Техники кризисной интервенции: психологический дебрифинг.
Дебрифинг –метод работы с групповой психологической травмой. Эта форма кризисной интервенции подразумевает особым образом организованную и четко структурированную работу в группах с людьми, совместно пережившими некую катастрофу или трагическое событие.
Дебрифинг относится к мерам экстренной психологической помощи. Он проводится как моно раньше после событий, иногда через несколько часов или дней после трагедии. Считается, что оптимальное время для проведения дебрифинга – не раньше чем через 48 часов после того, что произошло. К этому времени завершится период особых реакций, и участники событий будут в том состоянии, в котором возвращается способность к рефлексии и самоанализу.
Однако если времени пройдет слишком много, то воспоминания станут расплывчатыми и туманными. В подобных случаях при необходимости воссоздания пережитых чувств и состояний могут использоваться видеозаписи или фильмы о событии.
Процедура дебрифинга заключается в отреагировании ситуации в условиях безопасности и конфиденциальности, она дает возможность поделиться впечатлениями, реакциями и чувствами, связанными с экстремальным событием. Встречая у других людей переживания, похожие на свои, участники получают облегчение – у них снижается ощущение уникальности и ненормальности собственных реакций, уменьшается внутреннее напряжение. В группе появляется возможность получить поддержку от других пациентов. Действия ведущих при этом направлены на то, чтобы мобилизовать внутренние ресурсы участников и помочь им подготовиться к возникновению тех симптомов или реакций ПТСР, которые могут возникнуть впоследствии. Участникам обязательно сообщают о том, где они впоследствии могут получить помощь.
Цель дебрифинга – снизить тяжесть психологических последствий пережитого стресса. Общая цель группового обсуждения заключается в минимизации психологических страданий. Для достижения этой цели должны быть решены следующие задачи:
- «проработка» впечатлений, реакций и чувств участников;
- когнитивная организация пережитого опыта посредством понимания структуры и смысла произошедших событий и реакций на них;
- уменьшение индивидуального и группового напряжения;
- уменьшение ощущения своей уникальности и ненормальности собственных реакций (эта задача разрешается при помощи группового обсуждения чувств);
- мобилизация как внутренних, так и внешних групповых ресурсов, усиление поддержки, солидарности и понимания;
- подготовка к переживанию тех симптомов или реакций, которые могут возникнуть у пациентов в ближайшем будущем;
- определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости.
Проводить дебрифинг можно в любом месте, однако нужно стремиться к тому, чтобы это помещение было удобным, доступным и изолированным. Идеальной обстановкой для дебрифинга является комната, где группа полностью изолирована от внешних вмешательств, таких, как например, телефонные звонки. Участники располагаются вокруг стола. Оптимальное количество участников – от 10 до 15 человек. Время сессии всегда четко обозначается в начале и составляет 2-2, 5 часа без перерыва. Подобное ограничение вводится по той причине, что за это время происходит очень интенсивная переработка опыта, в которой задействованы достаточно сильные эмоции.
Тот, кто руководит дебрифингом, должен ясно представлять себе, что он не консультант и конечно не групповой терапевт в традиционном смысле. Дебрифинг нельзя назвать лечением. Его смысл – в попытках минимизировать вероятность тяжелых психологических последствий после стресса.
Самое важное – это организация группового обсуждения. Оно включает проговаривание, слушание, принятие решений, обучение, следование повестке дня, а также «приведение» встречи к удовлетворительному завершению и позитивному результату. В дебрифинге принято выделять три части и семь отчетливо выраженных фаз: часть 1 – проработка основных чувств и измерение интенсивности стресса; часть 2 – детальное обсуждение симптомов, обеспечение чувства защищенности, поддержки; часть 3 мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.
Ниже сформулированы и описаны семь фаз дебрифинга: - вводная фаза, - фаза описания фактов; - фаза описания мыслей; - фаза описания переживаний; - фаза описания симптомов; - фаза завершения; - фаза реадаптации.
ВВОДНАЯ ФАЗА.
Вводная фаза очень важна: если она была проведена на хорошем уровне и организованно, то это уменьшит вероятность того, что группа будет плохо функционировать в дальнейшем. Обычно эта фаза занимает 15 минут. Ведущий группы представляет себя, затем команду дебрифинга и поясняет цели встречи примерно таким образом: « Я - … Подобную процедуру обсуждения того, что случилось, я уже использовал много раз после сложных трагических событий, таких как… Такие обсуждения большинство людей признает полезными. Они дают возможность выразить и понять мысли и чувства, которые возникли у нас в связи с тем, что произошло. Поэтому все, что будет здесь обсуждаться, мы будем считать нормальным. Это поможет вам разобраться в своем состоянии и чувствах, которые сейчас кажутся вам странными и непреодолимыми». После этого ведущий представляет собравшимся основные задачи дебрифинга. Затем ведущий определяет правила дебрифинга. Правила обозначаются, чтобы минимизировать тревогу, которая может быть у участников.
Члены группы должны быть уверены в соблюдении конфиденциальности. Руководитель или ответственный за мероприятие даст им гарантию, что все сказанное не выйдет за рамки этого круга общения.
Необходимо снизить уровень страха, успокоив участников относительно того, что того ответы не будут записываться помимо чьей-либо воли. Они не должны опасаться скрытых записывающихся устройств. Крайне важно, чтобы участники группы поняли, что дебрифинг не предполагает оценок, критики и приговоров. Членам группы рекомендуется работать без перерыва, поэтому им можно предложить перекусить и посетить туалет заранее. Членам группы предоставляется возможность обсуждать материал, выходящий за рамки темы, и задавать любые вопросы.
ФАЗА ФАКТОВ.
На этой фазе каждый человек кратко описывает, что произошло с ним во время инцидента. Участники могу рассказать, как они увидели события и какова была последовательность этапов. Ведущий команды дебрифинга должен поощрять перекрестные вопросы, помогающие прояснить и откорректировать объективную картину фактов и данных, имеющихся в распоряжении у членов группы. Попросите участников по кругу ответить на следующие вопросы:
1. Кто вы и как вы связаны с событием? (или его главной жертвой)
2. Где вы были, когда это произошло?
3. Что случилось?
4. Что вы видели? Слышали?
Затем дебриферы кратко перефразируют каждый ответ. Таким образом, все члены группы смогут кратко описать то, что произошло с ними во время инцидента: как они увидели событие и какова была последовательность случившегося. Тут возможны перекрестные вопросы участников друг другу, помогающие прояснить и сформировать объективную картину того, что произошло. Это даст возможность восстановить ощущение ориентации и поспособствует упорядочиванию мыслей, чувств. Одна из главных задач дебрифинга – дать людям возможность более объективно увидеть ситуацию, что в итоге блокирует фантазии и спекуляции, подогревающие тревогу
ФАЗА МЫСЛЕЙ.
На фазе мыслей дебрифинг долен быть сфокусирован на процессах принятия решения и особенностях мышления участников. Вопросы, открывающие эту фазу, могут быть следующим: - какова была ваша первая мысль, когда вы осознали, что произошло? (это вопрос для свидетелей события, спасателей и пострадавших) – какова была ваша первая мысль, когда вы узнали, что случилось? (тот же самый по сути вопрос, но уже для тех, кто не был непосредственным свидетелем).
Затем следует спросить: «Что вы делали во время происшедшего? Почему вы решили делать именно это?» Последний вопрос часто высвечивает стремление защитить тех, к кому обращаются первые мысли человека. Во время экстренных действий у исполнителей может возникнуть злость на приказы вышестоящих руководителей, так как они кажутся бестолковыми и противоречивыми. Рациональность этих распоряжений может проясниться в процессе дебрифинга.
ФАЗА ПЕРЕЖИВАНИЙ.
Обычно это самая длительная фаза. Предыдущие этапы актуализировали переживание, которые достаточно сильны и могут быть разрушительными для человека. Задача этой фазы- создать такие условия, при которых участники могли бы вспомнить и выразить сильные чувства в условиях поддержки группы и одновременно помочь другим потерпевшим, которые также испытывают сильные страдания. Для того чтобы досичь успеха на этом этапе, ведущему нужно помочь людям начать рассказывать о своих переживаниях, даже болезненных. Это может уменьшить разрушительные последствия таких чувств.
Этому эффекту могут способствоть следующие вопросы.
1.Как вы отреогировыли на событие?
2.Что для вас было самым ужасным из того, что вы пережили?
3.Переживали ли вы в жизни что-то подобное?
4.Что вызывало у вас такие же чувства: грусть, расстройство, фрустрацию, страх?
5.Как вы себя чувствовали, когда произошло событие?
Такие обсуждения чувственных впечатлений позволят в дальнейшем избежать образов и мыслей, которые могут оказывать разрушительное воздействие после событий. Проговаривание травматичных впечатлений нейтрализует их разрушительные последствия, а ответ на вопрос о наиболее мучительных чувствах поможет проработать наиболее конфликтные переживания. Если группа небольшая, вы можете попросить участников отвечать на вопросы по кругу, если большая – в произвольном порядке. Поощряйте людей отвечать друг другу и помогайте обсуждению, повторяя вопросы или перефразируя высказывания, отражая чувства участников. Они должны чувствовать, что любые их эмоции имеют право на существование, они важны и достойны уважения. Ведущему дебрифинга необходимо позволить каждому участвовать в общении. Он вмешивается только если правила дебрифинга оказываются нарушены или же имеет место деструктивный критицизм. Это особенно важно иметь в виду: один из главных терапевтических процессов дебрифинга – моделирование стратегий, определяющих, как лучше справляться с эмоциональными проблемами (как своими, так и в семье, и с друзьями). Участники должны научиться выражать свои чувства, зная, что это безопасно, и понимая, что они имеют право обсуждать свои проблемы с другими. Если у кого-то из них ухудшается состояние, то это – ключевой момент для мобилизации групповой поддержки, сигнала соседу: пусть положит руку на плечо человека, который находится в состоянии дистресса, или просто вербализует поддержку, сказав, что слезы здесь совершенно уместны и преемлимы. Важно присматриваться к тем, кто кажется пострадавшим особенно сильно: чаще всего они молчат или у них есть ярков выжженные симптомы. Как правило, это те, то подвергся риску больше всего. С такими участниками следует продолжать работу после окончания дебрифинга предложив индивидуальную программу поддержки. Иногда в их памяти могут сплыть события, относящиеся к прошлым инцидентам (которые так и не были проработаны), или личные проблемы. Ведущий дебрифинга должен предложить способы работы и с такими более ранними реакциями.
ФАЗА СИМПТОМОВ.
Иногда эта фаза объединяется с предыдущей либо последующей, но иногда имеет смысл выделить ее в отдельный этап работы. В это время некоторые реакции стоит обсудить детальнее. Участников просят описать симптомы (эмоциональные, когнитивные, физические), которые они пережили на месте происшествия; когда инцидент завершился; когда они возвратились домой; в течение последующих дней и в настоящее время. Обязательно нужно задать вопросы о необычных переживаниях, о трудностях возврата к нормальном режиму жизни и работы.
К характерным чертам посттравматического стресса относится переживание феноменов избегания, оцепенения и т.д. Страх может вызвать изменения в поведении. Фобические реакции могут проявляться в том, что человек не в силах вернуться на то место, где произошло событие (особенно проблематичным эта становится, если это его место основной работы). После подобных инцидентов люди иногда оказываются вынуждены менять место жительства, переезжая в другой дм, боятся спать без света или уменьшают скорость езды в автомобиле, когда представляют, что может случиться. Особое внимание следует уделять проблеме влияния психотравмы на семейную жизнь. Человек может чувствовать, что его семья не в состоянии понять его переживания. Иногда бывает полезно включать семьи в некоторые моменты дебрифинга(например, для начала передав им письменные материалы). Другой вариант – отдельные встречи с семьями тех, кто был вовлечен в инцидент. В некоторых случаях семьям можно показать фильм о подобном инциденте, чтобы они яснее представляли себе, что пережил человек, которого они любят.
ФАЗА ЗАВЕРШЕНИЯ.
В этой фазе один из ведущих должен попытаться обобщить реакции всех участников. Это лучше предпринять тем членам команды, которые записывали и осуществляли диагностику общих реакций группы, а затем пытались нормализовать ее состояние.
Возможен подход, при котором обсуждаются личные события из жизни всех участников и используются материалы других инцидентов или даже результаты исследований. Такой акцент на анализе демонстрирует собравшимся, что их реакция вполне естественна, так как это нормальная реакция на ненормальные события. Но индивидуальность каждого также должна быть отмечена. У участников не должно сложиться впечатление, что они обязаны ярко выражать свои реакции, но им следует знать, что они всегда могут сделать это, если захотят.
Полезно организовать работу так, чтобы участники могли снова встретиться через неделю после дебрифинга. Ожидание предстоящей встречи позволит всем задуматься над формированием собственно стратегии преодоления полученной травмы. Важно отметить и такие реакции, как насильственно внедренные в сознание образы и мысли, возрастание тревоги, чувство уязвимости, проблемы со сном и концентрацией внимания. Стоит подчеркнуть, что ничего страшного в этих реакциях нет и при нормальном развитии событий со временем симптомы будут уменьшаться.
ФАЗА РЕАДАПТАЦИИ
В данной фазе обсуждается и планируется будущее и намечаются стратегии преодоления, прежде всего в терминах семейно и групповой поддержки. Одной из главных целей дебрифинга, помимо прочих, является создание внутригруппового психологического контекста. Переживания, вызванные отсутствием понимания со стороны окружающих – то, по-видимому, один из самых тяжелых аспектов посттравматичекого стресса. Полезно обсудить также, в случае чего участнику стоит искать дальнейшую помощь. Здесь определяющими могут быть следующие показания:
- симптомы не уменьшились спустя шесть недель;
- со временем симптомы ухудшились или появились новые;
- человек не в состоянии адекватно функционировать на рабочем месте.
Дебрифинг может иметь продолжение спустя несколько недель или месяцев. Этот процесс будет уже менее структурированным, чем первый, и его главная задача – проследить прогресс участников (то есть динамику симптомов и действий, предпринятых, чтобы справиться с ними). В это время могут появиться участники, нуждающиеся в более интенсивной психологической помощи.