Кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких.

Кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких.

Международная классификация болезней (мкб-10).

Шифр: А.15.0.5. Кавернозный туберкулез легких

А.15.0.6. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

А.15.0.7. Цирротический туберкулез легких

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких болеют в основном взрослые. У детей с первичными формами туберкулёза: первичным туберкулёзным комплексом и туберкулёзом ВГЛУ — образование каверн наблюдают редко.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз диагностируют у 3% впервые выявленных больных (из них кавернозный — не более чем у 0,4%). Среди больных, наблюдаемых по поводу активного туберкулёза в диспансерах, кавернозный туберкулёз встречается примерно у 1%, фиброзно-кавернозный — у 8-10%.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулёзом лёгких. Среди больных, умерших от туберкулёза, фиброзно-кавернозный туберкулёз был у 80%.

У больных с впервые выявленным туберкулёзом органов дыхания цирротический туберкулёз диагностируют редко. С возрастом тенденция к фиброзной трансформации специфических грануляций и эластических волокон в лёгких усиливается, поэтому цирротический туберкулёз чаще наблюдают у пожилых людей через много лет после начала заболевания. В детском возрасте обычно формируется при несвоевременном выявлении осложнённого ателектазом первичного туберкулёза.

На цирротический туберкулёз приходится около 3% всех летальных исходов туберкулёза. Непосредственные причины смерти — лёгочно-сердечная недостаточность, лёгочное кровотечение, амилоидоз внутренних органов.

Кавернозный туберкулез характеризуется формированием тонкостенной каверны (1), при отсутствии выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в легочной ткани.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы цирротического туберкулёза обусловлены в первую очередь нарушением архитектоники лёгкого, деформацией бронхиального дерева и значительным ухудшением газообмена. Чаще всего больные жалуются на одышку, кашель и выделение мокроты. Степень клинических проявлений зависит от локализации, распространённости, фазы туберкулёзного процесса и выраженности неспецифического компонента воспаления в лёгком.

Цирротический туберкулёз ограниченной протяжённости с поражением верхней доли лёгкого редко протекает с выраженными симптомами. У больных бывает небольшая одышка и периодически возникает сухой кашель. Присоединение неспецифического воспаления может не сопровождаться выраженными клиническими признаками вследствие хорошего естественного дренажа бронхов. Распространённые формы цирротического туберкулёза и его нижнедолевая локализация часто имеют яркую клиническую картину, обусловленную грубыми фиброзными и неспецифическими воспалительными изменениями в ткани лёгкого. Больных беспокоят одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периодическое кровохарканье. Развитие ХЛС приводит к усилению одышки, появлению тахикардии и акроцианоза. Постепенно нарастает тяжесть в правом подреберье, возникают периферические отёки. При длительном процессе могут появиться симптомы амилоидоза внутренних органов.

Обострение цирротического туберкулёза связано с усилением воспалительной реакции в туберкулёзных очагах. Появляются симптомы туберкулёзной интоксикации, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты.

Обострение туберкулёза нелегко отличить от неспецифической воспалительной реакции. Нередко оно обусловлено присоединением или обострением обструктивного гнойного бронхита или затяжной пневмонии. Важный симптом обострения туберкулёза — возобновление бактериовыделения.

Грозным осложнением цирротического туберкулёза считают повторяющееся лёгочное кровотечение, которое может привести к тяжёлой аспирационной пневмонии или асфиксии с летальным исходом.

При объективном обследовании больного цирротическим туберкулёзом обычно выявляют бледность кожных покровов, акроцианоз, иногда сухость и другие трофические изменения кожи. Концевые фаланги пальцев часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти — форму «часовых стёкол». Характерны тахикардия и артериальная гипотензия. При одностороннем поражении обнаруживают асимметричность грудной клетки, на стороне поражения она отстаёт при дыхании. Отмечают притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные хрипы над зоной поражения. При обострении специфического процесса и усилении неспецифического компонента воспаления количество хрипов увеличивается, они становятся разнокалиберными. Обнаруживают также расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, акцент тона II над лёгочной артерией. При декомпенсации кровообращения наблюдают увеличение размеров печени, периферические отёки, иногда асцит.

Рентгендиагностика

При рентгенологическом исследовании туберкулёзные каверны чаще обнаруживают в верхних отделах лёгких, где локализуются полости распада при многих клинических формах, предшествующих развитию кавернозного туберкулёза. Наиболее информативным методом диагностики каверны и сопровождающих её изменений в лёгких считают КТ.

При кавернозном туберкулёзе обычно выявляют одну каверну округлой формы не более 4 см в диаметре. Толщина стенки каверны 2-3 мм, внутренний контур стенки чёткий, наружный — чаще неровный и размытый, особенно при сохраняющемся трифокальном воспалении. При формировании каверны из очагового туберкулёза или туберкуломы изменения в окружающей лёгочной ткани незначительны. Тени фиброзных рубцов и очагов чаще выявляются вокруг каверн, развившихся из инфильтративного или диссеминированного туберкулёза лёгких. Рубцующаяся каверна имеет неправильную форму с тяжами к корню лёгкого и плевре.

При фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких рентгенологическая картина многообразна и зависит от исходной формы туберкулёза, давности заболевания, распространённости поражения и его особенностей. Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражённых отделов лёгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Диаметр кольцевидных теней варьирует от 2-4 см до размера доли лёгкого, форма может быть округлой, но чаще она неправильная или полициклическая (при объединении нескольких каверн). Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнённой лёгочной ткани менее чёткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости.

При верхнедолевой локализации каверны в нижних отделах лёгких обнаруживают полиморфные очаги и фокусы бронхогенного обсеменения. В зоне поражения бывает локальная или диффузная фиброзная тяжистость с участками повышенной прозрачности. Уменьшение объёма поражённого лёгкого приводит к смещению органов средостения в сторону поражения. Межрёберные промежутки суживаются, купол диафрагмы поднимается. В средних и нижних отделах обоих лёгких видны очаги бронхогенного обсеменения, которые при прогрессировании превращаются в фокусы и полости распада.

При двустороннем фиброзно-кавернозном туберкулёзе, сформировавшемся из гематогенного диссеминированного, каверны и фиброзные изменения локализуются в верхних отделах лёгких довольно симметрично. В нижних отделах прозрачность лёгочных полей бывает повышена.

В процессе лечения фиброзно-кавернозного туберкулёза положительными изменениями считают рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в лёгких, уменьшение толщины стенки каверны. Однако обычно каверны остаются и хорошо визуализируются на рентгеновском снимке и КТ.

При одностороннем цирротическом туберкулёзе, который развился в процессе инволюции инфильтративного или ограниченного фиброзно-кавернозного туберкулёза, на рентгенограммах обнаруживают хорошо отграниченное затемнение средней, а местами и высокой интенсивности. Участки более интенсивного затемнения обусловлены наличием плотных, частично кальцинированных туберкулёзных очагов или мелких фокусов. Такое затемнение по протяжённости соответствует уменьшенному в объёме поражённому участку лёгкого (сегмент, доля). При поражении всего лёгкого затемнение распространяется на всё лёгочное поле, размеры которого существенно уменьшаются. В зоне затемнения могут быть обнаружены и более светлые участки округлой или овальной формы — бронхоэктазы. Иногда просветления бывают неправильной щелевидной формы и соответствуют остаточным кавернам. Особенно чётко они видны на томограммах. Тени корня лёгкого, трахеи, крупных сосудов и сердца смещены в сторону поражения, плевра утолщена. Свободные от затемнения отделы лёгкого бывают повышенной воздушности вследствие эмфизематозного вздутия. Рентгенологические признаки эмфиземы можно обнаружить и во втором лёгком.

Ранее у больных цирротическим туберкулёзом нередко прибегали к бронхографии, при которой обнаруживали грубые изменения со стороны бронхиального дерева, связанные с деформацией и обтурацией мелких бронхов в зоне цирротических изменений (симптом «обрубленных ветвей дерева»). В настоящее время это исследование почти не проводят. Имеющиеся изменения хорошо визуализирует компьютерная томография.

Цирротический туберкулёз средней доли, сформировавшийся в результате осложнённого течения первичного туберкулёза, выявляют на снимках по «синдрому средней доли». В правом лёгком обнаруживают соответствующее объёму сморщенной средней доли затемнение, включающее очаговые тени уплотнённых и кальцинированных очагов. В левом лёгком аналогичную картину наблюдают при цирротическом поражении 4-5 сегментов. Во ВГЛУ обычно хорошо видны крупные кальцинаты.

Для цирротического туберкулёза лёгких, сформировавшегося в исходе диссеминированного туберкулёза, характерны патологические изменения в верхних и средних отделах обоих лёгких. На обзорной рентгенограмме эти отделы значительно уменьшены в размерах, их прозрачность снижена. На фоне грубых линейных и ячеистых теней интерстициального фиброза в них обнаруживают множественные очаговые тени высокой и средней интенсивности с чёткими контурами. Висцеральная плевра утолщена, особенно в верхних отделах. Нижележащие отделы лёгочных полей эмфизематозны. Тени фиброзно-уплотнённых корней лёгких симметрично подтянуты вверх, сердце в форме капли.

При плевропневмоциррозе уменьшение объёма поражённого лёгкого на рентгенограммах сочетается с грубыми, резко выраженными плевральными наложениями, смещением тени органов средостения в сторону поражения, повышением воздушности сохранившейся лёгочной ткани.

Диагностика. Диагноз цирротического туберкулеза основывается на анамнестических данных о давнем заболевании туберкулезом, клинических, рентгенологических и функциональных признаках грубого пневмофиброза в сочетании с туберкулезными изменениями в легких.

У взрослых больных цирротическим туберкулезом туберкулиновые пробы не дают ценных диагностических данных. У детей с цирротическими изменениями в легких гиперергическая реакция на туберкулин свидетельствует в пользу цирротического туберкулеза. При отрицательной реакции можно предполагать другую этиологию цирроза.

При бактериологическом исследовании мокроты МБТ у больных цирротическим туберкулезом обнаруживают только при обострении туберкулезного процесса. Одновременно в мокроте, как правило, находят разнообразную неспецифическую микрофлору, которая обусловливает неспецифический компонент воспалительной реакции в дыхательных путях.

Дифференциальная диагностика. Типичные анамнестические данные позволяют с большой долей вероятности предпо­лагать туберкулезную этиологию цирротических изменений в легких. Иногда цирротический туберкулез осложняется неспецифической пневмонией. В этих случаях возникает необходимость исключить реактивацию казеозных очагов в зоне пневмофиброза. Убедительным признаком реактивации специфического воспаления является обнаружение в мокроте МБТ. Для дифференциальной диагностики этиологии воспаления в цирротически измененном легком большое значение имеет также оценка эффективности антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия и противотуберкулезными химиопрепаратами.

Двусторонний цирротической туберкулез по клинико-рентгенологическим данным может иметь сходство с саркоидозом органов дыхания в III стадии. Для дифференциальной диагностики наряду с анамнестическими данными имеют значение локализация патологических изменений на рентгенограммах и характер чувствительности к туберкулину. При саркоидозе диффузные фиброзные изменения локализуются в основном в средних и нижних отделах легких, нередко выявляются увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, реакция на туберкулин слабоположительная или отрицательная. Диагноз саркоидоза может быть подтвержден обнаружением саркоидной гранулемы при гистологическом исследовании лимфатических узлов или слизистой оболочки бронха.

6. Хронологическая карта занятия:

№ темы	Содержание раздела	Вид деятельности студентов	Время, мин
	Историческая справка, актуальность вопроса.	Дискуссия, тесты.
	Патоморфология, патогенез кавернозного, фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза.	Опрос.
	Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.	Курация больных, мозговой штурм.
	Рентгендиагностика кавернозного, фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза.	Обсуждение, опрос.
	Лечение кавернозного, фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза. Профилактика.	Решение ситуационных задач, тесты.

7. Контролирующие материалы

Кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких.