Период курации: с 25.04 по 05.05.2017.
Оценка преподавателя:
Подпись преподавателя:
Омск – 2017
Общие сведения (паспортная часть)
1. Ф.И.О.: Буканова Надежда Петровна
2. Возраст, дата рождения: 60 лет, 30.10.1956. г.
3. Пол: женский
4. Постоянное место жительства: г. Омск , ул, Лукашевича 7 ,кв 10
5. Место работы: на пенсии
6. Образование:
7. Дата поступления: 25.04.2017
8. Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит
9. Диагноз приемного отделения: Вирусные гепатит, неуточненный
10. Клинический диагноз:
основное заболевание: Вирусный гепатит А(aHAV IgM+), желтушная форма, средняя степень тяжести
сопутствующий: СД 2 тип (2012год)
осложнения основного заболевания:
Жалобы больного при поступлении:
на желтушность кожи, склер и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту, чувство тяжести в правом подреберье, плохой сон, общую слабость, сонливость, повышение температуры тела до фебрильных цифр.
Анамнез данного заболевания:
Считает себя больной с 11.04.2017 года. Заболевание развивалось постепенно, появилась слабость, недомогание, повысилась температура до 37,5º, появилось чувство полного живота, была однократная рвота, беспокоил умеренный зуд кожи. С18.04. заметила потемнение мочи, светлый кал. 24.04 утром дочь обратила внимание на желтую окраску кожи и склер у больной. Вызвали скорую медицинскую помощь 24.04.2017 г, доставлен в БУЗОО ГКБ №1, оттуда направлен в Инфекционную больницу №1 Далматова с последующей госпитализацией
Эпидемический анамнез.
Контакт с больными на отрицает. Половой путь передачи исключает. В доме проживает дочь больной 35 лет, здорова. Питьевую воду набирают из крана. Личную гигиену больная соблюдает. Парентеральные вмешательства: в 2016 (октябрь-ноябрь) проходила лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей в БУЗОО ГК №1 им.Кабанова; в феврале в/м и в/в инъекции.Перелевание крови, употребление наркотиком отрицает. В 1993-1997 гг была донором.
В последнее время больная за территорию Омской области не выезжала. Речную рыбу из Иртыша в пищу не употребляет.
Заключение: источник инфекции неизвестен. Возможный путь передачи-парентеральный. Восприимчивость организма высокая. После перенесения инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет.
Анамнез жизни больного
Родилась в срок доношенным ребёнком от здоровых родителей в г. Омске. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 9 классов, получила среднее специальное образование. Не работает, профессиональных вредностей не имела. Живёт в благоустроенной квартире, в благоприятно-бытовых условиях, питание регулярное. Курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Аллергии нет. Наличие бронхиальной астмы, туберкулёза, гепатита, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Операции - аппендицит в детстве.
Объективный статус.
1. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное, выражение лица спокойное.
2. Кожные покровы субэктеричны, особенно кожа ладоней, обычной влажности, тургор кожи сохранен. Отмечается интенсивное желтушное прокрашивание склер.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
3. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции.
4. Состояние сердечно-сосудистой системы. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, частота 80 в минуту, умеренного наполнения, напряжения и величины. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. При осмотре прекардиальной области деформаций не выявлено, верхушечный толчок не визуализируется, патологические пульсации над областью сердца и крупных сосудов отсутствуют.
При пальпации прекардиальной области верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, высокий, умеренной силы, нерезистентный, положительный. Патологические пульсации (сердечный толчок, пульсация аорты, лёгочной артерии, эпигастральная) систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.
При аускультации тоны сердца ясные ритмичные, частота сердечных сокращений 80 в минуту. Соотношение первого и второго тонов на верхушке сердца не изменено, расщепления и раздвоения I тона нет, II тон одинаковый на аорте и лёгочной артерии, акцента, расщепления и раздвоения II тона нет. Дополнительные тоны не выслушиваются.
5. Органы дыхания. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичной, умеренной глубины. Частота дыхательных движений -18 в минуту. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха не изменено. Вспомогательная дыхательная мускулатура в дыхании не участвует.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, умеренной силы.
При сравнительной перкуссии лёгких на симметричных участках по передней, боковой и задней поверхностям лёгких выслушивается ясный лёгочный звук.
При аускультации лёгких в симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание, дополнительных дыхательных шумов нет.
6. Органы пищеварения. При осмотре губы розового цвета, умеренной влажности, пороков развития, опухолевых образований, трещин, энантем, герпетических высыпаний нет. Слизистая оболочка полости рта желтушная, влажная. Миндалины не увеличены, гиперемии нет. Язык не увеличен, розового цвета, влажный, сосочки умеренно выражены, без налета.
При осмотре живот не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики и антиперистальтики кишечника и желудка нет. Пупочное кольцо не расширено, пупок умеренно втянут. Грыжевые выпячивания отсутствуют, стрий, высыпаний, участков гиперпигментации и депигментации нет.
При перкуссии живота определяется умеренный тимпанит, одинаковый на симметричных участках брюшной полости.
При осмотре, перкуссии и пальпации свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, крупных опухолей органов брюшной полости не выявлено.
При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Расхождения прямых мышц живота нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Глубокая пальпация органов брюшной полости по В.П.Образцову-Н.Д.Стражеско – печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, нижний край печени мягкий, безболезненный, селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 16-14-11 см. Желчный пузырь не пальпируется. Нарушения стула нет, кал оформленный, регулярный, гипохоличный.
7. Мочеполовые органы. При осмотре отёчности и гиперемии в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеотделение не нарушено. Цвет мочи темный.
8. Костно-суставная система. При осмотре деформаций костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии не выявлено, на поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений нет.
При осмотре суставы не увеличены, деформации и дефигурации суставов нет, отёчности, местного повышения температуры высыпаний, узлов над суставами нет, флюктуации нет. Активные и пассивные движения не затруднены.
9. Нервная система. Память не нарушена, сон нарушен из-за кожного зуда. Нарушения слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена.
10. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов (параличи, парезы) нет. Психических нарушений (бред, галлюцинации) нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Предварительный диагноз:
Исходя из жалоб, данных анамнеза, эпидемиологического анамнеза, данных объективного обследования предположительный диагноз – «Вирусный гепатит А».
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Анализ кала на яйца глистов
Выявление маркеров гепатита методом ИФА - анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBsAg, анти-HBc, HBeAg, анти-HBe
УЗИ абдоминальное
Лабораторные данные:
Общий анализ крови 26.04.2017.
| Показатель | Данные анализа | Норма |
| Гемоглобин Лейкоциты Эритроциты Тромбоциты СОЭ | 134г\л 9,0*109\л 4,25*1012\л 129*109\л 46 мм в час | 130-164 г\л 4,0 -9,0*109\л 4,3-5,7*1012\л 180-320*109\л 1-10 мм в час |
| Лейкоцитарная формула: эозинофилы базофилы палочкоядерные сегментоядерные лимфоциты моноциты | 2% 4% 64% 26% 8% | 0-5% 0-1% 1-6% 47-72% 19-37% 3-11% |
Заключение: тромбоцитопения, ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи от 26.04.17
| Исследование | Результат | Норма |
| Цвет | желтый | от светло- до темно-желтого |
| Относительная плотность | 1018 и выше | |
| Реакция (рН) | кислая | слабокислая |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| Осадок | нет | нет |
| Белок | нет | нет |
| Сахар | отрицательный | отрицательный |
| Билирубин | нет | нет |
| Уробилин | нет | нет |
| Лейкоциты | 2 в п/з | 0-5 в п/з |
| Эритроциты | 0- в п/з | 0-1- в п/з |
| Плоский эпителий | 2-в п/з | единичный |
| Цилиндры | гиалиновые 1 в препарате | 0-1 в препарате |
| зернистые нет в препарате | отсутствуют | |
| Слизь | + | незначительное количество |
Заключение: без патологии.
Моча на желчные пигменты 25,04,2017
Положительно
Кал на яйца глист от 56.04.17г
Заключение: отрицательно
Биохимический анализ крови 24.04.2017.
| Показатель | Данный анализа | Норма |
| Билирубин: общий Прямой Непрямой | 192,9 130,5 62,4 | 8,5-20,5 мкмоль\л 2.2-5.1 мкмоль\л До 16,5 мкмоль\л |
| Тимоловая проба | 4 ед | 1-4 ед. |
| Трансаминаза АлАТ | 613,0 | До 42 и\е |
| Трансаминаза АсАТ | 321,0 | До 37и\е |
| Холестерин | 10,3 | Менее 5,2 ммоль\л |
| Бета-липопротеиды | 35-62 ед. | |
| Щелочная фосфатаза | До 306 ед. | |
| Гамма –глутамилтрансфераза | До 61 ед. | |
| Глюкоза крови | 7,1 | 4,0-6,31 ммоль\л |
| Протромбиновый индекс | 89% | 80-115% |
Заключение: гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракций,повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ.
Синдром: холестаза и цитолиза
Биохимический анализ крови 26.04.2017.
| Показатель | Данный анализа | Норма |
| Билирубин: общий Прямой Непрямой | 170,9 110,5 50,4 | 8,5-20,5 мкмоль\л 2.2-5.1 мкмоль\л До 16,5 мкмоль\л |
| Тимоловая проба | 4 ед | 1-4 ед. |
| Трансаминаза АлАТ | 587,0 | До 42 и\е |
| Трансаминаза АсАТ | 301,0 | До 37и\е |
| Холестерин | 9,3 | Менее 5,2 ммоль\л |
| Бета-липопротеиды | 35-62 ед. | |
| Щелочная фосфатаза | До 306 ед. | |
| Гамма –глутамилтрансфераза | До 61 ед. | |
| Глюкоза крови | 6,9 | 4,0-6,31 ммоль\л |
| Протромбиновый индекс | 89% | 80-115% |
Заключение: гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракций,повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ. (наблюдается снижение показателей в сторону нормы)
Синдром: холестаза и цитолиза
ИФА на маркеры гепатитов 27.04.2017:
HbsAg – не обнаружено
AHBcor- не обнаружено
AHBcorIgM – не обнаружено
aHCV -не обнаружено
aHCVIgM – не обнаружено
aHAVIgM – обнаружено kn = 2,2
Заключение: обнаруженный в анализах больного aHAVIgM свидетельствует о наличии острого гепатита А.
Исследование крови на антитела к ВИЧ методом ИФА 27.04.17
Заключение: антитела к ВИЧ не обнаружены.
Инструментальные методы: