Когнитивно-аналитическая динамическая модель психогенных расстройств

Согласно когнитивно-аналитической концепции, адаптация как состояние - это осознаваемое позитивно когнитивно-эмоцио­нальное соответствие внутренних потребностей и возможностей индивидуума и/или их соотношения с внешними, социальными требованиями и возможностями (интрапсихическая и/или экстра­психическая когнитивно-эмоциональная конгруэнтность). Адап­тация как процесс - это деятельность по достижению подобного соответствия. Жизненные ситуации редко бывают «хронически благоприятными», в большинстве случаев личность может дос­тичь состояния адаптации лишь при наличии способности созда­вать адаптогенную конгруэнтность за счет внутренних или внеш­них преобразований.

Дезадаптация как состояние - это осознаваемое негативно когнитивно-эмоциональное несоответствие внутренних потреб­ностей и возможностей индивидуума и/или их соотношения с внешними, социальными требованиями и возможностями (ин­трапсихическая и/или экстрапсихическая когнитивно-эмоцио­нальная дисконгруэнтность). Дезадаптация как процесс - это на­растание подобного несоответствия или его стабильное течение. Определенный уровень дисконгруэнтности является стимулом для той или иной деятельности, в т. ч. творческой.

Отмеченные конгруэнтность и дисконгруэнтность являются исключительно субъективными, и каждый индивидуум имеет свое представление о счастье и психологическом комфорте - «искатели приключений» не поймут тех, кто предпочитает «тихую гавань»,и наоборот. Соответственно адаптация и дезадаптация в большей степени зависят от внутрипсихологических факторов, чем от внешних, социальных, т. к. в одних и тех же условиях (по­ложительных или отрицательных с объективной точки зрения) разные личности испытывают разные психологические состояния.

Особенности этих состояний напрямую связаны с когнитивном личности, характером индивидуальных когнитивно-эмо­циональных предиспозиций, «фильтрующих», опосредующих экстрапсихические воздействия. Для каждого типа личности су­ществуют свои специфические причины и особенности кризиса адаптации и соответствующие технологии его преодоления. Вме­сте с тем больше теоретически, чем практически, для каждой личности можно создать специальные, благоприятные условия, исключающие конфликт с социальной средой (симбиотическая адаптация).

Возникновение психогенных расстройств, согласно когни­тивно-аналитической концепции личности, связано с нарастаю­щей или постоянной дисконгруэнтностью когнитипа личности и окружающей среды и параллельным накоплением отрицательно­го аффекта, искажающего компенсирующие когнитивные про­цессы при слабости адаптивно-корригирующей системы. Этот процесс характерен для лиц с дезадаптивными когнитивными типами и разворачивается в следующей последовательности.

На первом, докризисном этапе дезадаптивный когнитип лич­ности находится в состоянии внутренней когнитивно-эмоцио­нальной конгруэнтности (беспроблемное соотношение различных внутриличностных тенденций) и/или конгруэнтности с особенно­стями окружающей среды и представляет собой лишь скрытую угрозу, фактор риска до момента возникновения несовпадения интрапсихических и экстрапсихических параметров. Это адапти­рованное состояние осознается позитивно. Аффективность на этом этапе соответствует норме.

Второй этап - адаптационный кризис - обусловлен возникно­вением неблагоприятных внешних обстоятельств и нарастанием дисконгруэнтности основополагающих структур личности внутри

нес самой и/или в их соотношении с микросоциальной и/или макросоциальной средой. При этом происходит дестабилизация ког­нитипа и состояния эмоциональной сферы с тенденцией к нарас­танию отрицательного аффекта.

Параллельно в большинстве случаев включается адаптивно-корригирующая система, и начинается «работа с конфликтом», представляющая собой когнитивный поиск. Последний может разворачиваться в трех направлениях: в виде поиска вариантов интерпретации конфликта, в виде поиска стратегий его решения или в виде выбора того или иного варианта коррекции тех или иных составляющих собственного когнитипа. Реже наблюдается пассивное переживание углубляющегося кризиса.

На третьем, результирующем, итоговом этапе в благоприят­ных случаях происходит реадаптация и реинтеграция когнитипа благодаря эффективной работе адаптивно-корригирующей сис­темы, когнитивно-эмоциональной гибкости и приспособления дезадаптивного когнитипа к проблемной ситуации (сбалансиро­ванная адаптация).

Менее благоприятным является достижение состояния псевдо­адаптации, возникающее в результате действия не самых идеаль­ных защитных механизмов личности, перемещающих конфликт в подсознание, уводящих от совершения внутренних перемен или конструктивной работы с проблемой (несбалансированная адапта­ция). Подобное может наблюдаться при рентных, демонстративно-конверсионных и психосоматических расстройствах, обсессиях, фобиях, замещающих симптомах, смещенной активности и других нарушениях, переключающих активность личности, являющихся «меньшим злом» по сравнению с ломкой собственного когнитипа.

Отрицательным исходом является дезадаптация - прогресси­рующая или стабильная. В первом случае нарастают психогенные отклонения, патогенетически связанные с конфликтом, углубляет­ся когнитивно-эмоциональная дезинтеграция, снижаются способ­ности к произвольному контролю, становится все более замет­ным когнитивно-дестабилизирующее влияние отрицательных эмоций. При стабильной, сохраняющейся дезадаптации эти на­рушения приобретают стационарно-хронический характер.

При обоих вариантах дезадаптации постепенно меняется личность, происходит ее невротическое развитие, заостряются аномальные преморбидные черты. Все это становится возмож­ным при отсутствии когнитивно-адаптирующей аутокоррекции или при еще более дезадаптирующей «антикоррекции» - неадек­ватной переработке негативной ситуации.

Глава 3

КЛАССИФИКАЦИЯ КОГНИТИПОВ

Личности

Клинико-психологическая характеристика когнитивных типов

Систематика когнитипов личности была проведена нами на основании клинико-психологического анализа с использованием критериев оценки степени риска нарушения социально-психо­логической адаптации (интрапсихической и/или экстрапсихиче­ской дезадаптации) в качестве основных. Обследованные были распределены на 2 группы (см. рис. 2).

В первую, адаптивную, включены когнитипы, полностью или практически полностью исключающие возможность сущест­венных внутриличностных или межличностных конфликтов бла­годаря наличию адаптивных когнитивно-поведенческих страте­гий, - адаптивно-пластичный, малодифференцированный кон­формный, моноцентрированный адаптивный и адаптивно-интег­рированный. Они характерны главным образом для психической нормы и благоприятных вариантов акцентуаций характера. Адап­тивные когнитипы позволяют личности адаптироваться к любым социальным и микросоциальным условиям.

Во вторую, дезадаптивную, группу включены когнитипы, за­ключающие в себе риск возникновения дезадаптации: дезадаптив-но-психогенные (гиперактуализирующий, идеалистический, моно­центрированный, контрастный, малодифференцированный антаго­нистический, негативно-интерпретирующий, дезадаптивно-интег-рированный), дезадаптивно-эндогенные (эндогенный погранич­ный, эндогенный психотический) и дезадаптивно-органическис (погранично-органический, погранично-органический когнитивно- дефицитарный неусложненный и осложненный, неосложненный и осложненный олигофрснический, а также дементный).

Они встречаются при выраженных вариантах акцентуации характера, психопатиях, эндогенных и психоорганических рас­стройствах.

Для них типично наличие дезадаптивных когнитивно-поведенческих стратегий, глубоких осознаваемых или неосозна­ваемых неадекватных дезадаптивных концепций. А. Бек (2002) выделяет три основных подобных концепции (допущения): «Мир опасен и враждебен», «Я бессилен и уязвим», «По своей сути я не­приемлем». К ним можно добавить концепцию: «Я лучший и жду лучшего», которая в расширенном виде выглядит так: «Я лучший идостоин того, чтобы получать от жизни все самое хорошее, самое лучшее, все должно соответствовать этому - меня все должны лю­бить, жизнь должна быть счастливой, радостной и приятной».

Согласно представлениям когнитивно-ориентированных психотерапевтов, переработка информации, связанной с межлич­ностными контактами, при склонности к дезадаптации отличает­ся наличием когнитивных искажений (А. Бек), иррациональных идей и установок (А. Эллис) - систематических ошибок в сужде­ниях и прогнозах. Они представляют собой персонализацию (персонификацию, отнесение на свой счет посторонних событий и действий других людей), дихотомическое мышление (игнори­рование переходных значений между крайними оценками по принципу «черное или белое», «все или ничего»), выборочное абстрагирование (извлечение, отрыв оценки от контекста), произ­вольные, несоответствующие реальности умозаключения, сверх­генерализацию (свсрхобобщснис, расширение оценки на несоот­ветствующую ее значению область), навешивание ярлыков, ката-строфизацию (преувеличение тяжести последствий), установки долженствования и обязательной реализации своих потребно­стей, «непонимание позитива и фиксацию на негативе», чрезмер­но эмоциональные рассуждения, ложное понимание своего «Я» и перфекционизм (А. Бек, А. Фримен и др., 2002; С. Уолсн, Р. Ди-Гусепп, Р. Уэсслер, 1997; А. Эллис, У. Драйден, 2002).

К настоящему времени сделаны попытки описания наиболее типичных характеристик когнитивных стилен при основных формах пограничной патологии личности, таких как антисоциальное н марциссическое (Д. Дэйвис), гистрионное и зависимое (1> Фя мпнг), избегающее (Д. Бек, К. Падески), обсессивно-комт и спвнос (К. Саймон, Д. Майер), параноидное (Д. Претцср), пассии по-агрессивное, шизоидное и шизотипическое (Р. Оттавианп) рк стройстваличности (А. Бек, А. Фримен и др. 2002) (табл. 1-3).

Таблица 1. Основные убеждения и стратегии, связанные с традиционными расстройствами личности

Расстройство личности	Основные убежде­ния/установки	Стратегия (наблю­даемое поведение)
Зависимое	Я беспомощен	Привязанность
Избегающее	Меня могут обидеть	Избегание
Пассивно-агрессивное	Мои интересы могут задеть	Сопротивление
Параноидное	Люди - это потенциальные враги	Осторожность
Нарциссическое	Я особенный	Стремление к величию
Гистрионное	Я должен производить впечатление	Истеричность
Обсессивно-ком-иульенвное	Ошибки - это плохо. Я не должен ошибаться	Перфекцнонизм
Антисоциальное	Людьми нужно овладевать	Нападение
Шизоидное	Мне требуется много места	Изоляция

Выделены также когнитивные основы некоторых распро­страненных психогенных заболеваний - депрессии, панического и тревожно-фобического расстройств (А. Бек, Д. Эмери, 1985; А. Бек и др., 2003).

Одной из общих характеристик лиц, склонных к дезадапта­ции (особенностей их когнитивных типов), является слабое раз­витиеспособности к произвольной регуляции эмоций, пассивное отношение к отрицательным эмоциям, пассивное их переживание или позднее принятие мер по их преодолению, ориентация на ма­лоэффективные пути устранения психологического дискомфорта -отвлечение, выговариванис близким людям, прием седативных

средств или алкоголя. При этом отсутствует необходимый объем внутриличностной деятельности, направленной на позитивную переработку негативного состояния.

Таблица 2. Типичные чрезмерно развитые и слаборазвитые стратегии

Расстройство личности	Чрезмерно развитые	Слаборазвитые
Обсессивно-компульсивная лич­ность	Контроль, ответст­венность, системати­зация	Спонтанность, игривость
Зависимая личность	Поиск помощи, привязчивость	Самодостаточность
Пассивно-агрессивная личность	Независимость, со­противление, пассив­ность, саботаж	Подвижность, интим­ность, ассертивность, активность
Параноидная личность	Настороженность, недоверие, подозри­тельность	Сотрудничество, без­мятежность, доверие
Нарцисснческая лич­ность	Возвеличивание себя	Принятие, сопережи­вание
Антисоциальная личность	Соперничество, неза­висимость, эксплуа­тирование, хищный образ жизни	Идентификация с группой,эмпатия
Шизоидная личность	Независимость, изо­ляция	Взаимность, социаль­ная чувствительность, интимность
Избегающая личность	Социальная уязви­мость, замкнутость, сдержанность	Взаимность, самоут­верждение, общитель­ность
Гистрионная личность	Эксгибиционизм, вы­разительность, впечатлительность (*1кНПГТк	Рефлексивность, кон­троль, систематизация

Кроме этого большинство таких людей отличает непосредст­венность восприятия, низкий коэффициент когнитивного участия при восприятии внешних воздействий. В других случаях этот коэф­фициент может быть неадекватно усилен (например, при обсессиях).

Таблица 3. Профиль характеристик расстройств личности

Расстройство личности	Представление о себе	Представление о других	Основные убеждения	Основная стратегия
Избегающая личность	Уязвим к недо­оценке, отверже­нию	Критически на­строенные, уни­жающие, стоя­щие выше, идеа­лизированные	Ужасно быть отвергнутым, униженным; если бы люди знали меня настоящего, они бы меня отвергли; не могу терпеть неприятных чувств	Избегание ситуаций оценки; избегание неприятных чувств или мыслей
Зависимая лич­ность	Социально ущербный, нуж­дающийся, не­компетентный, слабый, беспо­мощный	Заботящиеся, поддерживающие, компетентные	Чтобы выжить и быть сча­стливым, мне нужны лю­ди; мне нужны постоянная поддержка и поощрение	Установление зави­симых отношений
Пассивно-агрессивная личность	Некомпетентный, самодостаточ­ный, уязвим к контролю и вмешательству	Назойливые, тре­бующие, вмеши­вающиеся, кон­тролирующие, доминирующие	Другие ограничивают мою свободу действий; кон­троль со стороны других нетерпим; я должен делать все по-своему	Пассивное сопротив­ление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им
Нарциссиче-ская личность	Особенный, уни­кальный, заслу­живает особых правил	Восхищающиеся, соблазняемые	Я лучше других; люди должны служить мне или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства	Манипуляция
Расстройство личности	Представление о себе	Представление о других	Основные убеждения	Основная стратегия
Шизоидная личность	Самодостаточ­ный, одиночка	Назойливые	Мне не нужны другие лю­ди, взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны	Дистанцирование
Обсессивно-компульсивная личность	Дисциплиниро­ванный, ответст­венный, разбор­чивый, компе­тентный	Безответствен­ные, легкомыс­ленные, неком­петентные, пота­кающие своим желаниям	Я знаю, как лучше; детали имеют решающее значе­ние; люди должны рабо­тать лучше и больше ста­раться	Применение правил;перфект юн нзм; оценка;контроль; использование слова «должен», контроля, наказания
Параноидная личность	Благочестивый, невинный, благо­родный, уязви­мый	Вмешивающие­ся, злобные, дис­криминирующие, склонные к зло­употреблению	Мотивы людей вызывают подозрения; будь начеку; не доверяй	Настороженность; поиск скрытых моти­вов; обвинения; контратака
Антисоциаль­ная личность	Одиночка, неза­висимый, силь­ный	Уязвимые, экс­плуатирующие, подчиненные	Другие - это лохи и слиз­няки; другие занимаются эксплуатацией; так как я особенный, я заслуживаю особых правил; я стою над правилами	Нападение; грабеж; обман; манипуляция; использование других; нарушение правил
Гистрионная личность	Обаятельный, впечатляющий	Чувствительные, восхищающиеся	Я могу руководствоваться своими чувствами	Использование исте­рик, обаяния; вспыш­ки раздражения, плач; суицидные попытки

К. Хорни (1993) среди ведущих характеристик невротиче­ских личностей выделяет тревожность, враждебность, невротиче­скую потребность в любви и привязанности, чувствительность к отвержению, стремление к власти, престижу и обладанию, нсвро-шчсское соперничество или отвращение к соперничеству, чувст­во вины, невротическую потребность в страдании (мазохизм). В разных случаях наблюдаются разные комбинации этих качеств.

В структуре когнитипов дезадаптантов часто наблюдается психологическая ригидность, наличие хронически действующих неэффективных когнитивно-поведенческих стереотипов, оценок, наносящих ущерб самому пациенту, его окружению или обеим сторонам, а также отсутствие стремления к психологическому развитию, совершенствованию, экстернальный локус контроля.

Типичным является также использование негативно-прог­раммирующих вербальных маркеров эмоционально-поведенческих реакций, «органической речи» (Л. Лекрон, 1993) - фраз, имеющих аутодеструктивную или экстеродеструктивную направленность: ■<Я от этого повешусь», «Лучше застрелиться», «Меня от этого гошнит», «Можно сойти с ума от этого», «Это сидит у меня в пе­ченках» или «Я его готов убить», «Таких надо расстреливать», Пусть их покарает бог», «Им не место в этом мире» и т. п.

Лица адаптированные используют другие настраивающие вы­ражения: «Не стоит из мухи делать слона», «Нам и так хорошо». Нам и здесь хорошо», «Лишь бы сверху не капало», «Лучше меньше, да лучше», «Что бы ни случилось - все к лучшему», «Прорвемся», «Сколько людей - столько мнений», «С глаз долой -из сердца вон», «Здоровье дороже» и т. д.

Дезадаптивно-эндогенные и дезадаптивно-органические ког-питипы сочетаются при некоторых вариантах с теми или иными нарушениями самооценки, самокритики, самосознания и интел­лектуальной деятельности.

Наличие дезадаптивных черт в структуре личности предо­пределяет высокую вероятность появления психологических проблем, кризисов, внутриличностных и межличностных кон­фликтов, психогенных расстройств. Частота их возникновения и продолжительность тем больше, чем значительнее выражена ус-

тойчивость и интегрированность различных дезадаптивных ког­нитивных предиспозиций.

Дезадаптивные когнитипы не позволяют личности адаптиро­ваться даже к стандартным (не экстремальным) социальным и микросоциальным условиям. Для каждого из них, кроме психо­тического, можно создать идеальные, «тепличные» условия, в которых дезадаптирующий радикал не будет проявляться или, проявляясь, не будет дестабилизирующим образом осознаваться самим потенциальным дезадаптантом, отражаясь лишь на близ­ких людях. Однако это может быть сопряжено с принесением больших психологических или материальных жертв окружаю­щими и в реальной жизни наблюдается редко.

Кроме этих общих особенностей дезадаптивных когнитив­ных типов существуют специфические отличия, характерные для их отдельных вариантов (см. главу 4).

Глава 4

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОГНИТИВНЫХ ТИПОВ АДАПТИВНОЙ ГРУППЫ

1. Адаптивно-пластичный когнитип

Адаптивно-пластичный когнитип является наиболее совер­шенным в плане адаптации и личностной зрелости. Он характери­зуется пластичностью субъективных концептов, готовностью к переменам оценок, идей, поведения и наличием этих перемен, пре­образованием себя в соответствии с требованиями жизни, возраста, щоровья без потери своего «Я», но с развитием своего «Я».

При этом когнитипе доминируют ценности, защищающие личность от психологических кризисов, такие как психологиче­ская гармония, духовность (в широком и/или узко-религиозном смысле), гуманизм и развитие данной личности.

Другим его компонентом является склонность к произволь­ной регуляции эмоциональных состояний, активное отношение к отрицательным эмоциям, принятие своевременных внутренних мер по нейтрализации психотравмирующих воздействий, самоог­раничения в эмоциональных проявлениях. Особенно это касается гиперэмоциональных состояний, как отрицательных, так и поло­жительных, если последние переходят некие средние границы. Амплитуда маятника эмоций при этом удерживается в сбаланси­рованных границах (А. А. Александров, 1997), его не «зашкали-пает» ни в отрицательную, ни в положительную стороны.

При адаптивно-пластичном когнитипе наблюдается высокая толерантность к фрустрациям, способность переносить эмоцио­нально-психологический и физический дискомфорт с ориентацией

на то, что это проявление нормального течения жизни, наполнен­ной подчас или часто дискомфортом, который можно преодолеть или перетерпеть, переждать.

Кроме этого он включает в себя склонность к позитивной интерпретации любых внутренних и внешних коллизий, жизнен­ных сложностей и психотравмирующих событий. При этом лич­ность способна выбрать среди ряда интерпретаций таких событий позитивный вариант, позволяющий выровнять эмоциональное состояние, снизить или исключить совсем эмоциональный дис­комфорт и страдание.

Это тесно соприкасается с еще одной особенностью - склон­ностью к позитивному прогнозированию и самопрограммирова­нию, способностью «настраивать себя на лучшее» при любых вариантах исхода ожидаемых событий, прогнозировать и плани­ровать адаптирующие и компенсирующие меры. При этом из прогнозов и программ собственного поведения независимо от сложности проблем и тяжести утрат исключаются аутодеструк-тивные и иные негативные реакции и поступки.

Следующая особенность лиц с адаптивно-пластичным ког-нитипом - позитивный минимализм, готовность довольствовать­ся малым как в материальном плане, так и в плане поведения дру­гих людей, готовность выжить без саморазрушения даже при самых минимальных жизненных условиях, готовность отказаться от максимума в притязаниях. Однако пока есть возможность, та­кие люди могут настойчиво добиваться своего, преодолевать пре­грады, преобразовывать мир.

Их отличает также наличие широкого диапазона оценок себя и других, способность выбрать вариант оценки, травмирующий в меньшей степени, выгодный для сохранения душевного комфор­та и исключающий углубление конфликта с другими.

Это сочетается с готовностью к утратам, которыми насыще­на жизнь, готовностью выдержать их без саморазрушения, нали­чием размышлений, а иногда и образных представлений на темы утрат и преодоления их последствий. Материальные утраты такие личности воспринимают как менее значимые по сравнению с ду­ховными.

При возникновении альтернативы между сохранением опре­деленных субъективных концептов и опасностью значительного психологического или физического ущерба для себя или окру­жающих индивидуум с адаптивно-пластичным когнитипом, ру­ководимый потребностью устранять эмоциональные отклонения, как правило, выбирает коррекцию концептов.

Характерной для них является и позитивная отстраненность (невовлеченность в суету, напряженность и скандальность окру­жающего мира). Это качество позволяет различать чужое и свое, отделять себя от других, давая и себе, и другим адекватную сво­боду. Позитивный характер отстраненности исключает наличие душевной черствости и равнодушия к социальной жизни и жизни близких людей.

Основой адаптивно-пластичного когнитипа является наличие глубоких адекватных, адаптивных концепций, касающихся жиз­неустройства, картины мира, собственной личности и отношений с другими, стержнем которых является концепция «Я готов к лю-пым трудностям в жизни. Я сильнее любых проблем. Жизнь сложна, но, сохраняя высокое, совершенствуя себя, поднимаясь над суетой и тревогами, уверенно живу и действую».