Этап. Установление глубокого эмпатического контакта с пациентом

От результатов этого этапа зависит не только успешность последующего лечения, но и вероятность самого факта продол­жения психотерапевтических встреч.

Установление глубокого эмпатического контакта дости­гается целенаправленно за счет работы по соответствию экспек-тациям пациента относительно облика, манеры поведения, внутреннего содержания, духовно-психологических особенно­стей психотерапевта и его профессиональной компетентности. Эти экспектации различны по отношению к различным предста­вителям, вовлеченным в сферу помощи людям с психологиче­скими проблемами, - одни по отношению к психологам, другие по отношению к гипнотерапевтам, третьи по отношению к свя­щеннослужителям, целителям и т. п.

Подобные ожидания на первых порах включают в себя эле­менты самого раннего этапа общения - в первую очередь визуаль­ный портрет психотерапевта, и, как показывает практика, специа­листам «неметафизического» направления рекомендуется придер­живаться академического облика, неброско-спокойно отражающе­го хороший культурный уровень и вкус профессионала.

Другая часть экспектации касается психологического плана общения, особенностей межличностного контакта. Пациент ожи­дает встретить личность более уверенную в себе и в жизни, чем он сам, гармоничную, более сильную, устойчивую и адаптиро­ванную, глубже понимающую жизнь, компетентную в психоло­гическом и социальном плане, своей силой и знаниями готовую поделиться. Личность более слабая, чем сам пациент, или равная ему, скорее всего, будет отвергнута.

Узнавание, распознавание данного типа происходит за счет «чтения» мимико-пантомимического стереотипа психотерапевта и наблюдения за особенностями его взгляда. Неуверенно-застенчивое или нервозное выражение лица, соответствующие жесты и позы, «бегающий», избегающий контакта с собеседником, робкий взгляд или взгляды, направленные на изучение одежды и аксессуаров своего визави, подрывают экспектации относительно возможностей специалиста. Визуальная демонстрация директивно властной, по­давляющей манеры, немигающие, «сверлящие насквозь глаза» так­же вызывает негативизм у большинства пациентов.

Существенная часть экспектации относится к глубине пони­мания пациента и его проблем. Психотерапевт, для того чтобы пыть адекватным этой части экспектации, проявляет гуманисти­ческую заинтересованность в помощи пациенту, используя соот-истствующие высказывания и мимико-пантомимические прояв­ления. Эффективными являются также приемы создания конгру­энтности поведенческих моделей психотерапевта и пациента, широко распространенные в эриксонианской психотерапии и иейролингвистическом программировании. Для этого применяют демонстрацию признаков общности на различных уровнях.

На когнитивном уровне используются аналогичные концеп­туальные высказывания, касающиеся взглядов на жизнь и про­блемную ситуацию. Здесь нежелательной является критика, кон­фронтация и создание блоков с родственниками, находящимися в конфликтных отношениях с пациентом (при необходимости это осуществляют в дальнейшем). Могут быть сделаны парадоксаль­ные высказывания, вызывающие у пациента реакцию удивления, иногда легкий транс, который благоприятствует углублению пси­хотерапевтического контакта и влияния. Так, может быть одоб­рено, поддержано само заболевание, в т. ч. любая зависимость, как «важный и нужный этап жизни - важный и нужный для того, чтобы глубже понять жизнь, свое место в жизни, себя, других и свое место среди других. Хорошо, что Вы проявляли...».

Конгруэнтность углубляется при использовании сенсорно-определенных высказываний относительно актуальных вопросов и проблем, отражающих особенности восприятия, переработки и воспроизведения информации больным. Так, лицам, применяю­щим для характеристики своего состояния негативные визуаль­ные маркеры («темная, беспросветная жизнь», «нет света в конце туннеля» и т. п.) после аналогичных высказываний, подтвер­ждающих адекватное принятие сообщения, говорят, например, о перспективах, используя позитивные визуальные маркеры: «Поя­вится свет и его лучи будут освещать не только Ваше настоящее, но и прошлое, которое Вы поймете по-новому и будущее, кото­рое в лучах этого света станет четче, понятнее, ближе и светлее». Лицам, в высказываниях которых доминируют маркеры те-лесно-фиксированного, кинестетического порядка («тяжелая, не­выносимая жизнь», «камень на сердце» и т. п.), говорят о перспек­тивах «облегчения жизни, освобождения от надоевшего груза проблем». Соответствующим образом «присоединяются» к лицам, акцентуированным в других сенсорных системах или комплексно. Целесообразно применять также прием цитирования и дру­гих, независимых от сенсорных систем высказываний пациента.

На невербальном уровне незаметно для больного имитируют его манеру невербального поведения, демонстрируют частично или полностью совпадающие позы и движения от крупных (дви­жений головой и конечностями) до мелких (движений глазами, мигательных движений), а также дыхания.

Создание конгруэнтности приводит к возникновению рап­порта в состоянии бодрствования, эта связь благоприятствует проведению лечебной суггестии. Качество раппорта можно про­верить по степени обратной, ответной неосознаваемой имитации со стороны пациента - копированию невербального поведения психотерапевта, если тот после этапа подражания переходит ксамостоятельным движениям.

Весьма важным для установления глубокого эмпатического контакта является доступное объяснение больному причин его проблем или заболевания, предложение определенного плана по­мощи и вселение надежды на преодоление кризиса. Это в наи­большей степени соответствует ожиданиям пациента, реально от­ражает профессиональную компетентность специалиста и является первой ступенью полноценной психотерапевтической помощи.

2 этап. Клинико-психологическая диагностикаКлинико-психологичсская диагностика при ФПРЛ фокуси­руется на анализе когнитивного стиля, характерного для пациен­та, и выявлении его глубоких основ. Этот идентификационно-диагностический процесс включает в себя изучение жалоб, анам­неза жизни и заболевания, а также анализ каждого из уровней и элементов когнитивно-аналитической структуры личности и поведенческого цикла. При этом используются адекватные клинико-психологические методы. В затруднительных случаях прово­дится гипноанализ. Для оценки состояния биологического уровня используются параклинические методы.

Элементы личностной организации (индивидуальные осо­бенности ситуационного и предситуационного мышления, систе­му отношений, иерархию жизненных ценностей, концепции и др.) рассматривают как в аспекте их влияния на развитие заболевания, гак и в плане наличия ресурсов данного индивидуума, способных обеспечить выздоровление. В качестве ресурсов могут выступать любые способности и особенности пациента - и положительные и отрицательные (см. метод «Актуализации ресурсов»).

Для повышения надежности оценки проблем пациента, его когнитивного стиля и с целью получения структурного материала для отдельных методов ФПРЛ используются описанные ниже диагностические подходы, часть которых включает в себя шка­лированное или графическое отображение некоторых личност­ных особенностей и динамики имеющихся расстройств.

1. Построение иерархической шкалы или диаграммы, отра­жающих соотношение актуальных для пациента проблем. Шкала представляет собой вертикаль, в верхней части которой располагают максимально значимую проблему, а ниже - менее значимые. Паци­ент вместо построения шкалы может выбрать диаграмму, на кото­рой злободневность тем отражается площадью соответствующих секторов или прямоугольников. Детям при этом говорят, что необ­ходимо «нарезать кусочки торта из проблем» - каждый кусочек должен соответствовать остроте проблемы. Полезны также «отра­женные» диаграммы, которые выстраивают родственники пациен­тов (особенно детей), отражая взгляд со стороны на их проблемы и проявления болезни.

На рисунках 4 и 5 демонстрируются примеры таких шкал и диаграмм.

2. Построение шкалы, отражающей иерархию негативных пси­хологических состояний - тех, что беспокоят пациента на данном этапе, от которых он хотел бы избавиться, например, пониженного настроения, избыточной раздражительности, головных болей.

Рис.4. Шкала актуальных проблел

Рис.5. Диаграмма актуальных проблем

3. Построение графика, отражающего среднесуточный эмо­циональный баланс, усредненный, наиболее типичный характер динамики эмоциональных колебаний. На этом графике по верти­кали, используя пятибалльную шкалу, отражают уровень эмоций: 5 баллов - очень хорошее настроение, 0 баллов - очень плохое.

Погоризонтали откладывают время в течение суток.Для примераприводится рисунок 6.

Рис.6. Среднесуточная динамика эмоционального состояния

4. Построение шкалы, отражающей наиболее типичную ие­рархию мыслей в течение суток, как позитивных, так и негатив­ных. Здесь отражаются темы размышлений.

5. Построение аверсионной иерархической шкалы неприят­ных явлений - перечня, отражающего все, что субъективно не­приятно больному. Он может включать отдельных людей и их поведение, определенные воспоминания, состояния боли, виды земноводных, насекомых, слизней, виды пищи, отдельные объек­ты - все, что вызывает негативные психологические и физиче­ские состояния, например, тревожность, усталость, отвращение, тошноту, рвоту и т. д. Эта шкала применяется далее при проведе­нии методик, использующих механизмы аверсии и контраста.

6. Построение шкалы, отображающей иерархию приятных явлений (шкалы удовольствий), - с охватом широкой сферы, про­тивоположной по содержанию аверсионной шкале. При аддик-тивных расстройствах отражают положение объектов зависимо­сти с учетом степени получаемого удовольствия. Данная иерар­хия позволяет определить объем позитивно-эмоциональных ре­сурсов пациента и используется для методик повышения эмоцио-

нального фона (см. метод кумуляции радо_{сти и др}). При аддик-тивных расстройствах из этих ресурсов со,₃да_ЮТ конкурентоспо­собный арсенал по отношению к объектам Зависимости.

7. Построение иерархической шкапы н_{Ьгативных} триггеров _ внутренних (определенных эмоционально -психологических со­стояний) или внешних (определенных сиТу_ац_ИИ людей, объек­тов, мест и др.) стимулов, провоцирующих нежелательное пове­дение (эмоциональные срывы, тревожность страх, желание упот­ребить алкоголь и т. п.). Показания этой Ш1_<алы используются на этапе нейтрализации действия негативных Тр_ИГГСр_ОВ

8. Построение иерархической шкалы Ресурсов, отражающей сдерживающие факторы - сильные стороны Щ_чносп1 пациента, спо­собные конкурировать с негативными т^чаЩциями, а также внеш­ние факторы, которые препятствуют нежел^ьному поведению. Эта информация используется в методе актуал_изац_Ии ресурсов

9. Построение шкалы «Баланс намерь_нии>>) состоящей из двух частей: в одной из них, левой (при пись_{мс слсва} направо как бы отражающей прошлое, пройденный этапч откладывают дово­ды «Против» освобождения от патологичес_;ких стереотипов за сохранение расстройства. На другой, правой (_для сообщения под­сознанию правильности этого выбора, отр_ажения настоящего) приводят доводы «За» здоровое поведение. Внизу условно под­считывают, взвешивают соотношение того q другого - подводят баланс. Эти данные применяются на этапе стимуляции лечебной мотивации у пациента.

10. Построение иерархической шкалы Ж1,_{зненных} ценностей позволяющей выявить доминирование уязвил,_1ЫХ ценностей и Оп­ределить основу характерных для пациента Отношений При ад-диктивных расстройствах на ней, как и на прь_ДЬ1ду_{ЩСИ шкалс} у_с_ танавливают ценность пристрастия. Эта шкал^ _част0 используется при ФПРЛ и играет большую роль в Методе когнитивно-ценностной гармонизации.

11. Построение графика развития заболе%_ния ц₀ вертикали откладывают состояние здоровья, используя 5-балльную шкалу-5 баллов очень хорошее состояние, отсутстви_{с жа}лоб, 0 баллов -

Наиболее тяжелое состояние. На этом графике рядом с подъема­ми и спадами отмечают их причины. Отсчет начинают с момен-|.|, незадолго предшествовавшего началу заболевания или появ-ипшю проблем, когда состояние больного было хорошим, независимo от того, как давно это наблюдалось. Рисунок 7демонстрирует модель такого графика.

Рис. 7. Динамика заболевания

12. Изучение самооценки любым из принятых в психодиаг­ностике способом.

13. Анализ мыслей пациента - один из наиболее важных эта­пов диагностики. Для этого больному дают задание регистриро­вать свои мысли (именно мысли, а не названия тем, в отличие 4-го диагностического элемента). Ему вменяется в обязанность носить с собой удобную записную книжку и записывать в нее все, о чем он думал, по возможности не откладывая. Мысли записывают лю­бые, без редакции, как они есть. Наличие «тотальных» записей ментальной продукции пациента позволяет точнее понять его при­оритеты. Если вести такие записи тяжело, то регистрируют лишь содержание процесса осмысления психотравмирующих проблем.

14. Далее сочетают процесс диагностики с одновременным информированием пациента об особенностях дисгармоничных и гармоничных, склонных к дезадаптации и адаптированных лиц. В ходе клинико-диагностической дискуссии доступно разбирают

каждое качество тех и других, идентифицируя их наличие у па­циента, вычисляя в итоге интерактивный коэффициент адаптации (см. метод когнитивно-ценностной гармонизации).

15. Проведение ассоциативного эксперимента. Его цель - ис­следование вербальных и невербальных (аналогово-образных) ас­социаций больного, связанных со словами-стимулами, имеющими тематическое отношение к актуальным проблемам пациента и структуре его заболевания. Охватывают как можно больший смы­словой материал и на каждое стимульное слово получают несколь­ко ассоциирующихся с ним слов и образов. Предъявление про­блемно-значимых слов сочетают с нейтральными, «шумовыми». Пациенту дают инструкцию отвечать быстро, не задумываясь. Для повышения достоверности возникающих ассоциаций исследование сочетают с релаксацией или неглубоким гипнозом (при глубоком гипнозе ассоциации могут иметь внушенный характер).

Выявленные ассоциации раскрывают подробности когнитив­ных матриц, преднепозиций и используются далее в различных техниках ФПРЛ (см. метод позитивных ассоциаций и др.). Этот эксперимент повторяется в процессе лечения для оценки динамики выздоровления - изменение ассоциаций на проблемные стимулы в сторону извлечения позитивных вариантов является благоприят­ным признаком, свидетельствующим об успешности психотерапии.

16. Изучение индивидуальной терминологии, касающейся спе­цифики используемых слов и формулировок, относящихся к субъек­тивному наименованию проблемы и описанию ее содержания.

17. Изучение и спецификация сенсорно-образной продукции, участвующей в процессе переработки актуальной информации, имеющей отношение к психотравмирующим факторам.

18. Оценка невербальных - мимических и пантомимических -проявлений, характерных для переживаний пациента.

16, 17 и 18 диагностические элементы используются как для создания конгруэнтных моделей взаимодействия психотерапевта с пациентом, так и для последующего проведения лечебно-коррск-ционных воздействий (см. «Метод контрастных переживаний» и др.).

Расшифровывая записи мыслей пациента, сравнивая их с ин­формацией, полученной при анализе шкал и графиков, и выявлен-

ными соотношениями между дезадаптивными и адаптивными чертами, используя методы дедукции и индукции, проводят иден­тификацию когнитивного типа личности и выделяют глубинные, «ядерные» когнитивные построения, определяющие стиль пове­дения и послужившие причиной психогенного расстройства.