Поэтапное развитие и диагностика

В реальной жизни эти пять стадий развиваются одновременно -даже новорожденный обладает ограниченными социальными способностями, такими как, готовность к зрительному контакту - но различные участки мозга активизируются с возрастом, вот, вероятно, почему некоторые виды деятельности в определенном возрасте в большей степени способствуют развитию. Тем не менее, эта модель важна для обозначения ясной картины целей лечения. Также она дает возможность для выявления нарушений в пяти различных сферах, что важно для лечения детей с нарушениями привязанности, и обеспечивает разносторонность методов.

Пример: поведение Джека за обеденным столом разрушительно и неорганизованно. Теперь мы имеем пять различных ракурсов и, соответственно, пять различных терапевтических стратегий:

Есть ли у Джека органические проблемы⁷.

В состоянии ли он контролировать свое внимание или пони­мать, что нуждается в пище? Проявляются ли у него периодиче­ски кратковременные эпилептические припадки (многие дети с нарушениями привязанности имеют эту проблему)? Страдает ли он от нарушения слуха вследствие частого воспаления среднего уха в раннем возрасте? Нужны ли ему очки? Находится ли он в состоянии нормального бодрствования или он гипер/гипоакти-вен? Может ли он направлять свое внимание на важные цели и как надолго? В норме ли у него рефлексы и мускульный тонус?

Есть ли у Джека сенсорные проблемы⁷

Мешают ли ему голоса и движение настолько, что он не в состо­янии сосредоточиться на еде? Чешется ли у него все тело, потому что он не может подавить тактильные стимулы? Отталкивает ли его неприятный вкус, и он хочет есть исключительно мягкую и сладкую пищу? Способен ли он почувствовать, что наелся? Чув­ствует ли он боль при падении и порезах?

Есть ли у Джека сенсомоторные проблемы⁷

Делает ли он все неуклюже и примитивно: проливает молоко, жует, используя язык вместо зубов? Способен ли он хоть немного спокойно усидеть на стуле в других ситуациях? Справляется ли он с ножом и вилкой и может ли попадать ими в рот? Пользуется ли он правой или левой рукой наобум? Толкает ли он нечаянно дру­гих и тем самым начинает драку? Использует ли он руку как совок или он может использовать пальцы по отдельности, независимо от остальных? Может ли он поддерживать нормальную позу тела? Есть ли у него проблемы с равновесием?

Есть ли у Джека личностные проблемы⁷

"Взрывается" ли он при столкновении с обычными неудачами? Помнит ли он уроки ролевых моделей, предписывающие как дер­жать вилку, и может ли он держать ее так некоторое время? Ест ли он более спокойно и правильно, находясь наедине с одним

взрослым? Способен ли он решить, как именно себя вести и может ли затем какое-то время удерживать эту линию поведения? Умеет ли он предвидеть проблемы с ножом и вилкой и говорит ли о них с самим собой или со взрослым? Умеет ли он подавлять свои эмоции, когда не получается так, как он хочет, и пытается ли применить иную стратегию? Имитирует ли он неподобаю­щее поведение вслед за другими, или у него может быть на этот счет независимый личный мотив и умысел? Выражает ли он ког­да-либо вообще печаль, раскаяние, стыд, чувство вины, сомне­ние, боязнь отделения или страх перед незнакомыми людьми? Помнит ли он, что делать в той или иной ситуации? Имеется ли связь между его словами и действиями, или у него эхолалия, и он лишь повторяет за другими как попугай, не понимая сам значе­ния собственных предложений?

Есть ли у Джека социальные проблемы?

Ведет ли он себя безразлично, когда попадает в новую обста­новку? Понимает ли он происходящее в группе? Привязывается ли он к определенным взрослым людям и другим детям, или его контакты многочисленны, кратковременны, поверхностны, и он быстро забывает о них? Боится ли он одиночества или быть поки­нутым? Со сколькими социальными связями он может справиться, находясь за столом, и как он использует свои знания - манипули­рует ли он другими детьми? Как он реагирует, когда другие дети бывают печальны, слабы или сердиты? Принимает ли он ваши пожелания или же он запирается в примитивную конфронтацию (реакция «борьба, бегство или замирание») вместо переговоров? Являются ли его поведенческие модели малочисленными и стере­отипными, или же они разнообразны и изменяются в зависимости от ситуации? Способен ли он узнать ситуацию или помещение или в новых ситуациях и местах ему приходится осваивать все заново? Умеет ли он ждать своей очереди?

Естественно, что на эти вопросы нужно отвечать, сопоставляя проблемы Джека с нормальным развитием и исключая другие диа­гнозы со схожими симптомами. Они будут описаны позже.

Только после того, как ребенок будет описан со всех пяти ракурсов, мы сможем решить, что делать и какую рабочую модель следует выбрать. Практически бесполезно применять к социально неуправляемому ребенку лечение путем изменения социального поведения, если он не способен слышать вас или концентриро­ваться на том, что вы говорите.

Пример:

Водной из терапевтических групп были постоянные проблемы во время еды. Каждый анализировал свое собственное поведение, свои чувства и отношения между детьми в поисках источника кон­фликта. Ничего не помогало. Однажды столовую посетила физио­терапевт, специализирующаяся на проблемах сенсорной интегра­ции и сразу же указала на то, что стены покрыты белым кафелем. Она предложила повесить на стены ковры нейтральных тонов, которые заглушали бы эхо. Во время следующего приема пищи и также во время всех последующих за столом царил мир. Это была сенсорная, а не глубокая психологическая проблема. Следовательно, работа на правильном терапевтическом уровне является ключе­вым моментом для осуществления успешного вмешательства.

Еще более важным чем это знание является то обстоятельство, что, под давлением ребенок с нарушениями привязанности часто прибегает к регрессу, т.е. решает проблемы способами, характер­ными для более низкой ступени развития. Кроме того, такие дети имеют проблему неравномерного развития. Они могут иметь нор­мально развитую речь и в то же время отставание эмоциональ­ного развития на 7 лет от среднего уровня и приблизительно 1 год отставания в других областях.

Лечение должно быть дифференцированным, и требования следует выдвигать, согласно поставленным задачам и способно­стям ребенка. Вы можете спокойно разговаривать об интеллекту­альных проблемах с двенадцатилетним мальчиком с нарушением привязанности, но затем коснуться эмоционального предмета, и он немедленно отреагирует как двухлетний, плюясь и кусаясь,

поэтому обращаться с ним придется соответственно (что, воз­можно, означает, надо усесться на него и крепко держать, пока он не успокоится). Пару минут спустя нужно, чтобы он проделал дви­гательные упражнения на игровой площадке, предназначенные для 7-9 летнего возраста.

Симптомы нарушения привязанности становятся очевидными при социальном контакте, но причины нарушенного социального поведения следует искать и работать сними на более низких функ­циональных уровнях. Социальное поведение является наиболее сложным из всех.

Глава 3