Комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных

Комбинации	Примечания
метилдопа + АК	усиление гипотензивного эффекта
метилдопа + диуретик	усиление гипотензивного эффекта
метилдопа + β-АБ	возможно развитие ортостатической гипотензии, есть вероятность повышения АД
АК (дигидропиридиновый) + β-АБ	усиление гипотензивного эффекта
АК (дигидропиридиновый) + α-адреноблокатор	Подавляет метаболизм α-адреноблокаторов, вследствие чего возможно усиление гипотензивного эффекта
АК (дигидропиридиновый) + верапамил	усиление гипотензивного эффекта
α -адреноблокатор + β-АБ	Комбинация используется при феохромацитоме. Сначала назначают α-адреноблокаторы, затем β-АБ
3-х компонентные схемы
метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ
метилдопа + АК + диуретик
метилдопа + β-АБ + диуретик
АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +диуретик
4-х компонентные схемы
метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + диуретик
метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + α-адреноблокатор
АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +диуретик + клонидин

При умеренной АГ у беременных использование комбинированной терапии позволяет достичь целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, снизить вероятность появления нежелательных эффектов - в некоторых случаях за счет взаимной их нейтрализации, а также обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери.

Противопоказанные при беременности антигипертензивные препаратыпредставлены в таблице 14.

Таблица 14

Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности

Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности
Препарат	Примечания
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов АТI (в I триместре – С; II, III триместры – D)	Хотя применение иАПФ в I триместре ассоциировано с увеличением частоты врожденных пороков развития сердечно-сосудистой и центральной нервной системы с 3% до 7% (анализ данных 29 096 женщин, 209 из которых принимали иАПФ в течение I триместра), это не является показанием для искусственного прерывания беременности. Требуется отмена препарата (коррекция антигипертензивной терапии) и проведения УЗИ плода в плановом порядке (в 19-22 недели) с детальным исследованием структур плода, особенно сердца [134]. Применение этих препаратов во II-III триместрах ассоциировано с уменьшением кровоснабжения почек у плода и развитием острой почечной недостаточности у плода/новорожденного; с развитием фетопатии, включающей дизгенезию почек, олигогидрамнион в результате олигоурии у плода, костные дисплазии с нарушением оссификации свода черепа и контрактурами конечностей, а также гипоплазию легких (с последующим развитием респираторного дистресс-синдрома новорожденных); с высоким риском задержки развития плода; гибелью плода или новорожденного [135,136,137,138,139].
Спиронолактон (D)	Не рекомендован при беременности, так как вызывает феминизацию плода мужского пола [96].
Дилтиазем (C)	Результаты исследований на животных свидетельствуют о высоком риске для плода [104]. Данные по применению при АГ в период беременности у человека недостаточны. Имеются единичные наблюдения применения дилтиазема у женщин. В одном исследовании, после применения дилтиазема в I триместре, у 4 из 27 новорожденных (15%), были зарегистрированы пороки развития, в том числе у 2 детей - порок сердца [104].
Резерпин (С)	Не рекомендован для терапии АГ у беременных. Не проводились исследования на животных. В одном исследовании (48 детей, матери которых принимали препарат в I триместре) зарегистрировано 4 врожденных дефекта, но не выявлено основных категорий мальформаций. В другом исследовании (15 новорожденных) не было обнаружено врожденных пороков. Всего задокументировано 475 случаев, встречались следующие мальформации: микроцефалия (7), гидронефроз (3), гидроуретер (3), паховая грыжа (12). Применение резерпина незадолго до родов приводило к ринорее, сонливости, расстройствам дыхания и глотания у новорожденных [104].

Показания к госпитализции

В период беременности женщина с АГ должна быть немедленно госпитализирована при выявлении следующих обстоятельств или признаков:

· Тяжелая АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.)

· Впервые выявленная в период беременности АГ · Клинические признаки ПЭ

· Угроза развития ПЭ, продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота

· Протеинурия

· Клинические признаки развития HELLP-cиндрома: повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии

· АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска, такими как: - предшествующая соматическая патология у матери (например, сахарный диабет) - угроза преждевременных родов (ранее 34 недель) - плохое амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.)

· Патология плода: - подозрение/признаки гипоксии плода - признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии - синдром задержки роста плода

Также целесообразно госпитализировать беременную при чрезмерной прибавки веса в III триместре (1 кг в неделю) [146].