Навязчиво-компульсивное нарушение (невроз навязчивых состояний)
Личности, у которых определено навязчиво-компульсивное нарушение, демонстрируют определенные очень крайние проявления поведения, вызванного страхом, связанные с ритуальной активностью, а также повторяющимися мыслями и действиями. Проанализировав и упорядочив литературу на тему НКР Jiebowitz и Hollander (1991) выделили три главных типа. Наиболее часто встречающийся тип личности характеризуется «чрезмерным страхом перед физической раной или другой опасностью, угрожающей собственному self, другим людям или собственности» (стр.228). Также люди могут, например, постоянно переживать, чтобы не заразиться СПИД-ом или будут испытывать навязчивое чувство угрозы от собственных враждебных импульсов. Впоследствии эти переживания могут приводить к компульсивному поведению, такому, как ритуальная активность, педантичное соблюдение чистоты или контролирование. Второй тип связан со «скорее неясным чувством неудобства, а не реальной опасности, ощущаемым в ситуации естественной открытости» (стр.228). Столь высокий уровень психического возбуждения также может вызывать компульсивное поведение —
типа собирания и хранения различных предметов, излишней организованности и упорядочивания. Третий тип отличается неустанным стремлением к совершенству и соблюдению симметрии. У некоторых пациентов такого рода шнурки в ботинках должны быть затянуты с точно одинаковой силой, другие, оказавшись перед дверью, проходят ее ровно посередине. Религиозные и другие подобные ритуалы должны проходить с точным соблюдением каждой детали и последовательности действий. А письменный стол должен содержаться в порядке, а предметы на нем — располагаться строго симметрично. В большинстве случаев личности этого типа также испытывают ощущение того, что их ком-пульсивное поведение иррационально, чуждо и не согласуется с их эго, но чувствуют себя вынулсденными продолжать его. Одним весьма распространенным отступлением от этого правила является то, что их пер-фекционистские стандарты чаще всего воспринимаются как согласующиеся с эго. Подспудный страх или целостное состояние психического возбуждения будет у них в целом наиболее очевидным проявлением и часто находит свое выражение в стремлении к излишней проверке, соблюдении чистоты, ритуальном поведении и/или постоянных навязчивых состояниях. Это могут быть состояния ипохондрии, постоянные переживания по поводу будущих событий, вероятность которых очень мала, или агрессивные мысли и фантазии. Принято считать, что навяз-чиво-компульсивное нарушение носит хронический характер с эпизодами интенсификации и ослабления симптомов.
Многие работы по проблемам НКР подтверждают, что оно связано с генетическими факторами. В своем обзоре работ по наблюдению и изучению близнецов, в которых сравнивались гомозиготные и гетерозиготные близнецы, Turner, Beidel и Nathan (1985) заключают, что степень одновременного появления НКР у гомозиготных пар значительно выше, чем у гетерозиготных, что указывает на генетическую зависимость. В этой же работе также документально подтверждается зависимость между НКР и синдромом Tourett — навязчиво-компульсивное поведение присутствует от 33 до 89% пациентов с диагнозом синдрома Tourett. Невроз навязчивых состояний также регулярно появляется у особ, состоящих в первой степени родства с пациентами, страдающими болезнью Tourett (Montgomery, Clayton, Freidhoff, 1982). Стоит также заметить, что симптомы НКР снимаются при помощи хирургической операции, которая приводит к отделению части лимфатической системы. Однако операции такого рода проводят обычно только в самых серьезных случаях, когда другие виды лечения не дают результатов, а симптомы болезни не дают человеку возможности вести нормальную жизнь.
В последние годы получены обнадеживающие результаты в лечении НКР. Это стало возможным благодаря использованию лекарств, действие которых основано на сдерживании обратного выброса серо-тонина (например, кломипрамин, флуоксетин или флувоксамин). В среднем примерно 50% пациентов после их применения чувствуют значительное улучшение. Многие исследования указывают на позитивные результаты бихевиорального лечения НКР (например, Beech, Vaughan, 1978; Marks, 1981).
Большинство исследователей сходятся в том, что использование в случаях НКР психоаналитической терапии или терапии, ориентированной на инсайт не дает результатов. Единственным исключением из них является Sifneos (1985), но его примеры содержат такие легкие разновидности болезни, что их отнесение к НКР можно оспаривать. Было проведено достаточное количество исследований, целью которых было выявление общих элементов НКР и расстройства навязчиво-компульсивнои личности (OCPD — obsessive-compulsive personality disorder, в русской транскрипции — РНКЛ). Одна из теорий, наиболее четко сформулированная Salzman и Thaler (1981) гласит, что мы здесь имеем дело с континуумом, протянувшимся от нормальных навязчивых состояний и упорядоченного поведения, через навязчиво-компульсивную личность, вплоть до НКР. Согласно ей, НКР — есть проявление невозможности компенсировать нарушения, связанные с предшествующим более мягким состоянием навязчиво-компульсивнои личности. Результаты исследований характеризуются некоторой непоследовательностью в оценке и документировании связей между НКР и РНКЛ. Однако нет также никаких подтверждений явной, прямой зависимости. Обзоры литературы по этой теме, проведенные Pollack (1979), а также Ваег и Jenike (1990) ведут к следующему заключению: некоторое ограниченное число исследований подтверждают предшествующий либо сопутствующий характер навязчиво-компульсивнои личности по отношению к навязчиво-компульсивному нарушению, и подчеркивают значение этой зависимости. Однако множество других исследований не подтверждают этой зависимости. Самое большее, эти работы могут указывать на то, что значительная часть пациентов с НКР может также диагностироваться, как имеющая нарушенную личность, но расстройство навязчиво-компульсивнои личности среди них является далеко не самым распространенным. Располагая полной картиной исследований, мы все же не имеем убедительных доказательств существования непосредственной связи между навязчиво-компульсивнои личностью и навязчиво-ком-пульсивным расстройством. На наш взгляд, это принципиально различные состояния.
HKP — интересная проблема. Наше углубляющееся понимание этого состояния, достигнутое в течение последних десяти лет, наверняка будет полезно тем mhoi им людям, серьезная симптоматика которых не была формально признана результатом каких-то базовых неврологических нарушений. Jenike (1990) приводит убедительные доказательства того, что многие из серьезных состояний являются фактической манифестацией НКР. Сюда можно отнести часть случаев психического отвращения к еде, компульсивного самоискалечивания, патологической азартности, моносимптоматической ипохондрии, трихотил-ломании (компульсивного вырывания собственных волос) и других навязчивых состояний, касающихся тела и болезней.
В своем обзоре биологических исследований по НКР Turner, Beidel и Nathan (1985) приходят к выводу, что доступные данные указывают на существование у навязчиво-компульсивных личностей «хронического состояния общего возбуждения». Таким образом, навязчи-во-компульсивное поведение может рассматриваться, как последствие или реакция на это состояние возбужденности и даже, как попытка осуществления контроля над ними. Возможно также, что в основе всех форм навязчиво-компульсивного поведения, независимо от того, каковы их источники, лежат попытки обрести контроль над более глубокими эмоциональными состояниями. Подобно животным, человеческое существо может пользоваться этими умениями для устранения скрытого эмоционального расстройства. Однако по-прежнему важно различать НКР и навязчиво-компульсивную личность.