Особенности проведения лечения беременных противоретровирусными препаратами
При назначении противоретровирусной терапии в период беременности или выявлении беременности у женщины, уже получающей противоретровирусную терапию, проводится ее консультирование с разъяснением возможного влияния лечения или отказа от его проведения на ее состояние и на здоровье будущего ребенка.
Показания к назначению терапии у беременных, инфицированных ВИЧ, такие же, как у других больных (химиопрофилактика заражения ВИЧ у плода рассматривается в разделе V). Интенсивность терапии определяется, исходя из имеющихся клинических, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия препаратов на организм беременной и плода.
В настоящее время ни один из противоретровирусных препаратов не продемонстрировал безопасность для плода при применении в первые 12 недель беременности в хорошо контролируемых клинических испытаниях на людях.
Однако, в исследованиях на животных такая безопасность была продемонстрирована для ddl, Ф-АЗТ, ритонавира, саквинавира и нельфинавира. Для остальных препаратов такие исследования либо не проводились, либо показали наличие такой опасности (АЗТ, ddC, ифавиренц).
Способность противоретровирусных препаратов проникать через плацентарный барьер сильно варьирует. Она составляет для АЗТ -85%, для ddC - 30-50%, для ddl - 50%, для d4T - 76%, для ЗТС - 100%, для невирапина -100%. Для индинавира и саквинавира — очень низкая. Для нельфинавира и ифавиренца — не изучена.
При выявлении обычных показаний до 14 недель беременности вопрос о целесообразности немедленного начала терапии следует решать, исходя из тяжести состояния пациентки, вирусной нагрузки, уровня СБ4-лимфоцитов и срока до окончания первого триместра беременности. Если беременность наступила на фоне уже проводимого лечения, его рекомендуется продолжать, если больная находится в фазе прогрессирования стадии ЗВ или имеет уровень CD4-лимфоцитов менее 0,2x105/л. При необходимости в терапевтическую схему должны быть внесены изменения с подбором препаратов, наиболее подходящих для применения у беременных. В остальных случаях курс лечения может быть прерван до истечения первого триместра беременности. Если возникает необходимость в отмене одного из компонентов терапии (например, из-за токсичности), лучше временно прекратить весь ее комплекс.
При назначении противоретровирусной терапии у беременных рекомендуется, по возможности, избегать схем, включающих в себя индинавир как препарат, потенциально токсичный для будущего ребенка. При проведении ранее назначенного лечения рекомендуется поменять его на другой ингибитор протеазы. Также не следует применять схемы с применением ифавиренца. Он является наиболее эмбриотоксичным из применяемых ныне противоретровирусных препаратов (может нарушать развитие плода).
Если лечение приходится назначать в первые 14 недель беременности, предпочтительнее схемы, включающие фосфазид (Ф-АЗТ) и ddl, как препараты, наименее опасные для плода на этих сроках беременности. При проведении ранее назначенной терапии рекомендуется заменить АЗТ или d4T на фосфазид, a ddC или ЗТС на ddl. Из ингибиторов протеазы предпочтение отдается нельфинавиру.
При выборе между АЗТ и d4T у беременных предпочтение отдается АЗТ, как препарату с доказанной способностью снижать риск внутриутробного инфицирования плода. Если больная уже получает d4T, его нужно заменить на АЗТ (если для последнего нет противопоказаний). Если же по каким-либо причинам больная продолжает получать d4T вплоть до родов, рекомендуется при их начале осуществлять химиопрофилактику передачи ВИЧ при родах с применением АЗТ (при отсутствии в анамнезе угрожающих жизни побочных реакций на его введение) или невирапина (см. раздел V). Прием d4T на время введения АЗТ необходимо прекратить.
Беременные, получающие противоретровирусную терапию с участием ингибитора протеазы, должны быть инструктированы относительно симптомов гипергликемии для самоконтроля. Исследование уровня глюкозы в крови должно проводиться не реже 1 раза в 2 недели.
Любой из зарегистрированных в России противоретровирусных препаратов, даже несмотря на наличие потенциальной опасности для плода, может применяться, если нет возможности применить вместо него менее опасный препарат.
Рекомендации по назначению и проведению противоретровирусной терапии у беременных обобщены в приложении № 18.
2.6. Особенности химиотерапии ВИЧ-инфекцииу детей
При назначении противоретровирусной терапии ребенку проводится консультирование как самого ребенка, так и его родителей (или официальных опекунов).
Данные о дозировках и особенностях применения отдельных противоретровирусных препаратов у детей представлены в приложении №19.
Клиническим показанием к назначению противоретровирусных препаратов у детей, кроме развития оппортунистических заболеваний, является также задержка психомоторного развития ребенка. Клинические показания для ее назначения у детей и взрослых одинаковы.
Общие принципы назначения и проведения противоретровирусной терапии у детей сходны с таковыми у взрослых.
Следует лишь отметить, что у детей чаще, чем у взрослых, встречаются такие проявления заболевания, как тромбоцитопения (как бессимптомная, так и сопровождающаяся гемморрагическим синдромом), анемия. Эти состояния в большинстве случаев требуют не только соответствующей патогенетической терапии, но и назначения противоретровирусной терапии. Однако, для такой терапии не должны применяться препараты, способные вызывать тромбоцитопению или анемию.
Иммунологическими показаниями к назначению терапии являются признаки иммунодефицита у детей (см. раздел II.6.2.3.)
Вирусологическим показанием является значительное (с учетом возраста) повышение вирусной нагрузки в динамике, а также повторно зарегистрированный высокий уровень концентрации РНК ВИЧ -> 100000 копий в мл (5,0 lg) у детей в возрасте до 30 месяцев и 20000 копий в мл (4,3 lg) у детей старше этого возраста.
Детям до 1 года с окончательно установленным диагнозом ВИЧ-инфекции противоретровирусную терапию рекомендуется назначать независимо от клинических, иммунологических и вирусологических данных. При этом больным в стадии 2А, 2Б, 3 при отсутствии иммунодефицита или его умеренном уровне (химиопрофилактика рецидивов). Кроме того, ее рекомендуется проводить и при частых рецидивах нетяжелых оппортунистических заболеваний (локализованный кандидоз, простой герпес).
Рекомендации по лечению наиболее распространенных заболеваний приводятся в приложениях 20-23.