Диагностика врожденных инфекций

Аннотация

По теме «Микоплазменная инфекция. Врожденный уремикоплазмоз. Диагностика врожденных инфекций»

АКТУАЛЬНОСТЬ

Для человека патогенны 11 видов микоплазм, из них три вида (М. hominis, М. genitalium, Ureaplasma urealiticum) способны вызывать воспалительные заболевания урогенитального тракта и инфекцию у новорожденных.

Частота обнаружения микоплазменной инфекции у беременных составляет 15-40%. Во многих случаях микоплазмы вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может переходить в хроническую рецидивирующую или острую форму.

Частота внутриутробного инфицирования составляет 3-20%. Среди недоношенных детей инфицированность микоплазмами в 3 раза выше, чем среди доношенных.

ЭТИОЛОГИЯ

Микоплазмы представляют собой отдельный класс возбудителей Mollicutes. Особенностью микоплазм является отсутствие ригидной клеточной стенки, их полиморфизм, пластичность, способность проходить через поры размером 0,22 мкм, резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки. Структурная организация микоплазм представлена трехслойной цитоплазматической мембраной, в цитоплазме имеется нуклеотид в виде нитей ДКН, рибосомы, внутриплазматические структуры.

Микоплазмы способны как к внутриклеточному (при наиболее тяжелом течении заболевания), так и внеклеточному размножению (при легких формах).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Урогенитальный микоплазмоз довольно широко распространен в человеческой популяции. Носительство М. hominis и U. urealyticum среди населения, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 50 %. Источником инфекции для новорожденного ребенка является мать.

Факторами риска являются хронические инфекции в организме женщины и их обострение, отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (хронический эндометрит, послеродовый эндометрит, сальпингоофорит).

При микоплазменной колонизации урогенитального тракта отмечается высокая частота патологии беременности - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии прикрепления плаценты, многоводие, пиелонефрит беременных, цервицит, хориоамнионит, дородовое излитие околоплодных вод. Восходящая микоплазменная инфекция может явиться причиной бесплодия (спаечный процесс) и привычного невынашивания беременности. В 70-80% случаев урогенитального микоплазмоза угроза прерывания беременности и неразвивающаяся беременность связана с M. hominis.

Специфичность поражения плода зависит от путей проникновения инфекции.

Чаще всего наблюдается восходящий путь инфицирования. Плод заражается, заглатывая и аспирируя инфицированные околоплодные воды. Однако возможен и трансплацентарный путь передачи. Трансплацентарное инфицирование плода микоплазмой протекает тяжело и прогностически неблагоприятно, что связано с полиорганным характером поражения. Возможна интранатальная контаминация ребенка урогенитальными микоплазмами. Частота вертикальной передачи U. urealyticum и M. hominis составляет от 18 до 55 % инфицированных матерей.

Неблагоприятное влияние микоплазмоза на плод может привести к гибели плода, порокам развития, генерализованному воспалительному процессу, гипотрофии плода.

Плод и новорожденный обладают повышенной восприимчивостью к данной инфекции, что связано с незрелостью иммунной системы плода иммунодепрессии и отсутствием нормальной флоры в момент заражения. Инфицированность микоплазмами недоношенных детей в 3 раза выше, чем среди доношенных. Иммунитет при микоплазмозе нестойкий.

Существует мнение, что влияние микоплазм на плод выявляется только в ассоциации с другими патогенными или условно–патогенными микроорганизмами.

ПАТОГЕНЕЗ

Бессимптомное носительство микоплазм широко распространенно среди здоровых лиц. Для развития инфекционного процесса большое значение имеет не столько сам факт наличия или отсутствия микоплазм, сколько широта и массивность ее диссеминации. Факторами, провоцирующими развитие инфекционного процесса, могут явиться присоединившаяся инфекция различной природы; изменение гормонального фона в связи с фазой менструального цикла; беременность, роды; изменение иммунного статуса организма. Немаловажную роль в развитии инфекции играет вирулентность конкретного штамма. Во многих случаях микоплазмы вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму. Окончательно доказана роль микоплазм в развитии уретрита, пиелонефрита и мочекаменной болезни (U. urealyticum), а также послеродового эндометрита — транзиторной лихорадки (М. hominis). Существенно, что как моноинфекция микоплазмоз встречается лишь в 12 – 18 % случаев, а в ассоциации с другими патогенными микробами – в 88 – 82 %, в том числе с хламидиями – в 25 – 30 % случаев. Микоплазменная инфекция у беременных повышает риск таких осложнений, как угроза прерывания, плацентарная недостаточность, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды.

Внутриутробное инфицирование микоплазмами происходит весьма часто (5,5 – 23 % новорожденных). Среди недоношенных детей инфицированность микоплазмами в 3 раза выше, чем среди доношенных. Так же, как и у взрослых, в большинстве случаев инфекция носит бессимптомный характер. В литературе описаны случаи генерализованной инфекции у погибших плодов и новорожденных с поражением органов дыхания, печени, почек, ЦНС, при которой удавалось выделить U. urealyticum в качестве единственного возбудителя. М. hominis тоже обнаруживается при генерализованных инфекциях, но, как правило, в виде смешанной инфекции. С микоплазменной инфекцией (М. hominis) связывают интерстициальную пневмонию у новорожденных, сопровождающуюся циркуляторными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы и образованием тромбов. У детей, инфицированных микоплазмами, к 5 годам в большинстве случаев происходит элиминация возбудителя. Носительство микоплазм у детей не превышает 5-10 %.

В зависимости от периода внутриутробного развития могут развиваться эмбриопатии, фетопатии или генерализованный инфекционный процесс.

В последние годы было установлено, что микоплазмы способны вызывать хромосомные аберрации. U. urealiticum адсорбируется на сперматозоидах человека, обнаруживается у женщин при спонтанных абортах и вызывает аномалии развития плода.

Сочетание микоплазменной инфекции с пороками развития и ганглионейробластомой надпочечников не позволяет исключить ее тератогенную и онкогенную активность.

У детей, инфицированных микоплазмами, к 5 годам в большинстве случаев происходит элиминация возбудителя.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Врожденная микоплазменная инфекция имеет полиморфные и неспецифичные проявления:

· низкая оценка по шкале Апгар,

· интерстициальная пневмония на фоне респираторного дистресс-синдрома,

· склерема,

· геморрагические расстройства,

· очаги экстрамедуллярного кроветворения,

· гепатоспленомегалия (гепатит),

· желтуха с рождения или в первые дни жизни,

· поражение ЦНС после небольшого «светлого промежутка» (в виде менингита, менингоэнцефалита, абсцессов мозга или перинатального поражения ЦНС, гидроцефалии),

· возможно развитие конъюнктивита, тубулопатии, реже гломерулопатии, остеомиелита, омфалита, поражение перикарда, плевры, лимфатических узлов.

Врожденные пороки встречаются у 15% детей, но характерных нет. При тяжелом генерализованном течении заболевания летальный исход наступает в неонатальном периоде или до 3 мес. жизни. Предполагают, что инфекция может приводить к формированию хронических заболеваний легких.

ДИАГНОСТИКА

К основным лабораторным методам диагностики микоплазмоза относятся:

· Серологические методы (определение IgM и IgG к уреамикоплазмам в сыворотке крови методом ИФА или РПГА),

· ПЦР диагностика генома возбудителя в мазках (при местном воспалительном процессе),

· Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) для выявления антигена возбудителя в мазках,

· Методы культивирования на специальных питательных средах (применяются реже из-за низкой чувствительности).

К наиболее чувствительным методам выявления микоплазм и уреаплазм относятся иммунологические методы исследования – ИФА и РПГА. На практике для выявления нарастания титра антител используются парные сыворотки.

У новорожденных с неонатальной пневмонией, сепсисом, генерализованной инфекцией проводится исследование соскоба задней стенки глотки, уретры методом ПЦР или РИФ.

Наряду с тестами, позволяющими установить этиологию заболевания, при наличии функциональных расстройств внутренних органов применяется комплекс вспомогательных методов: ЭКГ, УЗИ сердца и брюшной полости, R-графия органов грудной клетки и т.д.

Тактика ведения

В случае выявления микоплазменной инфекции на стадии планирования беременности у женщин, имеющих патологию беременности в анамнезе, а также у женщин с хронической урогенитальной инфекцией должен быть проведен курс терапии. Обнаружение микоплазм у беременной на фоне воспалительного процесса является показанием к проведению антибиотикотерапии в третьем триместре. При выявлении микоплазм у новорожденных с пневмонией, сепсисом, генерализованной инфекцией этиотропная терапия должна назначаться с таким расчетом, чтобы применяемые антибиотики были также эффективны и в отношении микоплазм.

ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропная терапия:

Эритромицин 50 мг/кг/сут или азитромицин 5 мг/кг (в первый день 2 раза в сутки, затем 1 раз в сутки), курсом 5-10 (14) дней.

Левомицетин и тетрациклины также эффективны, но в связи с ограниченностью их использования в неонатологии рекомендуется назначать данные препараты только при менингитах и тяжелых пневмониях.

В комплексной терапии используется виферон (интерферон альфа-2), ректально в течение 10 дней.

Детям до 2 мес. – виферон 150 тыс. МЕ по 1 суппозиторию 2 р/сут.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика патологии плода и новорожденного должна включать обследование беременных женщин на микоплазмоз, санацию беременной макролидами с контрольным обследованием через 4 недели после завершения курса терапии.

Новорожденных от женщин с урогенитальным микоплазмозом рекомендуется обследовать в течение часа после рождения.

V. Хламидийная инфекция.

1. Обнаружение возбудителя.Основным методом диагностики хламидиоза, вызванного Сl. Trachomatis, является РИФ. Исследуются соскобы из уретры, цервикального канала, коньюнктивы, а при врожденном хламидиозе также с задней стенки глотки. Результаты исследований выражают в виде положительного или отрицательного ответа.

2. Серологическая диагностика. Определение антител к Chlamydia trachomatis методом ИФА является вспомогательным исследованием, т.к. из-за низкой иммуногенности антитела образуются у 50% больных хламидийной инфекцией. Для установления диагноза необходимо одновременно определять антитела классов IgA и IgG. При сомнительном результате IgA необходимо дополнительно исследовать IgM.

IgM к Сl. trachomatis появляются в крови к концу первой недели заболевания. Диагностический титр 1:200 и выше. Максимальные концентрации определяются через 1-2 недели болезни. IgM к С. trachomatis исчезают через 2-3 мес.

IgG к Cl. trachomatis появляются через 15-20 дней от начала заболевания (диагностический титр 1:10-1:50), сохраняются длительно (годы), снижаются при излечении или затухании воспалительного процесса.

Очень ценным является определение антител класса IgA. Их выявляют через 10-14 дней от начала заболевания. После успешного лечения титр снижается ко 2-4 мес. Титр IgA C. trachomatis 1:50 трактуется как сомнительный, рекомендуется повторить исследование через 10-14 дней.

При подозрении на внутриутробную хламидийную инфекцию сроки обследования новорожденного: 1-3 сутки жизни, повторно – на 5-7 и 10-14 сутки. Отсутствие у новорожденных антихламидийных антител не исключает врожденный хламидиоз.

Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ

Распространенность C.trachomatis охватывает 700 млн. человек по всему миру. Известно, что до 60% негонококковых уретритов обусловлено хламидиями.

60-70% детей, родившихся у женщин с хламидийной инфекцией, инфицируется, и у большинства из них развиваются инфекционно-воспалительные заболевания в неонатальном или грудном возрасте. В структуре инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных хламидийная инфекция (Сh. trachomatis) достигает 6-7%. Хладимии способны препятствовать механизмам иммунной защиты, индуцировать иммунодефицитные состояния, длительную персистенцию и хронизацию, формирование отсроченной иммуноопосредованной патологии.

ЭТИОЛОГИЯ

В патологии новорожденных детей имеет значение инфицирование Ch. trachomatis.

Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами. Хламидии имеют вид мелких грамм-отрицательных кокков, размером 0,25-1,5 мкм и занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Хламидиям присущ выраженный тропизм к цилиндрическому эпителию. Имеются две формы существования хламидий: внеклеточная – элементарное тельце (ЭТ) и внутриклеточная – ретикулярное тельце (РТ).

При неблагоприятных условиях (воздействие антибиотиков, химиопpепаpатов, pеакция иммунной системы) возможна L-подобная трансформация хламидий. В пеpиоды иммунодепpессии возможна pевеpсия в исходные формы бактеpий и их активное pазмножение, с чем связывают обостpения и pецидивы заболевания.

Хламидии чувствительны к действию ультрафиолетового излучения и высокой температуре. Хламидии высокочувствительны к этанолу, фенолу, лизолу.

Жизненный цикл хламидийпредставлен следующими этапами:

1 - инфицирование: ЭТ адгезируется на поверхности клеток -мишеней и захватываются ими с образованием везикул, 2- образование РТ: везикулыс ЭТ двигаются в перинуклеарное пространство, формируют включения внутри цитоплазмы, увеличиваются в размерах, превращаясь в РТ, 3 - РТ делятся, образуя большое количество дочерних бактерий, 4- вновь образовавшиеся РТ уменьшаются в размерах (конденсируются), превращаясь в ЭТ, это происходит через 20-30 часов после проникновения хламидий в клетку, 5- по мере развития инфекционного процесса клеточная стенка клетки-хозяина разрывается и высвобождаются вновь образовавшиеся инфекционные ЭТ. Нормальный жизненный цикл хламидий составляет 48-72 часа. Одно элементарное тельце за одну фазу развития способно дать от 200 до 1000 новых форм.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником инфекции для новорожденного является инфицированная мать.

Заражение плода хламидиями возможно по периодам:

• интранатально (контактный путь инфицирования и восходящий)
• антенатально (в результате аспирации околоплодных вод и попадания возбудителя на слизистые оболочки конъюнктивы, дыхательных путей, вульвы и уретры, ЖКТ),

Пути инфицирования:

• восходящий – при наличии у матери специфического кольпита и цервицита и локализации процесса в области придатков матки;
• нисходящий - при наличии инфекции в эндометрии и плодных оболочках (трансдецидуальный)
• предполагается возможность трансплацентарного внедрения хламидий.

ПАТОГЕНЕЗ

Хламидии тропны к цилиндрическому эпителию уретры, цервикального канала, конъюнктивы, прямой кишки, задней стенки глотки, бронхов, бронхиол, эпителию легких. Возможна персистенция хламидий в лимфоцитах, нейтрофилах, эндотелиоцитах лимфатических капилляров. Незавершенный фагоцитоз способствует длительной персистенции и диссеминации.

Иммупатологические изменения в плаценте, напряжение гормональной функции фетоплацентарного комплекса, снижение плодо-плацентарного кровотока приводят к хронической внутриутробной гипоксии, задержки роста и развития плода.

При ранних сроках инфицирования плода могут возникать глубокие нарушения в дифференцировке и созревании нервной и альвеолярной ткани. Запаздывание развития альвеолярной ткани сопровождается недостаточной выработкой сурфактанта и развитием синдрома дыхательных расстройств.

В силу особенностей биологического цикла хламидий и морфофункциональной зрелости новорожденного ребенка развитие локальной воспалительной реакции происходит медленно и выявляется обычно лишь на 2-4 неделе жизни.

Генерализованный процесс у плода может приводить к развитию:

· менингоэнцефалита,

· кардита,

· врожденных пороков сердца,

· “ватообразного хориоидита”.

Вместе с тем существует мнение, что генерализованная инфекция вне биологических возможностей хламидий.

Хламидийная инфекция осложняет адаптацию новорожденных и проявляется:

• неврологическими нарушениями,
• дыхательными расстройствами,
• отечным синдромом,
• геморрагическим синдромом,
• офтальмопатией,
• длительной и выраженной желтухой.

Патогенез.

Установлена способность C.trachomatis проникать через поврежденные плодные оболочки на ранних сроках беременности, что увеличивает процент мертворожденности и перинатальной смертности детей от матерей с хламидиозом. Хламидийная инфекция матери может приводить к развитию хронической плацентарной недостаточности оказывать неблагоприятное на рост и развитие плода.

Хламидии персистируют в эпителиальных клетках и фиброцитах инфицированных слизистых оболочек, а также в моноцитах и тканевых макрофагах, что способствует их системному распространению по организму. Размножение хламидий приводит в конечном счете к гибели клеток.

Пренатальное поражение хламидийной инфекцией ведет к увеличение частоты рождения детей с низкой массой тела, отечным и геморрагическим синдромами, нарушениями гемодинамики, стойкой неврологической симптоматикой. Особенно тяжело протекает заболевание при трансплацентарном заражении. В результате генерализации процесса возникают глубокие нарушения в дифференцировке и созревании нервной и альвеолярной ткани. Не установлена связь врожденных аномалий развития с воздействием хламидий.

Цикличность размножения возбудителя, а также способность длительно (иногда несколько лет) сохраняться в клетках (особенно лимфоидной ткани) обусловливает рецидивирующее и хроническое течение болезни, что может сопровождаться развитием иммунопатологических реакций.

При хламидиозе наблюдаются отклонения в уровне циркулирующих иммунных комплексов (наблюдается преобладание наиболее патогенных комплексов средних и мелких размеров), снижение комплиментарной активности, и уровня компонентов комплемента С5, С4, С1, снижение уровня IgA и IgМ, повышение содержания рецепторных белков (Р-белков). Кроме того, отмечается угнетение клеточного иммунитета, снижение фагоцитарной активности полинуклеаров крови и макрофагов.

При хронических формах хламидиоза отмечаются вторичные иммунодефицитные состояния комбинированного типа: снижение клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета. Типично снижение В-клеточного звена, естественных киллеров, концентрации IgM и IgA, активности комплемента за счет уменьшения содержания его компонентов (С1,С2, С3), фагоцитарной активности лейкоцитов. Уровень циркулирующих иммунных комплексов повышен. Наиболее характерным считается нарушение продукции интерферонов.

Особенности иммунологического реагирования при врожденной хламидийной инфекции увеличивают риск ятрогенных осложнений, особенно присоединение внутрибольничной инфекции (клебсиеллезная, синегнойная, кандидомикотическая и др.).

Постинфекционный иммунитет кратковременный и нестойкий, что увеличивает вероятность повторного рождения больных детей в случае повторного инфицирования женщины или наличия у нее хронических или латентных форм заболевания.

В силу особенностей биологического цикла хламидий и морфофункциональной зрелости организма новорожденного ребенка развитие локальной воспалительной реакции происходит медленно и выявляются при интранатальном инфицировании специфические проявления через несколько недель после рождения, что затрудняет раннюю диагностику.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хламидийная инфекция во время беременности существенно увеличивает риск неблагоприятных исходов: угрозы прерывания, неразвивающейся беременности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, мертворождений, перинатальной смертности.

В зависимости от сроков гестации, массивности инфицирования плода, его морфофункциональной зрелости и наличия сопутствующей патологии в раннем неонатальном периоде заболевание может протекать остро или иметь черты персистирующей или латентной инфекции.

Клинические формы внутриутробного хламидиоза:

• конъюнктивит (40-50%),
• офтальмохламидиоз (увеит, преципитаты на задней поверхности роговицы, незначительное помутнение влаги передней камеры, легкая гиперемия радужки, нежное или более грубое плавающее помутнение в стекловидном теле, нередко пигментные синехии, помутнения в задних отделах стекловидного тела, образование хориоретинальных очагов бело-серого цвета, отек макулярной области, ретинальные геморрагии, иногда неврит зрительного нерва),
• пневмония, бронхит (10%),
• назофарингит (15-20%),
• отит (10-20%),
• сепсис,
• менингоэнцефалит,
• пиелонефриты (15%),
• уретрит,
• цервицит, вульвовагинит,
• гастроэнтерит,
• проктиты (5%),
• кардит.

В гемограмме выявляется умеренная анемизация, длительно сохраняется относительный нейтрофилез, увеличение к концу 1–2-й недели жизни эозинофилов (7%) и моноцитов (10%), лимфопения имеет стойкий характер.

Заподозрить хламидийную инфекцию у новорожденных можно при наличии в анамнезе указаний на 1) выявление хронических урогенитальных заболеваний у родителей; 2) наличии патологии беременности: самопроизвольный выкидыш, угроза прерываний, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка развития и гипотрофия плода; 3) развитие во время беременности острого вульвита и кольпита.

При хламидийной инфекции в патологический процесс в той или иной степени оказываются вовлеченными все функциональные системы организма новорожденного ребенка. В зависимости от времени и массивности инфицирования ребенка, степени его морфофункциональной зрелости и наличия сопутствующей патологии, связанной с неблагоприятными условиями внутриутробного развития, хламидийная инфекция в раннем неонатальном периоде может иметь следующие клинические формы: 1) генерализованная форма; 2) внутриутробная пневмония; 3) гастроэнтеропатия; 4) конъюнктивит, 5) уретриты.

Наиболее часто у новорожденных встречается конъюнктивит с включениями (офтальмохламидиоз) и пневмония. Реже, при инфицировании в антенатальный период, развивается генерализованная инфекция с поражением легких, сердца, органов пищеварения, а также энцефалопатия с повторяющимися приступами судорог и апное. Симптомы поражения ЦНС проявляются рано, но носят неспецифический характер: повышенная возбудимость, тремор конечностей, гиперестезия, болезненный крик, срыгивание, реже - угнетение физиологических рефлексов.

Рано (на 3-4 день жизни) появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Отмечается приглушение тонов сердца, систолический шум. На ЭКГ определяются признаки перегрузки правых отделов. На ренгенограмме органов грудной клетки - усиление прикорневого сосудистого рисунка, увеличение размеров сердца за счет правых его отделов («шаровидное сердце»). Эхокардиографическое исследование выявляет нарушение гемодинамики, повышение давления в малом круге кровообращения, а у ряда детей - признаки изменения эндокарда и клапанного аппарата сердца в виде повышения акустической плотности створок, пролапса митрального клапана.

Хламидийный конъюнктивит у новорожденных обычно начинается сразу после рождения или на 2-й неделе жизни, но иногда спустя 5-6 недель. Наблюдаются припухлость век, гиперемия конъюнктивы и гноетечение из глаз. При осмотре конъюнктивы выявляются псевдомембранозные образования (фолликулы). Спустя 2-3 недели острый конъюнктивит заканчивается иногда даже без соответствующего лечения. При хроническом течении клинические проявления сохраняются на протяжении нескольких месяцев. Редко в процесс вовлекается роговица и околоушные железы, лимфатические узлы (лимфаденит).

Возможно сочетание конъюнктивита с ринитом, в отделяемом из носа выявляется Chlamidia trachomatis, что можно отнести к первым признакам респираторного хламидиоза. Однако, инфицирование эпителия носоглотки не всегда сопровождается клиническими проявлениями, что связано либо с персистенцией хламидий, либо с развитием латентной формы заболевания.

Респираторный хламидиоз является наиболее тяжелой формой хламидийной инфекции у детей раннего возраста. Изолированное поражение легких может быть первым проявлением внутриутробной хламидийной инфекции у новорожденных.

Признаки внутриутробной хламидийной пневмонии проявляются в различные сроки после рождения - от 4-5-го дня жизни до нескольких месяцев. Для неонатального хламидиоза характерно наличие синдрома дыхательных расстройств. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, появление мелкопузырчатых влажных хрипов в легких. Заболевание нередко протекает тяжело и может закончиться летальным исходом.

Однако чаще хламидийная пневмония у детей развивается постепенно и приобретает затяжное течение. Сначала возникает ринит, затем у больных появляется учащенное дыхание, сухой приступообразный, отрывистый (коклюшеподобный) кашель, но без реприз, сопровождающийся цианозом. Температура тела, как правил, не повышается. При аускультации в легких определяются рассеянные крепитирующие хрипы с обеих сторон, иногда разнокалиберные влажные хрипы. Дыхательная недостаточность и симптомы интоксикации мало выражены, лишь у некоторых больных наблюдаются нарушения легочной вентиляции и снижение показателей pО2 в крови. Рецидивы обструктивного синдрома отмечаются у больных, не получающих этиотропного лечения.

При рентгенологическом исследовании легких у больных выявляются изменения, характерные для диффузной интерстициальной пневмонии. Возможно появление мелкоочаговых альвеолярных инфильтратов на фоне эмфиземы. У глубоко недоношенных детей с массой тела менее 1500 г заболевание протекает по типу синдрома дыхательных расстройств. В наиболее тяжелых случаях присоединяется ДВС синдром.

Генерализованная форма протекает тяжело с вовлечением в патологический процесс различных органов (печень, сердце, легкие, ЦНС, ЖКТ) и нередко заканчивается летальным исходом.

Выявлено при хламидийной инфекции вовлечение в патологический процесс печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника. У большинства детей с заболеванием органов ЖКТ холецистит и панкреатит имели хроническое течение. Установлено, что клинические формы заболеваний ЖКТ имеют различия в возрастном аспекте. У детей грудного возраста преобладал дисбактериоз (100%). Роль хламидийной инфекции в генезе дисбактериоза подтверждалась исследованием мазков из ануса на определение антигена или ДНК хламидии, при этом получены положительные результаты у 96,4% больных. С возрастом увеличивается роль локализованных форм (холецистит, реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей и гастрит ) -от года до 3 лет - у 50%, старше 3 лет- у 75%.

Диагноз хламидийной инфекции на основании сопоставления анамнестических сведений и клинических проявлений заболевания представляется достаточно сложным и требует лабораторного анализа.

ДИАГНОСТИКА

· Цитоскопические методы обнаружения хламидий

· Культуральный метод

Выделение возбудителя из организма в культуре клеток или на куриных эмбрионах - так называемый "золотой стандарт".

Иммунохимические методы.

В РИФ исследуются соскобы с конъюнктивы, задней стенки глотки.

Серологические методы.

Определение АТ к Chlamydia trachomatis является вспомогательным исследованием, т.к. из-за низкой иммуногенности возбудителя антитела образуются у 50% больных хламидийной инфекцией. Выявление антител к хламидиям проводится методом непрямой иммунофлюоресценции (НИФ), иммуноферментного анализа (ИФА).

ИФА позволяет выявлять антихламидийные антитела класса М, G, А. При острой инфекции диагностическое значение имеет обнаружение хламидийных IgM антител, либо конверсия IgG антител при их нарастании в 2 и более раз.Отсутствие у новорожденных антихламидийных АТ не исключает врожденную инфекцию.

Полная элиминация антител к Сh.trachomatis из организма происходит через 4–12 месяцев после этиологического излечения. Определение после этого срока даже низких титров антител указывает на латентное течение процесса или реинфекцию.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно быть комплексным и включать этиотропные препараты, мембраностабилизирующие средства, иммуномодуляторы, витаминные препараты, фитотерапию и пробиотики.

Этиотропная терапия:

В неонатальном периоде используют макролиды (эритромицин в/в 40-50 мг/кг/сут в 3 введения, спирамицин 150 тыс. МЕ/кг в 2 приема, рокситромицин 5–8 мг/кг в 2 приема, азитромицин 10 мг/кг в 1 прием) в течение ≥3 нед.

При пневмонии эритромицин вводится внутривенно, при конъюнктивите – внутрь или в свечах 40-50 мг/кг в сутки. Курс - 21 день.

У новорожденных детей можно использовать вильпрафен (джозамицин) 30-50 мг/кг в сутки в 3 приема. Курс 10-14 дней.

У новорожденных детей для лечения хламидийного конъюнктивита местно применяют 1% эритромициновую мазь 4-5 раз в день или 0,05% раствор пиклоксидина.

Виферон 2 раза в сутки ректально 5 дней, 5 дней перерыв, затем повторный курс.

Детям до 1 мес. – виферон 150 тыс. МЕ по 1 суппозиторию 2 р/сут

2-3 мес. – виферон 150 тыс. МЕ 2 суппозитория утром, 1 вечером

3-5 мес. – виферон 150 тыс. МЕ по 2 суппозитория утром и вечером

5-9 мес. – виферон 500 тыс. МЕ по 1 суппозиторию утром и вечером

старше 9 мес. – виферон 100000 МЕ 1 суппозиторий утром и виферон 500 тыс. 1 суппозиторий вечером.

Применяется патогенетическая, симптоматическая и иммунокорригирующая терапия.

Критерии излеченности – сочетание клинического выздоровления с полной гибелью возбудителя. В течение 3-4 месяцев не менее 3 раз с интервалом в месяц проводится лабораторный контроль методом РИФ, ПЦР.

ИСХОДЫ

Хроническое течение врожденного хламидиоза наблюдается в 25,4% случаев, в том числе хроническое течение конъюнктивита выявляется в 2,5% случаев, уретритов – 15,4%, обострение процессов в респираторном тракте – в 7,5%.

Продолжительная бессимптомная персистенция хламидий после клинического выздоровления отмечается:

• в эпителии задней стенки глотки (12,5%),
• конъюнктиве глаза (12,5%),
• мочевыводящих путях (26,9%).

Профилактика.Своевременная диагностика и лечение больных супругов (уретрты, эндометриты, цервициты и т.д.) является профилактикой хламидиоза у плода и новорожденного. Лечение больных без обследования и санации членов семьи не только не приводит к излечению больных, но и способствует формированию очагов инфекции.

Аннотация

ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ»

АКТУАЛЬНОСТЬ

Врожденный токсоплазмоз – это практически пожизненная инфекция с хронически – рецидивирующим течением.

Врожденный токсоплазмоз нередко является причиной всего спектра антенатальной патологии. У женщин, инфицированных токсоплазмами, внутриутробная гибель плода и мертворождения встречаются в 3 раза чаще, преждевременные роды - в 10 раз чаще, чем у неинфицированных.

Согласно проведенным исследованиям в США и странах Европы на 1000 новорожденных приходится от 1 до 5-7 детей с врожденным токсоплазмозом, в России 5-7. В Венгрии ежегодно рождается 300 детей с врожденным токсоплазмозом, в США – 3300, во Франции – 2400, в Германии - 2000-3000. Частота токсоплазмоза у детей по материалам вскрытий составляет 3,2%.

От 5 до 10% детей с врожденным токсоплазмозом умирают, у 8-10% выявляются поражения головного мозга и глаз, у 10-13% отмечаются нарушения зрения. У большинства инфицированных детей (60-70%) токсоплазменная инвазия протекает субклинически и может проявляться в более позднем периоде: на первом году жизни, в дошкольном и препубертатном возрасте. В период полового созревания реактивация латентного ВТ развивается у 50-60% детей, при этом наиболее частыми проявлениями является хориоретинит с нарушением функции зрения вплоть до развития слепоты, а также признаки поражения ЦНС.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель токсоплазмоза (Т. gondii) относится к типу простейших, классу споровиков. Существует только один вид токсоплазмы.

В жизненном цикле возбудителя токсоплазмоза различают две фазы: кишечную (или половую) и внекишечную (тканевую).

Кишечная фаза осуществляется в клетках слизистой кишечника окончательного хозяина (кошек и представителей семейства кошачьих). Внекишечную фазу (тканевую) паразит проходит в тканях человека, других млекопитающих и птиц, являющихся его факультативными промежуточными хозяевами (350 видов).

Токсоплазма может существовать в виде нескольких форм - трофозоиты, тканевые цисты и ооцисты.

В организме человека и других промежуточных хозяевах токсоплазма существует в виде трофозоитов и тканевых цист, в организме основного хозяина (кошки) в виде ооцист.

При благоприятных условиях почвы ооцистымогут оставаться инфекционно опасными в течение многих месяцев, а иногда до 2 лет. В дальнейшем ооцисты попадают в кошек и многочисленных промежуточных хозяев.

Трофозоиты являются внутриклеточными паразитами, имеют полулунную или овальную форму. Трофозоиты могут поражать любые клетки млекопитающих, за исключением безъядерных эритроцитов. Трофозоит в клетке размножается способом эндодуогении, когда две дочерние клетки формируются в пределах клеточной стенки материнской клетки. Продолжающийся процесс деления приводит или к формированию цисты.

Тканевая циста представляет собой скопление большого числа паразитов (до 3000 микроорганизмов), окруженных плотной оболочкой. Цисты очень устойчивы и не погибают под воздействием химиотерапевтических препаратов.

Излюбленная локализация цист - центральная нервная система, орган зрения и мышечная система. В цисте паразит остается жизнеспособным в течение всей жизни организма-хозяина (латентная инфекция). Опасность рецидива существует при ослаблении иммунной системы хозяина.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заражение плода от матери наиболее вероятно при первичном инфицировании женщины во время беременности.

Риск первичной инфекции составляет 0,3-1%. В среднем у 50% зараженных матерей возбудитель во время беременности переносится на плод, в том числе в первом триместре влияет - в 17% случаев, во 2 – в 24%, в третьем – в 62%. При заражении в последнюю неделю беременности частота увеличивается до 90%. Опасность развития тяжелой инфекции у плода, напротив, уменьшается с гестационным возрастом. Риск инфицирования плода не зависит от того, в клинически выраженной или бессимптомной форме протекает токсоплазмоз у матери в период гестации.

ПАТОГЕНЕЗ

Врожденный токсоплазмоз – результат трансплацентарной передачи инфекции плоду. Заражение происходит от женщин, инфицированных токсоплазмами во время данной беременности или непосредственно перед зачатием, когда имеется паразитемия. У ВИЧ инфицированных может происходить обострение хронического токсоплазмоза и заражение плода.

При врожде