликтного чувства, которое подавляется и вытесняется. Тело служит при этом сценой символического выражения происходящего.
Симптомы вегетативного невроза являются, по А1ехandег, не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Здесь он ссылается на Саnnon (1975): Повышение артериального давления под воздействием, например, гнева не сбрасывает аффект, а представляет собой физиологический компонент целостного феномена гнева повышение желудочной секреции под влиянием прочувствованной потребности в пище есть не выражение или сброс этих чувств, это адаптивная подготовка желудка к приему пищи” (А1ехаndег, 1951). А1ехаndег говорит о вегетативном неврозе в случае персистирования физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии сбрасывающего напряжения, направленного за пределы действия. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах.
Причиной блокады действий по А1ехаndег являются жизненные констелляции, в которых актуализируются конфликты из превербальной жизни индвидуума. То обстоятельство, что речь идет о конфликтах, сформированных в то время, когда психическая структура была еще мало дифференцирована, облегчает - наряду с конституциональными факторами телесные проявления. Конфликтные констелляции по А1ехаnder могут быть вскрыты лишь в ходе длительной аналитической работы.
В противоположность другим психосоматикам, напр. Dunbar (1947), которые пытались найти корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами, А1ехаndег направил особое внимание на соотнесение специфических конфликтных констелляций с определенными физиологическими типами реакций. Он задал следующее направление исследованиям: специфичность следует искать в конфликтной ситуации” (А1ехаndег. 1951). Его модель часто обозначается как “теория специфических для болезни психодинамических конфликтов”.
Первая классификация ориентировалась на различные функции вегетативной нервной системы. А1ехаndег (1951) различал симпатическую и парасимпатическую готовность. Симпатическая готовность проходит в известной мере впустую, когда не изживаются агрессивно-враждебные стремления:
“Всегда, когда возможности выражения конкурентных, агрессивных и враждебных установок в произвольном поведении сдержаны, симпатико-адренергическая система попадает в состояние длительного возбуждения. Вегетативные симптомы следуют за фиксированным симпатическим возбуждением, которое застаивается, т. к. не происходит выполнения реакций борьбы или бегства” (.Alexander. 1951). А1ехаndег наглядно продемонстрировал это на примере больного с эссенциальной гипертонией.
Если не реализуются тенденции пассивного поиска помощи, впустую проходит парасимпатическая готовность. Зона их действия среди прочего желудочно-кишечный тракт. А1ехаndег (1951) особенно ярко разработал это на примере язвенного больного.
Строгое различение симпатической и парасимпатической готовности критиковалось интернистами, так же, как и разделение болезней выражения и вегетативного невроза. Подвергался сомнению также и принцип специфичности конфликта. Психосоматическая теория обязана, однако, подходу А1ехandег необычайно тщательными исследованиями и дифференцировкой эмоциональных переживаний и физиологических реакций, навсегда оставившими след в развитии психосоматической медицины.
Двухфазное вытеснение.
Schur (1897–1969), врач, аналитик и с 1928 г. лейб-медик Фрейда развивал, в особенности на примере кожных заболеваний, модель для объяснения психосоматических болезней, ставшую известной под названием “десоматизация и ресоматизация”.
Он исходил из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур реагируют бессознательными первичными процессами на нарушения гомеостаза механизмов их физиологической регуляции. Возрастающая структурированность “Я” по ходу прогрессирующего созревания позволяет все более осознавать соответствующие вторичным психическим процессам формы переработки опасностей и ситуаций страха.
Формирование функций восприятия делает возможной, например, возрастающую объективную оценку реальности, развитие памяти открывает возможность к процессам планирования. Становятся возможными рефлексия, контроль инстинктов и аффекта; тем самым обеспечивается способность индивидуума нейтрализовать энергию инстинкта. В процессе десоматизации растущий индивидуум становится все более независимым от вегетативных процессов для поддержания своего гомеостаза.
Если же “Я” лабильно и в отягощающих ситуациях активируются бессознательные, невротические конфликты, под давлением неуверенности в себе может наступить регресс. Если перейден порог способности психической переработки, то при “определенном, предрасположенном генетикой и развитием состоянии органов и органных систем может произойти формирование соматических симптомов. Долгий и болезненный процесс созревания подвергается вдруг в какой-то момент обратному развитию. „Я" теряет свою способность к вторично-процессуальному мышлению, оно оперирует не нейтрализованными формами энергии и не может больше поддерживать с трудом достигнутую десоматизацию своих реакций. Этот тип регрессии с ресоматизацией мы обозначаем как физиологическую регрессию... Отсюда можно сделать вывод, что появление соматических стигм связано с определенными функциями „Я"... Существуют параллели между преобладанием первично-процессуального мышления, отказом нейтрализующих функций и ресоматизацией реакций” (Schur, 1974).
А. Mitscherlich (1956) расширяет модель Schur и представления Фрейда о конверсии развитием своей концепции двухфазной защиты или двухфазного вытеснения. По Mitscherlich хронические психосоматические заболевания всегда имеют предпосылкой грубые невротические аномалии развития:
“Не отраженный кризис хронифицируется в первой фазе вытеснения или иной защиты с невротическим формированием симптомов. Если эти психические средства преодоления конфликта оказываются недостаточными, на второй фазе происходит сдвиг в динамике телесных защитных процессов. Мы говорим поэтому о двухфазном вытеснении или защите” (Мitscherlich, 1956).
Эта модель объясняет также часто наблюдаемую смену невротических симптомов и телесных заболеваний. Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании телесной болезни и часто возвращаются при выздоровлении от нее.
Потеря объекта
Переживания потери объекта чрезвычайно часто встречаются в начале психосоматического заболевания. Freyberger (1976) описывает потерю объекта как “процесс действительной или угрожающей или воображаемой потери объекта”. Типичные примеры переживаний потери объекта - потеря близких (напр., временная или длительная потеря контакта с родными) и деятельности (напр., профессии).
Психосоматические больные не в состоянии адекватно переработать свои переживания потери объекта. В силу своей лабильной самооценки они воспринимают ее как нарцисстическую травму. Потеря остается не преодоленной. В дальнейшем могут наступать депрессии, в которых больным владеют чувства “given uр – given uр” (Еngel и Schmale, 1968). За депрессиями вновь могут следовать телесные нарушения. Исходя из работ Еngel и Schmale (1968), Freyberger (1976Ь) описывает следующие психодинамические факторы психосоматических больных: депрессивность после потери объекта и нарцисстического нарушения; орально - регрессивные черты; агрессивная защита; ограничение способности к интроспекции.
Эти факторы, которые он объединил понятием “прегенитальное нарушение созревания”, представляют собой, как и алекситимия, факторы, предрасполагающие к психосоматическим заболеваниям. С помощью “алекситимии” и “прегенитального нарушения созревания” Freyberger (1976) набрасывает “психосоматическую линию развития”, которая у психосоматических больных под рубриками “симптом”, “конфликт” и “личностные особенности” включает следующие психосоматические характеристики:
Симптом
Эмоциональный обморок.
Депрессия истощения.
Конфликт
Потеря объекта.
Нарцисстическая травма.
Агрессивная защита.
Личностные особенности
Неуверенность „Я"” или “слабость „Я'” это: недостаточная интроспекция, нарушенное “базисное доверие”, сниженная фрустрационная толерантность с повышенной потребностью в зависимости, минимальная способность к обучению новым эмоциональным установкам.
“Душевная пустота” вследствие сниженного чувственного переживания и автоматически-механистических мыслительных процессов вместе с уменьшенной способностью психической переработки вследствие недостаточного внутреннего соотнесения с неосознаваемыми фантазиями. Параллельно с этим компенсаторное выражение телесных ощущений и ипохондрических деталей.
Орально-нарцисстическое нарушение с подчеркнутой склонностью к (непереработанным) переживаниям потери объекта.
Защитное поведение; в особенности “жалобно - обвиняющие” действия, включающие интенсивные желания зависимости от “ключевых фигур” с целью вновь завладеть разочаровывающими объектами и компенсировать обиду.
1.2.3. Системно-теоретические модели
Введение Weizsaecker субъекта в медицину показало ограниченность мышления в простых причинно-следственных связях, а также циркулярную взаимоувязанность организма и окружающего мира.
В рамках круговой ситуационной модели (V.Uexkuell) индивидуум с помощью интерпретаций (придание значения) и действий (проверка действительности значения) узнает, формирует свое субъективное представление об окружающем мире и реагирует на него, в т. ч. психосоматически, в случае наличия соответствующей запечатленной в биографии внутренней готовности.
Обе теории могут рассматриваться как предшественники системно-теоретических моделей в психосоматической медицине, с помощью которых в последнее время описываются сложные взаимосвязи, существенные для возникновения психосоматических заболеваний.
Системно-теоретический подход в психосоматической медицине следует понимать в связи с процессом, зародившимся в естественных науках в начале этого столетия и достигшим психосоциальной и терапевтической сферы лишь в 50-е годы. Прежде всего, в математике, физике и биологии наметился переход от монокаузальной, т. н. редукционистской модели мышления, как, напр., у Дарвина или Ньютона, к системной парадигме, стремящейся не сводить этиологию феномена к одному фактору, а понимать его как следствие суммы факторов, лишь специфическое взаимодействие которых, в конечном счете дает возможность его возникновения. Первопроходцами этого движения стали в естественных науках Эйнштейн и Гейзенберг.
Системная концепция понимает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем. Это воззрение уточняет Gunthefn (1982, 1984), который пытается охватить индивидуума в целостной системной концепции и, с одной стороны, описывает различные уровни организма - физиологический, когнитивный, эмоциональный и трансактный, с другой же видит индивидуума как часть социокультурального поля, во взаимовлиянии с которым он находится. Изменения на уровне организации, например, интеракционный уровень действуют в качестве стимуляторов, модифицирующих процессы на другом уровне соматическом.
Vоn Вегtаlanffy (1973) для описания активного организма предложил концепцию иерархических порядков, в которой более простые системы (напр., клетки) интегрированы в более сложные системы (напр., органы) в качестве элементов или подсистем. Органы же в свою очередь, входят в качестве элементов или подсистем в еще более сложные системы (напр., организмы), которые на следующем иерархическом уровне снова взаимодействуют с окружающим миром и образуют социальные системы. Эта точка зрения выводит на первый план сформулированный уже в конце прошлого столетия V. Еhrenfels (1890) тезис о том, что целое (система) есть большее, чем сумма его частей (подсистем). С повышением сложности систем появляются новые качества, которых на уровне подсистем еще не было.
Адекватное описание этих феноменов невозможно с помощью языка и методов, оправдавших себя применительно к менее сложным системам. В каждом случае шанс решения проблемы уменьшается, если пытаются вновь возникающие комплексные феномены (напр., психосоматическое заболевание) редуцировать до уровня их биофизических связей, т. к. феномен теряет свои специфические качества при низведении на иерархически более низкий уровень.
В терапевтической области вовлечение системно-теоретических концепций привело к развитию различных школ семейной терапии, которые в своей практической работе наблюдают и описывают в первую очередь не индивидуума, а обращают свое внимание на взаимодействие двух и более лиц. Тем самым значительно расширяется ракурс видения причин проблемы. В качестве источника нарушения понимается уже не структура личности отдельного человека с его психодинамикой в отношении переживаний, чувств и прошлых травм, но его поведение в ходе взаимодействия со многими лицами со своими открытыми или скрытыми правилами становится исходным моментом понимания нарушения. Формация из многих лиц, семья, понимается как система, определяемая определенными правилами и находящаяся в равновесии. Эта точка зрения имеет еще одно важное следствие: оценивающая постановка вопроса о виде и причине нарушения может быть модифицирована. Не кто-то один является виновным или больным, а правила, по которым семья функционирует как система и удерживает свое равновесие, являются причиной нарушения и тем самым целью диагностического поиска и терапевтического вмешательства. Семья становится диагностическим и терапевтическим единством.
1.2.4. Социопсихосоматика
Понятие “социопсихосоматика” введено в немецкоязычную литературу Schaefer (1966). По Delius (1975), психосоматика является способом рассмотрения, направленным с помощью плюрализма методов на разъяснение генеза заболевания. На первом плане здесь находится рассмотрение социальных и межличностных связей и вытекающий из этих отношений конфликт как причина психосоматического заболевания.
Для delius социопсихосоматика начинается, когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чувствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским персоналом осознает свою уязвимость относительно своих человеческих и социальных проблем.
И Мischerlich (1956) обозначал психосоматическую медицину как социальную медицину, т. к. она “в каждом отдельном случае пытается, хотя бы отчасти, распознать вызывающие болезнь условия жизни общества”. Социальные взаимосвязи и конституциональные факторы в особенности учитываются в работах Wolff (1943). Они подчеркивают значение жизненной ситуации и соответствующих культуральных влияний.
Нinkle (1961, 1964) в течение многих лет проводил в Корнельском университете систематические исследования групп населения, различных по происхождению, расе и социальным условиям. Он пришел при этом к следующим общим выводам:
Большинство случаев заболеваний приходится в среднем на относительно небольшую часть всего населения.
Каждый индивидуум демонстрирует определенную индивидуальную готовность к болезни, т. е. его средняя частота заболеваемости остается постоянной. Больной становится более больным, здоровый – более здоровым.
Время появления болезни распределено не равномерно, а скапливается вокруг определенных событий, когда они в окружении воспринимаются как угрожающие, чрезмерно напрягающие, непосильные или вызывающие конфликты.
В1ohmke (1976) следующим образом описывал предмет социо-психосоматики:
“Общество в широком смысле слова, включая окружающий мир, действует на индивидуума непосредственным влиянием на психические процессы. Они, в свою очередь, вызывают в индивидууме эмоции, которые через посредство гипоталамуса, симпато-адреналовой системы ведут к биохимическим реакциям, имеющим следствия для сердечно-сосудистой системы и иммунных защитных механизмов. Уровень этих реакций на психосоциальные факторы в значительной мере зависит от структуры личности индивидуума. Сильные изменения эмоционального равновесия связаны с более частым появлением заболеваний”.
В этой связи Labhardt(1965, 1970) указывает на то, что социальное и техническое развитие последних лет привело к изменениям всех норм. В этом социальном перевороте возникают напряжения между индивидуумом и окружающим миром, действующим в качестве болезнетворного фактора при возникновении психосоматических заболеваний. Психосоматическая болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальными структурами, в которые он включен.
В табл. 1 приводится обзор описываемого исторического развития.
Исторический обзор
с 1885 Фрейд: конверсия
1899 Павлов: влияние эмоций на физиологические процессы
1912 Аd1ег: место наименьшего сопротивления
1922 Deutsch: психосоматические заболевания
1934 Саnnon: экстремальные ситуации
1943 Dunbar: профили личности
1946 Sе1уе: адаптационный синдром
1947 v. Weizsаесkег: круг гештальта
1950 А1ехandег: специфичность конфликта
1957 Нinkle, Wolff: ситуации окружающего мира
1963 v. Uexkuell: болезни готовности, выражения: круг ситуаций
1963 Магtу, M Uzan : “рensee operatoire”
1966 Schaefer: социопсихосоматика
1967 Еngel: переживание потери объекта
1973 Sifneos, Nemiah: алекситимия
1975 Ваteson: системно-теоретические концепции
1981 Locke: психонейроиммунология
1982 Маturana: системы аутопоиэза
1985 Вesedovsky: доказательства взаимодействия ЦНС и иммунных систем
1.2.5. Заключение
В целом можно сказать, что психосоматика представляет собой не столько самостоятельную медицинскую дисциплину, сколько подход, учитывающий многообразие причин возникновения болезней и простирающийся, соответственно в большом поле исследований. Ее специальный, в т. ч. исследовательский, интерес направлен на группу заболеваний, при которых эмоциональные факторы играют особенно важную роль. Следует, однако, стремиться к тому, чтобы психосоматика, потеряв свою особую этикетку, развивалась в позицию или способ рассмотрения, которые можно было бы обозначить как “интегральная медицина”.
Учение о психосоматических заболеваниях основывается на многочисленных клинических наблюдениях, которые производят убедительное впечатление. Отдельные элементы, однако, малодоступны доказательным объяснениям. Экспериментально подтвержденные гипотезы также редки.
Наука, в связи с этим, должна стремиться углублять познания в психосоматических связях сообразно их значению. ВОЗ получила задание составить отчет о психосоматических заболеваниях и дала с этой целью обозначение подлежащих разработке проблем. Последнее включает катамнестические и лонгитудинальные исследования, психологические тесты и патофизиологические лабораторные исследования, изучение предрасположенности к поведенческим тенденциям, психофизиологию развития, оценку терапевтических и эпидемиологических данных и т. д.
Здесь следует также поставить вопрос, где проходит демаркационная линия между психосоматическими заболеваниями и нарушениями иного генеза. Тем самым затрагивается щекотливая проблема, высвечивающая латентное противоречие обозначения “психосоматический”. Если использовать это понятие лишь применительно к совершенно определенным нарушениям, то тем самым отбрасывается унитарная концепция медицины и подтверждается дуализм души и тела, вновь появляющийся как феникс из пепла. При этом возникает искушение пренебречь при некоторых заболеваниях психическими, при других же – соматическими данными. Отчет комиссии экспертов ВОЗ 1964 года придавал большое значение этому парадоксу, но не предпринимал попыток эту проблему решить. В связи с упомянутой демаркационной линией в отчет добавляется, что она может быть проведена в разных местах в зависимости от того, ставятся ли задачи профилактики, терапии или научного исследования.
Siebeck (1949) характеризует этот парадокс следующей фразой: “Нужно различать тело, душу и дух, но нельзя их ни отделять друг от друга, ни смешивать”.
В особенности ясно видит эту проблему Мinkowski (цит. по Fain, 1966):
“В каждом из дискутабельных выражений „психосоматический" и „соматопсихический" немного мешает соединение отдельных понятий, т. к. тем самым пробуждается представление дуализма, даже если в действительности этого и нет. Есть лишь одно человеческое существо – в хорошем состоянии здоровья или больное. Просто нет другой возможности это выразить. По моему, в психосоматической медицине важно не столько просто привести в связь психические и соматические факторы, сколько пытаться воспринять человеческое существо в своей живой одновременной представленности души и тела, каким оно предстает перед нами”.
2. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕЗАБОЛЕВАНИЯ
Психосоматические реакции, как правило, появляются в напрягающих жизненных ситуациях, например: сердцебиение влюбленного, головокружение после пережитого несчастного случая, потеря аппетита при печали. Такие симптомы обычно исчезают, если меняется вызвавшая их ситуация. Психосоматические реакции могут появляться у всех людей. Их предпосылкой не являются серьезные аномалии душевного развития (Beck, 1969).
Иное качество имеют психосоматические нарушения, которые можно разделить на следующие большие группы:
Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи, парэстезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.
Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть “проблемных пациентов”, приходящих на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему (см. табл. 2). Беспомощность врача относительно этой симптоматики отражается среди прочего в многообразии понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или органных систем. Какие-либо тканевые изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Alexander (1951) описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки аффекта без характера выражения и обозначил их органными неврозами.
Психосоматические болезни в более узком смысле (психосоматозы). В основе их первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Исторически к этой группе относятся классические картины психосоматических заболеваний (“holy seven” “святая семерка”).
1. бронхиальная астма,
2. язвенный колит,
3. эссенциальная гипертония,
4. нейродермит,
5. ревматоидный артрит,
6. язва двенадцатиперстной кишки.
Табл. 2. Важнейшие проявления, сопровождающие функциональные синдромы (по v. Uexkuell, 1969)
| Соматические | Психические |
| Ком в горле | Внутреннее беспокойство |
| Парэстезии (рот, язык, конечности) | Снижение сосредоточенности, истощаемость |
| Затруднение дыхания | Депрессивные проявления |
Ощущения в обл. сер< Наши рекомендации |