И нормализация функционального

Состояния в процессе работы

Над речью

Еще в начале века выдающийся прихотерапевт, создатель психологического способа лечения Д.Г. Неткачев выделил заикание как особый психоневроз и вел работу в двух направ­лениях: речь и личность.

В настоящее время практически все методики лечения за­икания предусматривают необходимость коррекции не толь­ко речи, но и личности. Это означает, что вместе с логопедом должны проводить работу психотерапевт и психолог. Неко­торые авторы полагают, что в случаях невротического заи­кания занятия с логопедом могут даже ухудшить результат лечения. Вероятно, здесь идет речь о тех случаях, когда ло­гопеды предлагают приемы, фиксирующие внимание на акте речи (например, вдох перед началом каждой синтагмы)[27]. Но, как показывает опыт, психотерапевты не достигают значитель­ных успехов, если лечат заикание как обычный невроз.

На каком этапе к лечению должен подключаться логопед, психотерапевт и психолог, как они должны взаимодейство­вать, — этим вопросам до сих пор уделялось недостаточно внимания. Чтобы ответить на них, обратимся вновь к этио­логии данного заболевания. Заикание возникает как у де­тей без невротических проявлений, так и у имеющих невро­тические реакции. Кроме того, оно может наблюдаться у де­тей с неврозом развития, психопатией или в отдельных слу­чаях при тяжелом эндогенном заболевании. При определе­нии стратегии действий логопеда и психотерапевта важно отличать невроз как реакцию на заикание, от заикания, про­текающего на фоне невроза развития.

В нашей практике обычно работа начинается с медико-педагогического обследования, которое проводится логопе­дом и психотерапевтом (при наличии диагноза психиатра) и помогает наметить план лечения. Без этого возможны тяже­лые ошибки, поскольку заикание иногда маскирует эндоген­ное заболевание.

Во время медико-педагогического обследования выявля­ются случаи, когда вмешательство психотерапевта необхо­димо до начала курса лечения в логопедической группе. При этом следует предупредить пациента, что идет только под­готовительная работа к лечению заикания. С остальной груп­пой во время основного курса заниматься должен только логопед, которому следует хорошо знать приемы психотера­пии заикания: справляться со страхом речи, навязчивыми мыслями, уловками и т. д. Он должен корригировать пове­дение, если оно нарушено в связи с заиканием. Безусловно, мы не отрицаем необходимости консультативной помощи психотерапевта во время основного курса лечения, а ставим под сомнение лишь целесообразность лечения заикающих­ся в психотерапевтической группе параллельно с логопе­дическими занятиями. Подобная организация работы ме­нее эффективна, так как пациенты ограждают себя от ре­шения своих личностных проблем самим фактом заикания. М.Н. Кроль и Е.П. Михайлова пишут: «Предъявляемая за­икающимися проблема настолько остра и очевидна, что са­мые первые шаги психотерапевта, обычные при ведении не­вротика: сравнение жалоб и проблем отдельных больных, предоставление им полной самостоятельности в общении, превышение напряжения за счет специально создаваемой неопределенности ситуации и т. д. — оказываются блокиро­ванными. Требование работы по нормализации речевого об­щения для заикающихся естественно, они обращаются за по­мощью именно для того, чтобы избавиться от трудностей в этой сфере».

Следует отметить, что работа логопеда по нормализации речи открывает значительные возможности коррекции лич­ности. Логопед выполняет по сути работу реставратора, ко­торый постепенно как бы расчищает картину от позднейших наслоений и проявляет истинное лицо человека. Изменения личности, связанные с заиканием, обычно уходят вместе с его излечением. Встречается и другое. Например, в случа­ях, когда заикание сочетается с неврозом развития, через несколько месяцев выясняется, что у заикающегося есть личностные проблемы, которые он сам не способен решить. Их, как правило, не может и не должен решать с ним лого­пед. Здесь нужен психотерапевт, который призван лечить не заикание-невроз, в невроз у заикающегося человека. Это сразу ставит все на свои места, определяя обязанности каж­дого во время лечения.

Крайне важен, на наш взгляд, вопрос семейной психоте­рапии. Если существует невроз-реакция у заикающегося, то безусловно может существовать невроз-реакция на заикание и у членов семьи. Этим должен заниматься психотерапевт во время работы логопеда с группой.

Таким образом, представляется целесообразной следую­щая организация совместной работы логопеда и психотера­певта:

углубленное обследование больного психотерапевтом, а по возможности и психологом, перед началом лечения;

совместная выработка стратегии лечения;

семейная психотерапия по время основного курса лого­педических занятий;

отдельные консультации заикающихся у психотерапев­та по просьбе логопеда;

специальные занятия в группе с теми заикающимися, которым после основного логопедического курса нужна пси­хотерапевтическая помощь.

Осуществляя нормализацию речи, логопед одновременно проводит работу по коррекции личности заикающегося, ус­траняя вторичные психологические наслоения (страх речи, навязчивые мысли и т. д.). Одна из первых задач в этой об­ласти — подвести пациентов к пониманию того, что никто не может пройти за них путь к выздоровлению. При всей нашей вере в полное излечение заикания мы не способны передать ее пациентам в готовом виде. Она приобретается только с личным опытом.

Сказанное определяет наши взгляды на использование методов прямого внушения в процессе коррекции речи. По­лагаем, что в данном случае оно может оказывать лишь крат­ковременное действие. Наивно было бы надеяться, что даже повторным внушением можно разрушить устойчивую сис­тему отношений, изменить искаженные представления, ко­торые формировались в течение всей жизни.

Наличие дефекта уже с первых лет ставит заикающегося в особые условия. Нередко семья, школа, окружение способ­ствуют этому. Часто родители не могут скрыть своего беспо­койства за здоровье ребенка и тем усиливают его тревож­ность. И вместо того, чтобы стремиться к расширению кру­га интересов детей, сужают его до пределов заикания. Нам приходилось сталкиваться и с такими рекомендациями ло­гопедов, когда, например, ребенку запрещается заниматься любимым видом спорта, участвовать в соревнованиях. По­добные меры в конечном итоге не улучшают речь, но замет­но фиксируют пациента на дефекте. Мы считаем их неоправ­данными. Наблюдения показывают, что при любой тяжести моторных проявлений заикания они корригируются значи­тельно легче, если ребенок в социальном плане защищен и в связи с этим менее невротизирован.

В особенно сложном положении заикающиеся дети ока­зываются в школе, где педагоги, даже не желая этого, выде­ляют их из коллектива (редко вызывают или предлагают ответить письменно, снижают или завышают оценки и т. п.). В таких условиях одни начинают спекулировать заикани­ем, у других снижается интерес к занятиям. Некоторые дети испытывают обиду или враждебность, чаще это целая гам­ма отрицательных переживаний. Но самостоятельно изме­нить ситуацию они не в силах. Так человек остается один на один со своим страданием, перестает верить в возможность жить как равный среди равных. Нередко формируется сис­тема оправданий типа: «Если бы я мог сказать, я бы вам до­казал...» Возникает чувство, что окружающие не способны понять его. Он становится «не таким, как все», «хуже дру­гих», а на деле — замкнутым, мнительным, подозритель­ным. Чувствуя боль родителей, дети стремятся своеобразно защитить их, прекращая рассказывать о своих переживани­ях. И вот постепенно нарушаются взаимоотношения с самы­ми близкими для них людьми. А поскольку каждому чело­веку необходимо общение, многие из заикающихся готовы принять на себя любую роль, ведущую хотя бы к псевдооб­щению. В результате фиксируется страх речи, а главное — формируется более общий страх, страх перед жизнью. Вза­мен реального опыта личностного общения вырабатывают­ся приемы психологической защиты, что ведет к неадекват­ному (заниженному или завышенному) представлению о сво­их возможностях.

Следует отметить, что многим родители впервые по-насто­ящему узнают внутренний мир своих детей, когда знакомят­ся с их дневниками. Они бывают потрясены, увидев, что со­всем не представляли, что происходит в душе их ребенка.

Здесь мы не ставим перед собой задачи сколько-нибудь полно рассказать о внутреннем мире заикающегося челове­ка, его личности. Наш краткий анализ нужен для того, что­бы стало понятно: сам факт заикания неизбежно вызывает затянувшееся реактивное состояние и коррекция личности может происходить только вместе и в связи с нормализаци­ей речи.

Для того чтобы пациенты начали постигать, как заика­ние «строило» их личность, уже в первой беседе мы предла­гаем им описать свою жизнь. Богатое воображение пациен­тов позволяет воскресить картины прошлых страданий и понять, что заикание действительно руководило многими их поступками. В процессе анализа этого опыта появляется воз­можность раскрыть сущность «древа заикания», увидеть, как мощно оно разрослось. Мы говорим, что, сколько бы ни обрезалась его крона, впоследствии оно может стать еще бо­лее жизнеспособным. Необходимо уничтожить корни. Это требует сознательных шагов самого пациента, понимания предстоящей работы и необходимости значительный усилий.

Заикающийся должен фактически стать «логопедом для самого себя», уметь различить болезнь и здоровье, анализи­ровать положительный и отрицательный опыт, приобрести навыки руководителя группы, во всех ситуациях общения тренируя и воспитывая внутреннее состояние нормально говорящего человека.

Для анализа собственного состояния мы предлагаем па­циентам в устной и письменной форме (в виде кратких отве­тов на вопросы) рассказать о своем самочувствии, затрудне­ниях при общении дома, в школе, на работе, в магазинах и т. д. Обсуждая ответы, члены всей группы все лучше осозна­ют основные составляющие устойчивого патологического состояния, приходят к выводу, что заикание сковывает тело и душу, истощает, мешает свободно и спокойно мыслить. По сути, заикающиеся смотрят на жизнь через «окно страха», поэтому им трудно оценить истинные чувства и отношения к ним людей. На всех уровнях — мышечном, эмоциональ­ном, интеллектуальном — заикание искажает восприятия окружающего мира и мешает гармоническому развитию личности.

Отметим вместе с тем, что лечение заикания вызывает известную дезадаптацию, поломку устоявшихся стереоти­пов. Заикающиеся считают свой дефект причиной всех бед. От излечения ждут «счастья и свободы», не сознавая, что речевое здоровье не может решить всех жизненных проблем. Лечащиеся должны понять, что заикание не только меша­ло, но и чем-то помогало становлению их личности, отдель­ные положительные стороны которой сложились в связи с существованием этого дефекта. Нужно не проклинать его, а формировать новые модели поведения, постепенно вытесняя те, которые уже не нужны.

Нарушенная речь связана с патологическим изменением ФС. Оно включает в себя определенные мышечные ощуще­ния, измененные характеристики дыхания, пульса и пр. Это состояние характеризуется беспокойством, внутренней тре­вогой во время акта речи (коммуникации). Напротив, нор­мальное функциональное состояние — такое, когда по пово­ду акта речи не испытывается ни положительных, ни отри­цательных эмоций, — человек как бы «безразличен» к нему. Степень тяжести моторных проявлений находится в пря­мой зависимости от нарушений ФС. Поэтому работу по кор­рекции личности целесообразно начинать именно с норма­лизации функционального состояния пациента во время акта речи.

Формирование нового функционального состояния про­водится сразу в трех направлениях (соответственно «триаде заикания»): во-первых, устранение речевых судорог (упраж­нение с рукой); во-вторых, преодоление желания скрыть де­фект (функциональные тренировки); в-третьих, блокирова­ние внутренней тревоги во время акта речи (воспитание «реф­лекса спокойствия»). Тем самым, собственно, мы получаем возможность ликвидировать всю симптоматику заикания.

Приемы работы по устранению речевых судорог подробно изложены в главе 3. Заметим только, что они устраняются с первых дней занятий практически у всех заикающихся, что помогает, в частности, заметно снизить уровень своеобразно­го психологического барьера у тех пациентов, которые идут на очередное лечение с неосознанной целью доказать себе и другим, что они обречены на заикание и оттого несчастны.

Функциональные тренировки (ФТ) давно используются в логопедической практике. В традиционных методиках они обычно начинаются после нескольких недель занятий. Бе­седы с посторонними, вопросы и ответы проводятся под на­блюдением и контролем логопеда. В нашей методике члены группы уже с первых занятий вступают в активный контакт с окружающими, обращаясь к ним с различными вопроса­ми, причем это делается пациентами совершенно самостоя­тельно в отсутствие логопеда и касается всех эмоционально значимых для них ситуаций.

Проводя ФТ, мы сознательно идем на усложнение усло­вий: в первый день лечения вопросы задаются прохожим на улице, на второй день — в магазинах, общественных местах; на третий, четвертый, пятый дни предусматриваются бесе­ды в бюро по трудоустройству, школах, институтах (с уча­щимися, преподавателями, директором), выступления перед аудиторией. Таким образом, каждый день заикающиеся дол­жны решать новые, волнующие их задачи.

В первой половине курса лечения используется крайне замедленная равнометричная речь («темп подвига»)[28], затем по мере овладения новым речедвигательным навыком — речь с рукой. Вначале это дается с большим трудом: страш­но нарушать общепринятые законы, речевые нормы. Но мы объясняем, что страх речи держится на стремлении «быть как все» при невозможности этого. Есть два выхода: остать­ся и впредь заикающимся или решиться временно стать «не как все».

Заикающиеся привыкли оберегать себя от отрицательных эмоций. Здесь же перед нами стоит задача — выдержать любую реакцию прохожих на необычную речь. Приобретая чувство независимости, пациент получает возможность сра­зу выйти из роли заикающегося, как бы сообщить во всеус­лышание, что он стал на путь излечения. Уже начало лече­ния — день дестабилизации изменяет отношение лечащего­ся к себе и к дефекту. Появляется первое, своим трудом до­бытое: «Я могу». После чего он с удивлением обнаруживает в себе способность выдержать самую трудную ситуацию. Мы объясняем своим пациентам, что для них крайне важны как реакция прохожих на необычную речь, так и собственные эмоции по этому поводу, поскольку на эмоциональном фоне быстро формируются и фиксируются долгосрочной памятью положительные выводы типа: «Я могу сказать». Причем эти выводы возникают спонтанно вне связи с воспитательными беседами, когда приходится обращаться к сознанию паци­ента, а оно со своей стороны может наложить на восприятие ряд ограничений и блокировок.

Функциональные тренировки позволяют избавиться от страха речи. Вместе с ним уходят навязчивые мысли и улов­ки. Появляется уверенность, раскованность, осознание того, что в конечном счете каждый только сам может помочь себе. Такой вывод раньше был недоступен заикающемуся, кото­рый как невротик был постоянно зависим и ждал помощи от других.

Иногда у пациентов срабатывает система психологичес­кой защиты, которая выражается в поиске самооправдания, как-то: «У меня не такое тяжелое заикание, как у других, поэтому мне не нужен «темп подвига», я смогу говорить и на чуть замедленном темпе»; «Я не хочу пугать бедных про­хожих, им очень неприятно слушать мою речь». В этих слу­чаях мы не настаиваем на своем, а даем возможность выска­заться, написать о своих сомнениях. Например, даем зада­ние: доказать, что можно обойтись и без замедления речи или замедлить ее немного. Последующее обсуждение наглядно демонстрирует несостоятельность выдвигаемых доводов, и это лучше всяких уговоров убеждает в необходимости вы­полнения такой работы.

С точки зрения методики важно, чтобы количество воп­росов на «темпе подвига» было значительным — не менее 40 в день. Только при этом условии наши пациенты могут адаптироваться к положению пусть не совсем обычных, но не за­икающихся людей. Новое состояние становится все более привлекательным, появляется желание беречь и укреплять его. Медленный темп речи не воспринимается уже как наси­лие, а является внешним проявлением нарождающегося спо­койствия. И наконец, когда уменьшается эмоциональное на­пряжение, уходит страх речи, пациенты неожиданно заме­чают, что, несмотря на прежний темп, к ним меняется отно­шение людей. И тут приходит первое прозрение: «Я связан с миром. Отношение людей ко мне зависит от меня самого, от моего состояния и поведения».

Мы убеждены, что длительные беседы и наставления не могли бы дать столько, сколько дает этот трудный собствен­ный опыт.

Последующие занятия направлены на то, чтобы вести па­циентов от одного успеха к другому. Д.Г. Неткачев говорил: «Все решают речевые победы». Но теперь мы стали понимать, как можно их реально организовать. Нужно иметь в виду, что после первых мощных функциональных тренировок страх речи настолько ослабевает, что может показаться: его боль­ше нет. Но чаще всего страхи просто притаились, так что, на­пример, «освоив» улицы одного города, заикающиеся могут вновь испытывать страх, переехав в другой город. Не опаса­ясь вопросов в магазине, они вдруг приходят в волнение, вы­ступая перед школьной аудиторией, и т. д. Поэтому необхо­димо своевременно объяснить коварство страха и призвать лечащихся к наступательному поведению. Не ждать вопросов, а постоянно задавать их, по мере сил расширять круг общения — вот единственная возможность уйти от страха речи.

Регулярные функциональные тренировки позволяют за­писывать в долговременную память бессудорожную речь во всем эмоциональном диапазоне, начиная от состояния погру­жения в АТ до аффективного состояния, возникающего при работе с вопросами на «темпе подвига». Таким образом, ре­шается проблема связи нового речедвигательного навыка с изменяющимся фоновым состоянием. Продолжением этой работы является адаптация нового стереотипа ко всем зна­чимым ситуациям.

Тревога, сопровождающая процесс речи, закрепленная эмо­циональной памятью заикающихся, становится настолько привычной, что здесь, по сути, можно говорить о «рефлексе тревоги». Ему необходимо противопоставить «рефлекс спо­койствия». Устранение судорог, навязчивых мыслей, рече­вых страхов в результате первых функциональных трени­ровок уже существенно изменяет внутреннее состояние па­циента. Следующая задача — быстро и прочно эти измене­ния зафиксировать, вырабатывая в противовес прежнему такое состояние, когда включение в речь и сам речевой про­цесс становится источником спокойствия.

Обозначим основные моменты этой работы.

После разъясняющих бесед, которые помогают заикаю­щимся осознать целесообразность предлагаемых упражне­ний, подводим их к желанию отказа от «состояния заика­ния», моделируя его в гротескной форме[29].

Далее переходим к формированию «рефлекса спокой­ствия». Нужно иметь в виду, что просьбы и уговоры здесь ничего дать не могут, так как пациенты никогда ранее не испытывали спокойствия в процессе общения, а кроме того, подобное состояние не подконтрольно сознанию. Поэтому мы обращаемся к подсознанию, используя заложенные в чело­веке универсальные программы.

Так, у всех людей спокойствие связано с мышечным рас­слаблением, легким удлиненным выдохом (как во сне). Ис­пользование этой физиологической особенности позволяет автоматически вызвать у заикающихся чувство спокой­ствия. Но вначале нужно помочь пациентам ощутить это чувство вне акта речи, так как слово является для них эмо-циогенным фактором.

Личного опыта заикающихся недостаточно для того, что­бы получить доступ к свободе движений, расслаблению, осо­бенно мышц артикуляторного аппарата, к успокаивающе­му дыханию, непринужденному звукоизвлечению. Все эти навыки вырабатываются с помощью специальных приемов релаксации, техники аутогенной тренировки и т. п. Прово­дя такую работу, мы формируем не просто моторный, а пер цептуально-моторный навык. Все изменения достигаются и фиксируются на уровне сенсорных ощущений.

Каждый элемент воспитываемого нового навыка нужно доводить до уровня автоматизма, постоянно выходя на об­ратную связь с пациентом, проверяя полученный результат и только после] этого делая следующий шаг.

Во время тренировок необходимо добиваться большой концентрации внимания, нужна «вся территория мозга» (по терминологии Н.П. Бехтеревой). С этой целью проводятся специальные тренировки по концентрации и переключению внимания, поскольку оно было патологически перераспре­делено и сосредоточено в основном на акте речи и пережива­ниях, связанных с ним. Мы говорим, что владеть внимани­ем значит фактически владеть собой[30].

Когда удается достигнуть нового внутреннего ощущения — расслабления и спокойствия, следует закрепить это состоя­ние и связать его с неким нейтральным сигналом-символом («заякорить»). В дальнейшем с помощью такого сигнала мож­но при необходимости вызывать комплекс указанных ощуще­ний. Таким сигналом может быть, например, слово «пять».

Следующий шаг — включение непринужденного легкого голосоизвлечения на фоне обретенного спокойствия<...>. Входе соответствующих тренировок при слове «пять» про­износятся вначале отдельные звуки, затем слоги, слова, син­тагмы. Такие упражнения помогают нам объединить звуко-извлечение с состоянием спокойствия. Затем остается ре­шить главную задачу — ввести это состояние в спонтанную речь, «пропитать» ее спокойствием, сформировать рефлекс спокойствия взамен рефлекса тревоги. Для этого снова ну­жен «якорь». В качестве его используются пальцы ведущей руки<...>. Командой, заменяющей слово «пять», в начале синтагмы становится движение первого пальца руки, а в конце синтагмы — расслабление всей кисти. Эти движения тщательно отрабатываются при формирований нового рече-
двигательного навыка. Сначала специальными упражнени­
ями мы обучаем руку, а затем движения руки не только дик­
туют ритмико-интонационный рисунок фраейл, но и вызы­
вают состояние спокойствия.

Большая часть работы по коррекции речи и нормализации ФС проводится на фоне мышечной релаксации. Только сня­тие характерных для заикающихся мышечных зажимов по­зволяет достигнуть положительного результата. Один из пси­хотерапевтов метко определял хроническое мышечное напря­жение как «мышечную броню» и утверждай, что, когда на­прягаются мышцы, притупляются чувства. Тот, кто сможет сломать броню, сумеет изменить структуру характера.

Повысить самооценку, вывести на общение помогает кор­рекция просодической стороны речи. Занятия танцами, пан­томимой, голосом освобождают движения, раскрепощают. Новое звучание голоса с использованием опоры, грудного и головного резонаторов, выражая волю и уверенность, безус­ловно оказывает влияние на становление личности. Другой голос — это другой человек.

По ежедневным самоотчетам можно проследить измене­ние внутреннего состояния пациентов, когда тревога, стра­хи все более вытесняются спокойствием, уравновешенно­стью, верой в себя при разных ситуациях речевого общения. В моторно-поведенческих реакциях исчезают тремор рук, избыточное мускульное напряжение, амимичность и пр. Оказываясь после лечения в эмоционально значимых ситу­ациях (экзамен, выступление перед аудиторией и т. п.), они, как правило, отмечают улучшение концентрации внимания, памяти. Более адекватно воспринимается поступающая из­вне информация. Вместе с изменением ФС изменяются и характеристики речевой деятельности, в частности темпа артикулирования (что очень наглядно проявляется у лиц возбудимого типа). При нормализации ФС увеличивается латентный период реакции на реплику собеседника. В уст­ных высказываниях почти не отмечается ошибок синтакси­ческого согласования языковых единиц и парафазии, кото­рые прежде, в состоянии заикания, часто не осознавались и не корригировались. Исчезает однообразие окраски речи, становится более отчетливым ее психологический подтекст.

Таким образом, за довольно короткий срок основного курса удается решить один из главных вопросов лечения заика­ния - в корне изменить отношение пациента к речевому процессу. Он освобождается от эмоциональной напряженности, вызываемой желанием скрыть дефект, мыслью «как сказать». Исчезает тревожность во время речи, сам речевой акт связывается с расслаблением и спокойствием. Появля­ется возможность видеть, слышать, думать как нормально говорящий человек. Происходит действительный «отрыв» от заикания, создаются условия для изменения системы ношений личности с окружающими, появляется реальная основа устойчивой нормализации речи и полноценного общения.

Арутюнян (Андронова) Л.З. Как лечить заикание. Методика устойчивой нормализации речи. — м., 1993. - С. 75-85.

В.И. Селиверстов

Современный комплексный