Стромально-сосудистые липидозы

К стромально-сосудистым липидозам относят наруше­ние обмена жира, жировой клетчатки и жировых депо и нарушение обмена жира (холестерина и его эфиров) в стенках крупных артерий при атеросклерозе.

1. Увеличение жира в жировой клетчаткеназывают ожи­рением,

В зависимости от механизма развития различают следую­щие виды ожирения:

а) алиментарное;

б) церебральное (при травме, опухоли головного мозга);

в) эндокринное (при синдроме Фрелиха и Иценко —Кушинга, адипозогенитальной дистрофии, гипотиреозе и пр.);

г) наследственное.

По внешним проявлениям различают:

а) симметричный тип (равномерное распределение жи­ра);

б) верхний (лицо, затылок, шея, верхний плечевой пояс);

в) средний (в области живота в виде фартука);

г) нижний (в области бедер и голеней).

В зависимости от процента превышения массы тела:

I степень - 20-29 %;

II степень - 30-49%;

III степень - 50-59%;

IV степень — больше 100%.

В зависимости от числа адипозоцитов и их размеров: 1) гипертрофический вариант общего ожирения:

° число адипозоцитов не изменено;

° адипозоциты увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов;

° течение злокачественное; 2) гиперпластический вариант ожирения:

° число адипозоцитов увеличено;

° функция адипозоцитов не нарушена;

° течение доброкачественное.

Ожирение сердца развивается при общем ожирении любого генеза.

Макроскопическая картина:

• размеры сердца увеличиваются, под эпикардом опре­деляется скопление большого количества жира, жиро­вая клетчатка прорастает в строму миокарда, кардио-миоциты атрофируются;

• сопровождается развитием сердечной недостаточности; возможен разрыв правого желудочка, в котором ожи­рение выражено сильнее.

2. Нарушение обмена жира (холестерина и его эстеров) в стенках аорты и крупных артерийлежит в основе атеро­склероза.

Макроскопическая картина:в интиме аорты видны желтые пятна и полосы, а также возвышающие­ся над поверхностью бело-желтые бляшки, некоторые из них изъязвлены.

Микроскопическая картина:при окраске Суданом в утолщенной интиме аорты видны отложения липидов в виде капель и игольчатых кристаллов холестерина, ок­рашенных в оранжевый цвет; включения жира обнаружива­ются в ксантомных клетках (макрофаги, гладкомышечные клетки); среди отложений липидов -- разрастание соедини­тельной ткани.

Тема 2.

СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ

Смешанные дистрофии — это морфологические прояв­ления нарушенного метаболизма, выявляемые как в паренхиме, так и в строме органов и тканей, возникаю­щие при нарушениии обмена сложных белков — эндо­генных пигментов (хромопротеидов), нуклеопротеп-дов, липопротеидов и минералов.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЭНДОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ -ЭНДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТАЦИИ

• Эндогенные пигменты (хромопротеиды) окрашен­ные вещества различной химической природы, которые синтезируются в организме.

• Эндогенные пигментации обычно связаны с избыточ­ным накоплением пигментов, образующихся в норме, реже -- с накоплением пигментов, возникающих толь­ко в условиях патологии.

• Эндогенные пигментации могут быть как приобретен­ными, так и наследственными.

• Среди эндогенных пигментов выделяют гемоглобиногенные, протеиногенные (тирозиногенные) и липидо-генные.

Гемоглобиногенные пигменты

• Представляют собой различные производные гемогло­бина, возникающие при синтезе или распаде эритроци­тов.

а. В норме образуются ферритин, гемосидерин, били­рубин и порфирины (порфирины, являясь предше­ственниками тема, могут обнаруживаться в мини­мальных количествах в крови и моче в норме).

б. В условиях патологии образуются гематоидин и гематины.

Ферритин.

• Нормальный компонент многих клеток, в форме кото­рого связываются и депонируются ионы железа.

• Молекулы ферритина образуются внутриклеточно при связывании ионов железа с белком апоферритином:

а) ферритин, образующийся при распаде эритроцитов (в том числе физиологическом) и разрушении ге­моглобина преимущественно в моноцитарно-макро-фагальных клетках селезенки, печени, костного мозга и лимфатических узлов, носит название ката-болического;

б) ферритин, связывающий ионы железа, доставляе­мые в клетку из крови (ионы железа транспортиру­ются белком трансферрином), называется анаболи­ческим.

Гемосидерин.

• Агрегат молекул ферритина, образующийся в клетке при избытке железа (например, при усилении гемолиза или при повышенном поступлении экзогенного железа).

Микроскопическая картина:выявляются в виде гранул бурого цвета в клетках, реже внеклеточно.

При реакции Псрлса (выявление ионов железа с помощью железосинеродистого калия и хлористоводородной кислоты) гранулы приобретают сине-зеленый цвет (берлинская лазурь).

Электронн о-м икроскопическая карти-н а:гранулы гемосидерина состоят из макромолекул ферри­тина, имеющих характерную форму тетраэдра.

• В норме небольшое количество гемосидерина обнару­живается в моноцитарных фагоцитах костного мозга, селезенки и печени, т.е. в клетках, участвующих в рас­паде эритроцитов.

• При патологии происходит избыточное образование ферритина и гемосидерина.

• В случае накопления катаболического пигмента (обра­зующегося при гемолизе) обычно говорят о гемосиде-розе.

• Заболевание, возникающее вследствие повышенного поступления железа в организм и также сопровождаю­щееся массивными отложениями гемосидерина, называ­ют гемохроматозом.

1. Гемосидероз.

Возникает при повышенном гемолизе — разрушении эрит­роцитов.

Может быть местным и общим, или распространенным.

Местный гсмосидероз.

• Возникает при внесосудистом гемолизе в очагах крово­излияний:

о гемосидерин накапливается в окружающих кровоиз­лияние клетках: макрофагах, лейкоцитах, эндоте­лии, эпителии;

о последовательная смена образующихся при распаде гемоглобина пигментов приводит к изменению цвета кровоизлияния: багрово-синий цвет (гемоглобин) сменяется зелено-синим (биливердин), зелено-жел­тым (гематоидин) и ржаво-бурым (гемосидерин).

• Примером местного гемосидероза может быть бурая ин-дурация легких, возникающая при хроническом веноз­ном застое у больных с хроническими заболеваниями сердца (пороки сердца, кардиосклероз и др.).

Макроскопическая картина:легкие увели­чены, плотные (индурация), на разрезе с многочисленными буроватыми вкраплениями и прослойками соединительной ткани.

Микроскопическая картина:в легких вы­является большое количество содержащих бурый пигмент клеток, обнаруживаемых как в строме легкого, так и в про­светах альвеол и бронхов. Межальвеолярные перегородки значительно утолщены за счет разрастания соединительной ткани.

В развитии гемосидероза при венозном застое большое значение имеет гипоксия, с которой связывают повышение сосудистой проницаемости и многочисленные мелкие крово­излияния (диапедез эритроцитов) с последующим образова­нием в клетках гемосидерина (в макрофагах, альвеолярном эпителии).

Общий гемосидероз.

• Возникает при внутрисосудистом гемолизе, развиваю­щемся:

а) при заболеваниях системы крови (анемиях, лейко­зах, врожденных дефектах эритроцитов и гемогло­бина);

б) при отравлениях гемолитическими ядами;

в) при инфекционных заболеваниях (малярия, сепсис, возвратный тиф и др.);

г) при переливаниях несовместимой крови и резус-конфликте.

• Гемосидерин появляется первоначально и преимущест­венно в мононуклеарных фагоцитах селезенки, печени,

лимфатических узлов и костного мозга, а также в мак­рофагах, разбросанных по другим органам -- в коже, поджелудочной железе, почках.

• В дальнейшем гемосидерин может появляться и в клет­ках паренхимы (гепатоцитах).

• По мере накопления пигмента органы приобретают бурую (ржавую) окраску.

• В большинстве случаев накопление пигмента в органах не приводит к их дисфункции.

2. Гемохроматоз.

• Заболевание связано с перегрузкой организма железом, которое депонируется в виде ферритина и гемосидери-на преимущественно в паренхиматозных элементах раз­личных органов, вследствие чего они приобретают бурую окраску.

• Сопровождается повреждением паренхиматозных орга­нов с развитием склероза и атрофии.

• Существуют две формы гемахроматоза: первичный и вторичный.

Первичный (идиопатический) гемохроматоз — наследст­венное заболевание, при котором увеличивается всасывание железа в тонкой кишке.

• Общее содержание железа может превышать 50 г (при норме у взрослых 2 — 6 г).

• Первые клинические проявления возникают в 40 — 60 лет, когда содержание железа достигает 20 г.

• В развитии повреждений органов основное значение придают прямому токсическому действию ионов желе­за, которые появляются при пересыщении ими транс­портного белка — трансферрина сначала в портальной системе, а затем в общей циркуляции.

Морфология.В стадии развернутых изменений наиболее характерна триада: цирроз (в большинстве случа­ев), сахарный диабет (в 75 — 80 %) и бронзовая пигментация кожи (в 75-80 %).

а. Пигментный цирроз:

° мелкоузловой с массивным отложением гемосидерина преимущественно в гепатоцитах (и в других клетках);

°у 10—15 % больных на фоне пигментного цирроза возникает гепатоцеллюлярный рак.

б. В поджелудочной железе развивается диф­фузный склероз с гемосидерозом (островковых и ацинарных клеток) и атрофией островков, приводящий к развитию диа­бета,— «бронзовый диабет».

в. Пигментация кожи связана с отложениями ге­мосидерина и меланина (гипермеланоз возникает при пора­жении надпочечников — см. нарушения обмена меланина, ад-дисонова болезнь).

• В сердце часто возникает гемосидероз с атрофией кар-диомиоцитов -- пигментная кардиомиопатия, приводя­щая к сердечной недостаточности и аритмиям.

• Характерно поражение эндокринных органов: надпо­чечников, щитовидной железы, гонад.

Вторичный гемохроматоз (с известной причиной пере­грузки организма железом).

• Чаще возникает при сочетании нарушенного эритропоэ-за с множественными гемотрансфузиями (например, при талассемии).

• Может быть связан также:

а) с заболеваниями печени (алкогольным циррозом, хроническим вирусным гепатитом и др.);

б) с повышенным приемом железа с пищей, паренте­ральным введением железа (длительный гемодиа­лиз и пр.);

в) с врожденной атрансферринемией и др.

• • Механизм развития, клинические и морфологические проявления вторичного гемохроматоза варьируют в ши­роких пределах.

Билирубин.Основной пигмент желчи.

• Образуется в клетке при разрушении гемоглобина, же­леза не содержит.

• В крови связывается с альбумином.

• В гепатоцитах происходит конъюгация - - связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, после чего он выделяется с желчью.

• При избыточном накоплении билирубина в крови (более 2 — 2,5 мг%) в тканях развивается желтуха (по­является желтушное окрашивание кожи, склер, слизис­тых оболочек и пр.).

Различают следующие виды желтухи.

1. Надпеченочная (гемолитическая):

° возникает при внутрисосудистом гемолизе наряду с общим гемосидерозом;

° в крови увеличивается содержание неконъюгированного билирубина.

2. Печеночная (паренхиматозная):

° возникает при заболеваниях печени (гепатиты, гепа-тозы, циррозы);

° нарушаются захват и конъюгация билирубина поврежденными гепатоцитами;

° увеличивается содержание конъюгированного и не-

конъюгированного билирубина.

3. Подпсчсночная (механическая):

⁰ возникает при обтурации желчных путей (опухолью,

камнем);

° нарушается экскреция желчи, и конъюгированный

билирубин поступает в кровь;

° сопровождается холестазом.

Макроскопическая картина:печень уве­личивается, приобретает желто-зеленый цвет, расширяются внутрипеченочные протоки.

Микроскопическая картина:билирубин выявляется в растянутых желчных синусоидах, купферов-ских клетках (звездчатых ретикулоэндотелиоцитах) и гепатоцитах в виде зелено-коричневых аморфных отложений;

° процесс начинается с центральных отделов печеночных долек;

° при выраженном процессе образуются крупные агре­гаты пигмента, приводящие к очаговым некрозам ге-патоцитов;

° для внепеченочной обструкции характерны отек пор­тальной стромы с рыхлой перидуктальной лейкоци­тарной инфильтрацией, пролиферация желчных про­токов вблизи пограничной пластинки, постепенно развивающийся склероз;

° при длительном течении возможно развитие мелкоуз-

лового бил парного цирроза печени;

° часто присоединяется холангит.

Наследственные гипербилирубинсмии. Наследственные заболевания, сопровождающиеся эпизодическим повышением уровня билирубина с развитием желтухи, протекают преиму­щественно доброкачественно.

а. Неконъюгированные гипербилирубинсмии связаны с дефектами захвата и конъюгации билирубина:

⁰ синдром Криглера — Найяра (изредка в перинаталь­ном периоде возможно развитие ядерной желтухи -поражение головного мозга);

⁰ синдром Жильбера (встречается у 5 % населения, ха­рактерно доброкачественное течение).

б. Конъюгированные гипербилирубинемии связаны с раз­личными дефектами транспорта конъюгированного би­лирубина:

° синдром Дабина —Джонсона (протекает благоприят­но; сопровождается появлением в гепатоцитах темно­го меланиноподобного пигмента);

° синдром Ротора (протекает благоприятно).

Геиатоидин.

• Пигмент, по своей структуре близкий к билирубину, не содержит железа.

• Образуется в клетках при распаде гемоглобина в участ­ках кровоизлияний, при гибели клеток образует оран­жево-красные кристаллы в некротическом детрите в центре кровоизлияния.

Гематины.

• Малярийный пигмент (гемомеланин) - возникает из тема под влиянием плазмодия.

• Солянокислый гематин образуется при воздействии на гемоглобин соляной кислоты желудочного сока при эрозиях и язвах желудка, окрашивая их дно в темно-коричневый цвет.

Порфирины. Предшественники тема, которые имеют стро­ение замкнутых тетрапиррольных колец, лишенных железа.

• Повышают чувствительность кожи к ультрафиолето­вым лучам.

• Порфирии -- состояния, при которых происходит на­копление предшественников порфирина в крови и моче в связи с нарушением синтеза тема.

Проявления:

° порфирины выделяются с мочой, которая приобретает цвет портвейна;

° возникает светобоязнь;

° в коже развиваются эритема, дерматит, изъязвления, депигментированные рубцы;

° порфирины откладываются в селезенке, окрашивают кости и зубы в темно-коричневый цвет;

° порфирии могут быть врожденными (генетически обу­словленными) и прибретенными (при отравлении свин­цом, барбитуратами).