Роль скрытой почечной недостаточности в диагностике и терапии

Лаборатория достаточно богата средствами исследований и биологическими константами, чтобы хорошо определять состав крови и мочи. Некоторые константы играют важную роль для диагностики и определения линии поведения врача: такими являются, например, константы мочевины и холестерина в крови. Известно, что, согласно законам Видаля (Widai), увеличение мочевины сверх 0.70 г/л указывает на умеренную азотемию; если мочевина превышает 1.0 г/л, прогноз становится угрожающим; если мочевина превышает 2 г/л, больной оказывается в более чем опасном положении.

Несмотря на новые достижения физиологии, установившие постоянную диффузию мочевины крови в лимфатических сосудах и лимфы во внеклеточных жидкостях, клиника еще не отдала себе отчета в том, что пришло время пересмотреть истолкование процента мочевины в крови.

Если при уремии проводят диализ крови, пропуская всю кровь через фильтр, задерживающий мочевину, снова вводя очищенную кровь в вену, проделывая это в течение 24 ч, то количество элиминированной мочевины достигает 300 и 400 г. Эта мочевина задерживалась и накапливалась в лимфе и внеклеточной жидкости и постепенно возвращалась в зависимости от степени диализа в кровь. Такое временное очищение от мочевины теперь хорошо известно, но никто не подумал, что константы мочевины, в сущности, очень изменчивы и не дают точных указаний ни для диагноза, ни для лечения. Обильный пот, поносы, рвоты, вызывающие обезвоживание, повышают концентрацию крови и дают более высокие цифры мочевины, не соответствующие ее объему в организме.

Полный анализ мочи. Это очень простой, элементарный метод, дающий возможность приблизительно исчислить, но с гораздо большей убедительностью, общий объем мочевины в организме. Это - полный анализ мочи у человека после трех дней обычной диеты с назначением белков, жиров и углеводов соответственно физиологической норме. Если после этих трех дней при нормальном выделении воды 1200 мл у женщин и 1.500 мл у мужчины находят, что количество выделенной мочевины составляет 12 г вместо 25-30 г за 24 ч, тогда без труда можно сделать вывод, что мочевина задерживается в количестве 13 г за 24 ч, что составляет 390 г в месяц.

Чтобы остаться на уровне обмена веществ, необходимо учесть следующие соотношения: если больной выделяет 0.30 г мочевой кислоты за 24 ч, ее задержание за месяц будет равно 9 г. Если же организм после того же обычного диетического режима выделяет хлористый натрий в количестве 5 г за 24 ч вместо 12-15 г, поглощаемых с пищей ежедневно, значит, он задерживает по 7-10 г хлористого натрия в день, т.е. 210 г в месяц.

При помощи этого простого элементарного расчета мы можем констатировать и осветить много серьезных болезней, прежде чем организм перенасытится излишком мочевины, мочевой кислоты и хлористого натрия в крови, и не только в крови, но также в лимфе и во внеклеточных жидкостях. Многочисленные случаи отека мозга заставляют прибегать к трепанации черепа, но могли бы быть обнаружены и излечены без хирургического вмешательства. Сколько кожных болезней (экзем, пемфигусов), антионевротических токов, случаев астмы, сердечной декомпенсации (так называемой сердечной, это ложный термин: не существует изолированно сердечной декомпенсации, она всегда включает миокард, артериолы и капилляры), сколько случаев стенокардии, гипертонических кризов можно избежать и излечить, если принять во внимание процент выделения через почки хлористого натрия, мочевины и мочевой кислоты.

По отношению к астме, являющейся только синдромом, а не обособленной болезнью, можно принять следующую классификацию.

1) Бывает астма, причина которой в задержании мочевины или мочевой кислоты, или хлористого натрия, или нескольких из них сразу и которая уменьшается после восстановления почечных функций. Это почечный вид астмы.

2) Встречается астматический синдром, вызванный раздражением в легких (вследствие плеврита, запущенного очага хронического воспаления легких, бронхоэкта-зии), наличием распухших после коклюша трахеобронхиальных лимфатических узлов, остановку лимфатической циркуляции в грудной полости.

3) Бывают также случаи астмы, вызванные цирку-ляторными и трофическими расстройствами деятельности печени и селезенки, сильно увеличенных в объеме, сделавших неподвижной диафрагму, вызывающих портальный застой и затруднения венозного оттока, сжимающих оба основания легких и влекущих за собой ярко выраженную аноксемию легких.

Полный анализ мочи выявляет также степень выделения кальция, аоэтому он необходим в случае остеомаляции, хронического ревматизма, болезни Бехтерева. Этим путем можно обнаружить как усиленную элиминацию, так и слишком большую задержку этого вещества организмом.

Кальциурия. В норме человеческий организм ежедневно выделяет некоторое количество кальция: немного через кожу, больше - кишечником и более определенное количество - с мочой. Выделение кальция через кожу мало изучено. При склеродермии и некоторых формах атрофии кожи бывает повышенная инфильтрация кальция s коже с дистрофическими последствиями. Выделение через кишечник очень важно: в день выделяется несколько граммов. Оно продолжается и во время голода. Кислотное брожение в кишечнике уменьшает выделение кальция. Овощной режим увеличивает его.

При равновесии кальция в организме моча содержит от 180 до 200 мг/л. Начиная с 250 мг/л перед нами уже патологическое состояние. Изучение кальциемии недостаточно, чтобы выяснить движение кальция в костях и использование его тканями. Исследования кальциемии должны быть дополнены изучением кальциурии. Каждая гиперкальциурия указывает на повышенной расход кальция в организме. При метастазах злокачественных опухолей определение кальциурии имеет очень важное значение, особенно при множественных метастазах в костях или, например, при опухоли почек; обильное метастазирование в "остях вызывает остеолиз.

Увеличенное выделение кальция с мочой, сопровождаемое расстройством мочевой системы, может вызвать образование почечных камней. При болезни Бехтерева, при деформирующем прогрессивном гипертрофическом ревматизме с гиперостозами часто находят уменьшение выделения кальция с мочой и одновременное задержание его в костях и надкостнице. При деформирующем прогрессирующем гипотрофическом ревматизме с множественной эрозией костей в моче находят увеличенное выделение кальция.

Такой анализ дает более точные и более детальные сведения, чем исследования основного обмена, который указывает только на потребление кислорода и на элиминацию углекислоты. Этот полный анализ мочи играет огромную роль при оценке развития туберкулеза легких. Если белковая фракция (мочевина, мочевая кислота) повышена, если больной выделяет за 24 ч 30-35 г мочевины, 1.2 г мочевой кислоты - перед нами цветущий туберкулезный процесс в легких. Это повышенное количество выделяемых протеидов указывает на массивное разрушение легочной ткани. То же самое относится и в гипертиреозу.

Диабет почти всегда сопровождается почечной недостаточностью в отношении белковой фракции и выделения хлористого натрия. Уменьшая соответствующим лечением почечную недостаточность, можно довольно скоро сократить дозы инсулина и добиться более быстрых и более длительных результатов.

Микроскопическое исследование центрифугированного осадка мочи определяет степень потери почечного вещества, если в нем будут найдены эпителиальные или почечные клетки, красные кровяные тельца, цилиндры, лейкоциты. Так называемой колибациллез часто сопровождается почечной недостаточностью.

Он может быть легко излечим окислением мочи, которая меняет свой рН, чередующимся режимом (4 дня окисляющего режима, 4 дня щелочного и так в течение 24 дней), следовательно, постепенным приспосабливанием почечной ткани, нефронов к резким изменениям рН мочи (биохимическая гимнастика).

Надо всегда помнить, что через клубочки почек за 24 ч проходит треть всей крови, а именно 200 000 л, т.е. при каждой систоле от 70 до 100 мл крови. В тончайших почечных канальцах почки концентрируют мочевину и другие вещества, чтобы с удивительной скоростью выделить 1200-1500 мл мочи. Подумайте немного об этом огромном количестве крови, проходящей через почки, и вы поймете, что почечный фильтрат является великолепным зеркалом крови.

В обеих почках человека имеется около 2 600 000 клубочков. Диаметр одного клубочка колеблется от 175 до 250 мкм. Поверхность клубочка представляет особенный интерес с точки зрения фильтрации. Для обеих почек общая поверхность всех клубочков равна приблизительно 5000 см2, т.е. 1/2 м . Капилляры одного клубочка, вытянутые в линию, имели бы в длину 25 мм, 60 км на все клубочки в двух почках. С возрастом увеличивается диаметр клубочков, но уменьшается их число. Средняя длина развернутых почечных канальцев у взрослых составляет от 30 до 38 мм.

Альбуминурия, которую Коттуньо (Cottugno) впервые констатировал в 1700 г. при некоторых почечных болезнях, до сих пор имеет большое диагностическое значение. Мы расцениваем этот симптом иначе, чем прежде, и позволим себе высказать мнение, что в случаях недостаточного выделения мочевины в моче альбуминурия представляет собой немаловажную химическую компенсацию для очищения крови. Даже острый рассеянный гломерулонефрит может развиваться без альбуминурии или с очень легкой альбуминурией; при нефросклерозах альбуминурия по большей части отсутствует или очень слабо выражена, и, во всяком случае, нет никакой связи между тяжестью заболевания почек и величиной альбуминурии.

Моча здоровых людей очень часто содержит следы белка, которые не всегда можно обнаружить обычными реакциями (Heilmeyer, 1946). В случаях патологической альбуминурии происходит выделение сывороточного альбумина и сывороточного глобулина. Происхождение альбуминоидов при гематогенных нефритах следует искать главным образом в сыворотке. Каждой альбуминурии всегда предшествует наличие альбумина во внеклеточных жидкостях.

Нарушение циркуляции сердечного происхождения (внепочечного) вызывает альбуминурию вследствие застоя в почках. Считается, что при гематогенной внепочечной альбуминурии белки плазмы соединяются с токсическими веществами, приходящими из тканей, чтобы затем быть активно выделенными в виде токсических альбуминов (феномен выделения, защита организма).

За изменениями плазмы крови при диабетическом ацидозе и при тяжелой злокачественной анемии может последовать альбуминурия, в этом случае мы имеем пассивную транссудацию. Когда молекулярная масса падает ниже 60 000, в моче появляются альбуминоиды. Альбумозы Бэнс-Джонса имеют молекулярную массу 35 000. Гемоглобин, выделившийся из потока крови, имея молекулярную массу 68 000, одинаково способен пройти через гломерулярные мембраны в капсулу Боумена и появиться в моче.

При анурии все, что почки должны выделить, остается, естественно, в крови и во внеклеточных жидкостях. Анурия может быть следствием недостаточной почечной циркуляции, спастического сужения артериол и капилляров и внепочечной потери воды (понос, рвота, обильный пот). Здоровая почка способна широко приспосабливаться к нуждам организма и поддерживать в крови точно одинаковое содержание воды и растворимых веществ, несмотря на то что поступают они в различных количествах.

Больная же почка теряет способность приспосабливаться. При сильной почечной недостаточности, когда удельный вес мочи подолгу не превышает 1010, эта плотность приблизительно равна дезальбу-минированной сыворотке. Таким образом, моча и кровь становятся заметно изотоничными; в этих случаях происходит уплощение эпителия и канальцы превращаются, в конце концов, просто в пассивную мембрану, деятельность которой соответствует диурезу в гло-мерулах, и создается невозможность поддерживать разницу осмотического давления между жидкостью в извитых канальцах и в сыворотке.

Но когда концентрация плазмы крови и мочи в целом постепенно сближается, парциальные концентрации каждого вещества все же остаются несколько различными. Даже при тяжелой почечной недостаточности моча не является просто фильтратом крови. У диабетиков почечная недостаточность в большинстве случаев бывает очень резко выражена. Гипергликемия показывает, что клетки и ткани не способны фиксировать и усваивать глюкозу, введенную в кровь.

Если же мочевина, мочевая кислота, хлористый натрий задерживаются не только в крови, но также в лимфе и во внеклеточных жидкостях, тогда обмен веществ в организме значительно нарушается.

Проницаемость клеточных мембран улучшается, если удается уменьшить число молекул мочевины, мочевой кислоты, хлористого натрия, фосфатов и аутометаболитов, продолжающих циркулировать во внеклеточных жидкостях. Тогда возрастает усвоение клетками глюкозы.

При этом говорят о толерантности, но этот термин неудачный. Можно приучить организм переносить вредное вещество, но никак не отсутствие нормального питательного вещества. Отсутствие глюкозы в тканевом и клеточном хозяйстве недопустимо, потому что без глюкозы клетка не способна вести нормальную жизнь. Глюкоза - это незаменимый источник клеточной энергии. Снимая почечную недостаточность, можно повысить усвоение глюкозы и сократить дозы инсулина.

Функциональная нефропатия. Различные ярлыки наклеены на разные болезни почек. Согласно данным вскрытий, при поражении почек встречается перерождение извитых канальцев в дистальном сегменте, интерстициальный отек или лейкоцитарный паратубуляр-ный инфильтрат. Ратери (Rathery) говорит о функциональной не-фропатии, Рэби де Лоуэр (Rebide de Lower) - о нефрозах, Бирголд-Стич (Bergold-Stich) - о почечном синдроме, Гюнтер (Gunter) - о miasitis myoglobinurica, Бай-Уотер (By-Water) - о синдроме Круша. Эту болезнь называют также интерстициальным нефритом.

После подведения итогов клинических наблюдений и анатомических данных приступили к их классификации, и тогда пришлось констатировать, что одним термином "экстрапочечная уремия" можно обозначить не только синдром Круша, но и гипохлорную уремию (Blum, 1935), и почечные расстройства вследствие обезвоживающего поноса, сильной рвоты (стеноз привратника желудка), опухолей мозга; все это в целом можно объединить под одним названием "внепочечная уремия". Но учтите, что при каждом почечном заболевании всегда имеется множество внепочечных явлений.

Не бывает изолированных заболеваний почек. Даже непроникающее ранение печени может вызвать болезненное состояние почек, на которых отразилось нарушение метаболизма.

Решающим всегда является один и тот же фактор: это распад белков, протеолиз, вызванный механическим, термическим, химическим шоком (миолиз, гемолиз, ранение печени). Каждое нарушение паренхимы любого органа сопровождается увеличением количества полипептидов в сыворотке.

Каждая клетка содержит ферменты (катапсин, полипептидаза, дипептидаза и пр.); которые разлагают протеиды на аминокислоты, в то же время каждая клетка непрерывно синтезирует эти протеиды. Как и в муравейнике, некоторые клеточные "муравьи" (энзимы) дробят протеиды на мелкие кусочки, а другие восстанавливают специфические протеиды клетки. В растущих клетках преобладает синтез, в стареющих - протеолиз. В остатках клеток совершенно невозможен синтез протеидов. Протеолиз становится массивным, и организму нужно освободиться не только от продуктов распада белка, но также от ферментов, восстанавливающих белковые молекулы.

Вся эта армия протеолизатов проникает через извитые канальцы в почки, и здесь вследствие резорбции воды концентрация протеолизатов становится значительно больше, чем в циркулирующей крови. Отсюда закупорка извитых канальцев. Выделение альбумина, считающееся симптомом нефропатии, с которой врачи пытаются бороться, все же является освобождением организма от метаболитов; оно чрезвычайно полезно для здоровья и для дальнейшей жизни. Никто не пытается бороться с отхаркиванием, когда бронхи и альвеолы заполнены мокротой. Нужно ли пугаться, когда организм старается освободиться от альбумина, что часто является компенсацией при недостаточном выделении мочевины.

Дерматозы

Нет самостоятельных кожных болезней. Старая медицина под термином "кожный артритизм" понимала отношение между функциями кожи и выделительных органов. Еще жива была гуморальная идея.

Теперь, несмотря на солидные труды Петерса (Peters, 1936), Гамбля, (Gamble, 1954), дерматологическая клиника очень мало занимается общей циркуляцией, функциями печени, почек, окислением тканей и клеток (тканевая аноксемия и уменьшение циркуляции крови). Она удовлетворяется очень современным термином "аллергия" и впадает в состояние полной "анергии".

Сон дерматологов очень глубок и очень спокоен. Но тем не менее необходимо проснуться. Несчастные больные, освобожденные от своей экземы, обращаются по поводу астмы к другим специалистам, занимающимся аллергией дыхательных путей. Режиссеры, декорации меняются, но несчастные актеры - больные остаются со своей экземой или со своей астмой. Аллергия остается!

Дерматология очень богата рассуждениями. Много говорят о наследственных или благоприобретенных страданиях, о нервных расстройствах, о тенденциях к гуморальной флокуляции, об образовании внутриорганных и тканевых осаждений, о состоянии хронического диатеза. Но о капиллярах не говорят, хотя дерматозы и дерматиты прежде всего сосудистые явления; не говорят о почечной недостаточности, которая вполне ответственна за гуморальную фло-куляцию; не говорят о заболеваниях печени, препятствующих ее очистительным функциям, о нейтрализации отравляющих веществ, о роли печени в дезинтеграции крупных молекул в более мелкие; не говорят о дефиците дыхания, не определяют величину дыхания (хорошая, средняя или малая); достаточно ли клеточное окисление; не говорят о скоплении метаболитов в клетках. Не удостаивают своим вниманием накопление в избытке нормальных и патологических метаболитов, загромождающих кожные капилляры, закупоривающих и подавляющих их и нарушающих всю физиологию кожи.

Каждая кожная болезнь - это выделение метаболитов изнутри наружу, Каждая кожная сыпь - это напряженное стремление организма освободиться от ядовитых вредоносных факторов.

Кожное дыхание является первым этапом, первым физиологическим клапаном, непрерывно открытым, чтобы сохранить в полной согласованности с почками и легкими нормальный уровень жидкого, минерального и газового состава крови, лимфы и внеклеточных жидкостей.

В день, когда Гебра (Неbrа) создал первую дерматологическую клинику в Вене, больше ста лет тому назад, когда дерматология сделалась отдельной доктриной, когда дерматолога сожгли мосты между общей медицинской клиникой и клиникой кожных болезней, когда все время нарастало количество врачей дерматологов, дерматология была осуждена на вековую изоляцию и на изгнание в мир помад, втираний и пудр. В этот же день истинно физиологическое учение о цельности человеческого организма было отвергнуто.

Профессиональный дерматит. Каждому образованному химику известно явление перенасыщенного раствора. Определенный объем жидкости может растворить определенное количество молекул так называемого твердого вещества, если количество молекул, подлежащих растворению, не превышает возможность (емкость) растворяющей жидкости. Если же прибавить к этой жидкости даже ничтожно малое количество твердого вещества, которое должно быть растворено, немедленно происходит пересыщение жидкости, которая из состояния раствора мгновенно переходит в двухфазное состояние - суспензию.

При профессиональном дерматите, особенно у рабочих, годами занятых на химических предприятиях, при дыхании накапливается определенное количество раздражающих химических субстанций, которые отлагаются на слизистых оболочках верхних дыхательных путей (носовые полости, горло, трахея, большие и малые бронхи). По истечении определенного времени происходит уменьшение объема дыхания, прогрессирующее сокращение подвоза кислорода и - как следствие - сокращение возможностей организма сжигать вредные частицы; лейкоциты, лишенные кислорода, не способны выполнять роль фагоцитов.

Одновременно в течение многих лет происходит перегрузка крови, лимфы и внеклеточных жидкостей механически раздражающими частичками. В гломерулах почек, представляющих собой клубок капилляров, в первый период наблюдается промежуточный нефрит или другая форма почечных расстройств в зависимости от степени токсичности вдыхаемых химических субстанций, ведущая к неминуемому перерождению гломерул.

Прогрессирующее кислородное голодание, прогрессивное сокращение выделения вредных субстанций через почки приводит к перегрузке крови, лимфы и вне- и внутриклеточных жидкостей не только задержанными химическими частицами, но также и белковыми токсинами, образующимися от разложения мертвых клеток. Перед нами картина общего гуморального отравления.

Современная дерматологическая клиника, которая никогда не учитывает состав жидкостей организма, упивается терминами "аллергия", "анафилаксия", "сверхчувствительность". Все эти термины не более как позорное бегство от патологической реальности. Каждое раздражение кожи, экзема, угри, фурункулез, пемфигус вызываются скоплением метаболитов в крови и в других жидкостях организма. Если не удается удалить эти субстанции, значит, не удастся и избавить больных от этих кожных заболеваний.

Современная дерматология, не зная истинного патогенеза кожных заболеваний, остается беспомощной. Водолечение, диета, приток кислорода излечивают все кожные заболевания, даже врожденные.

Ревматические болезни

Острый суставной ревматизм. Анатомически он характеризуется как свежая ревматическая инфильтрация. Для первой стадии характерна гранулёма, для второй - рубцевание. Можно было бы предполагать, что возбудитель острого суставного ревматизма находится в организме в скрытом виде в течение месяцев и даже лет. Острый суставной ревматизм или не закончился, или не вылечен, даже если исчезли его суставные проявления. Через много лет после исчезновения лихорадки и опухания суставов при вскрытии находят мили-арные периваскулярные узелки.

Острый ревматизм на самом деле болезнь хроническая, с острым началом. Гранулёмы находятся прежде всего в миокарде, в соединительной периваскулярной ткани и в адвентиции сосудов. Присутствие гранулём обнаруживается в сосудах всех размеров. Большое количество симптомов, как субъективных, так и объективных, обязано своим происхождением, в конце концов, именно ревматическим повреждениям периферических сосудов.

Известно, что острый и хронический суставной ревматизм сопровождается значительными сосудистыми нарушениями. В хронических случаях кожа часто становится тонкой, атрофичной, прозрачной, в некоторых случаях, наоборот, утолщенной, порой почти склеродермичной. Это и есть нарушение периферической циркуляции. В медицинской литературе эти сосудистые нарушения рассматриваются как результат функциональных заболеваний "трофических нервов". Логичнее после работ Крога рассматривать их как капилляропатию, потому что эти кожные заболевания поддаются капилляротерапии скипидарными ваннами, так же как облитериру-ющие эндоартерииты и узловатые периартерииты, имеющие много общего с ревматическими поражениями сосудов. При настоящих ревматических невритах обнаруживаются воспалительные повреждения с ревматическими гранулёмами в опорной соединительной ткани нервных стволов.

Хронический полиартрит. С социальной точки зрения - самое существенное из ревматических заболеваний. Патогенез этой болезни мало известен, природа его проблематична. Это общая болезнь, а не скопление местных суставных заболеваний; она поражает всегда много суставов, поэтому можно предположить, что в данном случае имеем перед собой инфекционный фактор. В медицинских трудах этиология не раскрыта.

Случаи, начинающиеся острым и подострым образом, с высокой температурой, протекают вообще более или менее благоприятно. В случаях с вялым течением, без лихорадки в начале болезни, конечности часто бывают холодными и влажными. Наблюдается только незначительное (на 0.2-0.3 °С) повышение температуры. Появляется припухлость преимущественно межфаланговых и метакарпофалан-говых суставов, затем пальцев на руках и ногах, наконец суставов запястья и лодыжки, а еще позднее - суставов локтя и колена. Суставы бедра и плеч поражаются самыми последними.

Воспаление начинается с синовиальной оболочки и в стенках суставных полостей; часто обнаруживают внутрисуставной экссудат, сначала жидкий, затем желатинообразный. Бывает другая форма, при которой внутрисуставной экссудат меньше выражен, но все слои стенок суставов припухают. Затем может наступить реакция с серьезными нарушениями движения этого органа.

Повреждения суставов никогда не ограничиваются костями и хрящами. Все околосуставные гистологические системы (соединительная ткань, оболочка сухожилий, мышечные элементы, нервы, сосуды) участвуют, даже находясь на большом расстоянии, в воспалительном отеке и в дальнейшей деформации суставов. Отек сжимает различные сети капилляров, обмен между ними и внеклеточными жидкостями останавливается, наступает обезвоживание, обычно предшествующее укорочению.

Вследствие недостаточного кровоснабжения мышц появляется мышечная атрофия. Это не "артрогенная" атрофия мышц, это не "рефлекторная атрофия", это мышечная капилляропатия, недостаточное снабжение кровью и лимфой, отсюда и атрофия. Восстанавливается кровоснабжение и атрофия исчезает. Известно, что мышечная атрофия проходит, если сустав вполне излечивается. Почему? Потому что восстановлено кровообращение.

Зачем искать объяснения этой мышечной атрофии в туманных гипотезах ("поражение нейровегетативной системы", "неврит симпатической системы" и т.д.), когда имеется очевидный, осязаемый фактор, а именно недостаточность снабжения кровью капиллярной сети, с ее последствиями: аноксемией, недостатком питания, нехваткой аминокислот, глюкозы, электролитов, энзимов, каталитических ферментов, воды с нормальным рН. Вот простые, логичные и основные физиологические истины.

Медицинская мысль должна быть точной, способной дать объяснения, согласованные с прикладной физиологией. Так называемые нейровегетативные симптомы: ощущение холода, потение конечностей, бледность покровов, парестезии, онемение, кожные заболевания, атрофия и склероз - все это различные проявления недостаточной циркуляции в прекапиллярных артериолах и в капиллярах. Речь идет о блокаде капиллярной циркуляции, это - капилляропатия, которую можно видеть и наблюдать при помощи капилляроско-па и лечить с помощью капилляротерапии.

Уменьшая мышечную, периневральную, интраневральную капил-ляропатию, регулируя состав внеклеточных жидкостей, раздробляя посредством бальнеотерапии отложения шлаков, осевших в связках, в сухожилиях, улучшают питание периартикулярных тканей, добиваются обратного развития ревматической болезни.

"Нарушение периферической циркуляции крови играет в клинической картине ревматизма роль гораздо более важную, чем думали до сего дня" (Kahlmeter, 1949, с, 53), В патогенезе ревматизма не поймут ничего, если не будут тщательно изучать капилляропатию, являющуюся основным и решающим патогенетическим фактором. Результаты тепловодолечения могут быть объяснены только как терапия капилляров. Зачем пользоваться такими фантастическими терминами, как "цитофилаксин", "действие олигоминеральных элементов", "стимуляция нейровегетативной системы"?

Как острый суставной ревматизм, так и хронический являются общим заболеванием. Причастность сердца и кровеносной системы к патофизиологическим процессам отнюдь не редкое явление. При хроническом ревматизме сердце бывает затронуто более чем в 40 % случаев. При этом периферические сосуды еще больше участвуют в патологическом процессе, чем в случае острого ревматизма. Исследованиями скандинавских ученых (Faber, Berries, Jansen, Kahlmeter) установлено, что при хроническом ревматизме наблюдается выраженная анемия, сопровождаемая недостаточным содержанием сывороточного железа.

При хроническом ревматизме, как и при хроническом легочном туберкулезе, нужно делать различие между анатомическим и функциональным восстановлением функций. При этом целью является восстановление функций, а не исчезновение деформации костей и суставов на рентгеновских снимках.

Лечение. Исключительно медикаментозная терапия облегчает боли, но не влияет на развитие болезни. Физиотерапия, тепловое лечение прописывается без всякой критики. Выбор курорта для водолечения носит случайный характер, потому что в трудах по бальнеотерапии почти всегда отсутствует глубокий анализ различных бальнеотерапевтических воздействий. Минеральные или грязевые ванны, подводный душ прописываются по схемам без глубокого анализа их физиологического действия. В главе, посвященной гидротерапии, мы пытаемся объяснить различные бальнеогерапевтические и физиотерапевтические процедуры.

Прежде всего нужно простыми и действенными средствами устранить физиологические недостатки различных важнейших функций организма. Если имеется недостаток дыхания, то нужно восстановить объем дыхания. Это легко достижимо, если применять горячие обертываний грудной клетки и делать внутримышечные инъекции синтетической камфоры (1-2 мг в сутки) до полного восстановления нормального дыхания. Без достаточного притока кислорода больной не может окислять, разлагать до молекулярного уровня ни питательные вещества, которые он должен усваивать, ни метаболиты, которые он должен разлагать и выделять.

Если полный анализ мочи обнаруживает недостаточное удаление мочевины, мочевой кислоты, хлористого натрия, нужно установить соответствующую диету. В анализе мочи ревматиков нужно знать количество выделяемого кальция. При гипертрофических формах хронического ревматизма (с экзостозами, с отложениями кальция в периартикулярных тканях) кальций удерживается организмом, что находит свое отражение в более или менее резком уменьшении выделения кальция с мочой; в то время как при гипотрофическом деформирующем ревматизме (с очагами остеопороза) и при остеомаляции выделение кальция повышается.

Нужно также тщательно оживлять периферическую циркуляцию крови, нужно освободить диафрагму, если ее движения слабы, надо при помощи диеты наладить стул. Такими приемами можно уменьшить количество метаболитов, скопившихся в различных участках организма и особенно в периартикулярных тканях.

С целью уменьшения боли на первом этапе лечения полезно один раз в месяц ставить пиявки вокруг пораженных суставов, дать вытекать крови 3-4 ч. Эти маленькие кровопускания, разжижая кровь механически и химически (гирудин), оживляют периферическую циркуляцию, осуществляют очищение от метаболитов, скопившихся в лимфе, во внеклеточных жидкостях и периартикулярных депо. Эта общая предварительная параревматическая терапия гораздо эффективнее, чем ликвидация в организме септических очагов (амиглалит, синусит, альвеолярная пиорея, сальпингит, колит). Более миллиона зубов удаляется ежегодно с этой целью. Это неплохо для зубных врачей, для больных же едва ли.

Периодическое лечение солями золота, которым приписывается "каталитическое действие", нецелесообразно, потому что золото, введенное в организм, выводится с большим трудом и очень медленно. Кроме того, соли золота, к несчастью, вызывают довольно часто побочный эффект, например пруритус, эритему, крапивную лихорадку, иногда даже дерматит, тромбопению, лейкопению, агранулоцитоз.

С чисто физиологической точки зрения имеются основные процессы, общие для всех форм ревматической болезни: перерождение, атрофия, пролиферация. При пролиферативных формах находят островки тканевой метаплазии. Общим знаменателем этих анатомических субстратов является дистрофия. Можно сказать так: избыточная дистрофия - пролиферация, а малая дистрофия - атрофия. Термины "дистрофия", "атрофия" употребляют, не углубляясь в физиологический смысл этих понятий. Дистрофия означает количественное и качественное нарушение питания. Либо какого-то вещества не хватает для нормального питания тканей, либо излишек какого-то вещества отложился в суставной полости или в периарти-кулярных тканях.

Нельзя забывать, что эта дистрофия, лежащая в основе всех суставных заболеваний, поражает не только кости и хрящи, но и мышцы, связки, сухожилия, синовиальные оболочки, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, промежуточные и внеклеточные жидкости. Рентген обнаруживает изменения в костях и хрящах. В отношении же периартикулярных тканей рентген остается немым. Большинство клиницистов, ослепленных рентгеновскими снимками, дающими так называемые точные изображения, упускают из вида псриартикулярную дистрофию и не способны восстановить нормальное питание клеток и тканей.

Восстановить эутрофию суставов - вот в чем стратегический ключ, с помощью которого можно открыть запертую дверь в эффективное лечение ревматических болезней,

Современное лечение хронического ревматизма. Нет более грустной истории, чем учение об артритах и ревматических заболеваниях. Это повесть о полном бессилии медицинской мысли, о полной слепоте медицинского разума. Человеческую машину представляют себе как сумму изолированных органов, не зависящих друг от друга, не взаимосвязанных. До сих пор назначают:

1) иод,

2) мышьяк,

3) соли золота,

4) соли меди,

5) серу.

6) вакцины,

7) различные протеины,

8) эманацию радия,

9) массаж,

10) механотерапию,

11) гелиотерапию,

12) нарывные средства,

13) водолечение,

14) хирургическое вмешательство,

15) рентгенолечение,

16) короткие волны (неудачи),

17) сульфаниламиды,

18) ацетат калия,

19) соли лития,

20) гальванизацию,

21) глюконат кальция,

22) ортопедическое лечение,

23) торий X,

24) инъекции гипосульфита,

25) инъекции магнезии,

26) инъекции новокаина,

27) инъекции гистамина,

28) кортизон,

29) диатермию,

30) перерезку нерва,

31) удаление нервных узлов,

32) пчелиный яд.

33) колхицин внутривенно,

34) адреналиновую мазь.

С 1921 г. в каждой стране существует лига по борьбе с ревматизмом. В течение последних десятилетий опубликовано значительное количество работ, посвященных изучению ревматизма, потрачены миллиарды, но количество больных ревматизмом не уменьшается.

Лечение скипидарными ваннами может применяться в каждой маленькой квартире, где имеется ванна. Не существует ни одного заболевания костей или суставов с гиперкальцификацией или гипо-кальцификацией, не существует анкилоза суставов с атрофией мышц, ни одной хронической закупорки сосудов (болезнь Бюргера), которые не поддались бы скипидарным ваннам. Эта тепловая процедура на дому у больного может быть организована в следующих случаях:

1) прогрессивный деформирующий ревматизм,

2) упорный ишиас,

3) неврит и полиневрит,

4) последствия детского паралича,

5) последствия переломов, уродующих рубцов,

6) перемежающаяся хромота,

7) последствия кровоизлияния в мозг,

8) грудная жаба.

В 1929 г. 8 % населения Франции болело ревматизмом, в Англии - 14 %, в США - 18 %. Легко представить себе потерю рабочих часов, обузу для государства и для общественного страхования. Это исчисляется сотнями миллионов.

Патогенез хронического ревматизма. Поскольку хронический полиартрит часто неизлечим, приходится применять все имеющиеся в нашем распоряжении средства то одновременно, то одно за другим, пуская в ход все новые назначения; и неудач при этом так много и разочарованиям нет числа (Savy, 1938). Имеется несколько десятков методов лечения ревматических заболеваний, настоящая терапевтическая инфляция. Нет другой такой болезни, которая так плохо уточнена, как хронический ревматизм.

Лечение наугад, неясный патогенез. Почему это? Потому что человек мыслится как совокупность изолиров<