Дифференциальный диагноз у ребёнка с диареей

Диагноз.	Симптомы.
Острая (водянистая) диарея	─Жидкий стул 3 и более раз в течение суток ─ Без примеси крови
Холера	─ Диарея с тяжёлым обезвоживанием во время вспышки холеры ─ Положительный посев стула на V. cholera 01 или 0139
Дизентерия	─ Кровь в стуле (наблюдаемая при обследовании или по сообщениям матери)
Затяжная диарея	─ Диарея в течение 14 дней или более
Диарея с тяжёлым нарушением питания	─ Любая диарея с признаками тяжёлого нарушения питания
Диарея, связанная с недавним приёмом антибиотиков	─ Недавно проведённый курс лечения пероральными антибиотиками широкого спектра
Инвагинация кишечника	─ Кровь в стуле ─ Уплотнение в брюшной полости (уточните с помощью ректального исследования) ─ Приступы плача с побледнением кожных покровов младенца

3) I . Аллергические реакции .

Чаще всего вызывают пенициллины, гораздо реже карбапенемы, цефалоспорины.

Выделяют З типа аллергические реакций:

- Немедленные реакции (через 30 сек. после приема антибиотика); этотяжелые реакции: анафилактический шок, отек Квинке

- Быстрые реакции(через 1 час - 2-е суток после или в течение приема антибиотика); обычно тяжелые реакции:бронхоспазм, ангионевротический отек; или умеренно тяжелыереакции: крапивница, зуд, эритема, афтозный стоматит, ринит, лихорадка, тромбоцитопения

- Отсроченные реакции(через 2 суток после или на фоне приема антибиотика):лимфоаденопатии,артрит, эритема, крапивница, интерстициальный нефрит, васкулит, анемия, тромбоцитопения, лихорадка, эозинофилия, лейкопения

II Нефротоксические реакции.

- Обычно (в 5-50%), возникают при леченииаминогликозидами, полимиксином, ванкомицином, имипенемом, амфотерициином В,редко - цефалоспоринами I поколения, тетрациклином, рифампицином, ко-тримоксазолом.

- Зарегистрированы случаи развития интерстициального нефрита после приема полусинтетических пенициллинов.

- Клинически проявляются: слабостью, мочевым синдромом (олигурия, протеинурия), увеличением уровня креатинина и мочевины в крови

Чаще развиваются:

Ø у новорожденных и детей раннего возраста,

Ø у страдающих заболеваниями почек и МВП,

Ø у ранее получавших лечение аминогликозидами,

Ø при приеме нефротоксических антибиотиков вместе с мочегонными/гипотензивными средствами (фуросемидом)

Длительность курса нефротоксического антибиотика более 10 дней повышает вероятность развития нефротокических реакций

III Ототоксическое действие

- Ототоксическое действие вызывают т.н. ототоксические антибиотики: ванкомицин, еще чаще антибиотики группы аминогликозидов, особенно первых поколений: канамицин (ранее - неомицин, реже другие аминогликозиды).

- Угроза ототоксического действия высока при лечении недоношенных новорожденных детей: снижение слуха возникает в 2-12%, глухота - <0,5%.

- Угроза ототоксического действия возрастает при назначении ототоксических препаратов на фоне течения средних отитов

- Стрептомицин,применяющийсяпри лечении туберкулеза, также обладает ототоксическим действием. Крайне редко ототоксический эффект имеетэритромицин

- Клинически ототоксическое действие проявляется тошнотой, головокружением, неустойчивой походкой, нистагмом, шумом в ушах, т.е. – лабиринтной симтоматикой.

- Снижение слуха может появиться позже.

IV Гепатотоксический эффект

- Гепатотоксическим эффектом обладают оксациллин, монобактамы, макролиды, хлорамфеникол, линкозамиды, тетрациклины (вплоть до развития жировой дистрофии), нитроксолин, сульфаниламиды, нитрофураны, пефлоксацин и др. хинолоны, противотуберкулезные препараты, амфотерицин В, кетоконазол

- Риск гепатоксического действия этих препаратов значительно повышается при курсах лечения более 7-10 дней. Поэтому при их приеме полагается еженедельный контроль функций печени

- Клинически преобладают явления гепатоза, холестаза. Характерно увеличение уровня ферментов (ГГТ, ЩФ), холестерина, иногда билирубина. Редко отмечается кожный зуд, желтуха, изменение окраски мочи.

- Медикаментозный гепатит после антибиотиков развивается реже: отмечается увеличение, болезненность печени, лихорадка, повышается билирубин, ферменты цитолиза – АЛТ, АСТ

V Нейротоксичность

- Нейротоксичность характерна для нитрофуранов, тетрациклинов, карбапенемов (редко - фторхинолонов, полусинтетических пенициллинов, хлорамфеникола, аминогдикозидов, амфотерицина В, метронидазола (в комбинации с гепарином)

- Клинически проявляется нейропатиями, парастезиями, нарушением зрения и вкуса, у маленьких детей – судорогами (!)

VI Гематологические осложнения

- Геморрагический синдром вызывает, в основном, карбенициллин, цефоперазон, редко другие цефалоспорины, карбенициллин, метронидазол

Провоцирующими факторами являются:гипотрофия, нарушение функций печени и почек, гипоальбуминемия

- Нейтропению/агранулоцитоз вызывает хлорамфеникол, реже линкозамиды, сульфаниламиды, аллиламины, другие антибиотики – редко

- Гемолиз (иммунный)вызывают бета-лактамы, ко-тримоксазол, но могут вызвать и другие антибактериальные препараты

- Гемолиз, связанный с дефицитом 6-ФДГ в эритроцитах вызывают, в основном, сульфаниламиды, реже нитрофураны, 5-НОК, налидиксовая к-та, рифампицин, фторхинолоны, ПАСК, изониазид

-Апластическую анемию вызывают сульфаниламиды, хлорамфеникол, редко рифампицин, нитрофураны

VII Осложнения со стороны ЖКТ

- Диспепсиявозникает, в основном, при приемепероральных препаратов: нитрофуранов, метронидазола, ампициллина, тетрациклина, хинолонов, противогрибковых препаратов и др., как следствие нарушения моторной функции ЖКТ

- Стоматит, глоссит, почернение зубов у детей вызывают тетрациклины, хлормфеникол

- Антибиотикоассоциированная диарея характерна для многих пероральных а/б широкого спектра (пенициллинов, цефалоспоринов), а также карбапенемов , метронидазола, при проведении массивной АБТ, на фоне длительных курсов АБТ

- Псевдомембранозный колит –чаще всеговызываютлинкозамиды, редко - ампициллин, цефалоспорины, карбапенемы, фторхинолоны, другие – очень редко.