Мероприятия по оказанию помощи при кровотечениях в раннем послеродовом периоде.

Цель: Остановка кровотечения.

Задачи: максимально быстро и с наименьшей кровопотерей ликвидировать данное осложнение раннего послеродового периода.

Оборудование:

- Дезинфицирующие растворы, перчатки

- системы для внутривенного введения препаратов, шприцы, флексуры.

- пластинчатое зеркало, большой подъемник, 3 абортцанга, 2 корнцанга и 2 зажима Кохера.

- набор для зашивания разрывов шейки матки, влагалища, промежности: иглодержатель, 2 ножниц (прямые и изогнутые), 4 пинцета (1 короткий и 1 длинный - хирургические и 1 короткий и 1 длинный анатомические), шовные иглы.

- набор для остановки кровотечения входят 8 окончатых зажимов (для наложения клемм по методу Бакшеева), 2-4 зажима Бильрота с надетыми на каждую браншу резиновыми трубками (для клеммирования параметриев по методике Генкеля-Тиканадзе).

- Гемостатический внутриматочный баллон

Методика:

Эффективность терапии кровотечения во многом зависит от слаженности работы персонала, быстро действующего в следующих направлениях:

- Мобилизация свободного персонала. Необходим постоянный контроль за пациенткой, вызвать на помощь сосудистого хирурга, акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта.

- Оценивают состояние и осуществляют контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

- В зависимости от тяжести состояния определяют, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная), и транспортировка пациентки.

- Катетеризируют одну или две периферические вены для инфузионно-трансфузионной терапии и инфузии утеротоников.

- Катетеризируют мочевой пузырь (мочевой пузырь должен быть пустым).

- Группа крови и резус-принадлежность должны быть обязательно определены при поступлении в медицинское учреждение; производят забор крови для анализа на совместимость, для проведения теста по Lee-White, Е.П.Иванову; для определения показателей гемостаза.

- Доставляют препараты крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью).

Остановка кровотечения проводится в 2 этапа.

Необходимо строго соблюдать последовательность основных этапов лечения послеродовых кровотечений.

На первом этапе проводятся мероприятия направленные на:

I. Сокращение матки при ее гипотонии.

- Ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки.

- Введение утеротоников

Время введения	Препарат	Дозировка
Одномоментно	Окситоцин в\в	5 ед.
Первые 30 минут	Окситоцин + Энзапрост в\в	10 ед. + 2,5 мг
Поддерживающая доза	Окситоцин + Энзапрост в\в	10 ед. + 5 мг
Одномоментно	Энзапрост в шейку матки	5 мг

Промежуточные мероприятия между первым и вторым этапами следующие:

1. клеммирование маточных артерий по Бакшееву, Генкелю.

2. внутриматочный гемостатический баллон,

1. сдавление брюшной аорты.

Внутриматочный баллон - это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей. Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть осуществлено акушеркой, что дает выигрыш времени.

II. Ушивание разрывов при травме.

III. Коррекция гемостаза.

На втором этапе осуществляется лапаротомия (кровопотеря 1500 мл и продолжается). С момента начала операции желательно проводить интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов, используя аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови. Последовательность мероприятий определяется наличием или отсутствием хирурга, способного перевязать внутренние подвздошные артерии.

При наличии возможности первоначально производится перевязка внутренних подвздошных артерий, при отсутствии эффекта - гемостатические компрессионные швы на матку.

При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий первоначально проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий; гемостатические компрессионные швы (Б-Линча /B-Linch/, Перейра, стягивающие швы на нижний сегмент).

При отсутствии эффекта от перевязки сосудов осуществляется гистерэктомия.

В клиниках, где имеются соответствующее оборудование и персонал проводится ангиографическая эмболизация сосудов матки.

3. Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ)

ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее зависит от величины кровопотери.

Кровопотеря (мл)	до 1000	1000-1500	1500-2100	2100 и более
Кровопотеря % ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря % массы тела	до 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	x3 к кровопотере
Коллоиды 6% ГЭК 130/0,4 или 4% МЖ (мл)		500-1000	1000-1500
Свежезамороженная плазма (мл/кг)		12-15	20-30	20-30
Эритроцитарная масса (мл)			250-500 и более Hb <60-70 г/л