Когда запретное становится допустимым

Мистер Г., 60-летний бизнесмен из Нью-Джерси, был владельцем преуспевающего автомобильного магазина. Его брак казался весьма счастливым. Но тогда что стало причиной сердечного заболевания? Уровень холестерина и кровяное давление у него были в норме, он никогда не курил. Хотя мистер Г. показался мне напряженным и беспокойным человеком, его работа явно не была связана с сильными стрессами. Однако его заболевание прогрессировало и не поддавалось лечению. Он перенес уже три операции — два шунтирования коронарной артерии и ангиопластику сосудов, но приступы стенокардии случались у него довольно регулярно.

Я наблюдал его в течение многих лет и постепенно пришел к выводу, что все мои усилия вылечить его напрасны, а многочисленные препараты не действуют. В тот самый раз он показался мне особенно напряженным. Осмотр и анализы не выявили ничего необычного, но когда он вместе с женой вошел в мой кабинет для беседы, я почувствовал, что упускаю нечто важное. Мне показалось, что его супруга еле сдерживается, чтобы не заговорить со мной.

Я завел разговор о детях, подозревая, что именно они являются причиной каких-то неприятностей. У мистера и миссис Г. было трое детей — две дочери и сын. У ортодоксальных евреев сын является центральной фигурой в семейной иерархии, поэтому я решил, что именно с ним связаны тревоги мистера Г.

— У вас все в порядке с детьми? — спросился как бы вскользь.

В этот момент в разговор вмешалась миссис Г.:

— Ради всего святого, расскажи ему о Ричарде!

— Ричард не имеет отношения к моей стенокардии, — оборвал ее муж.

— Вы ладите с сыном? — спросил я.

— Нет, — резко ответил он.

— Почему?

— Потому, что Ричард — гомосексуалист. По мне, лучше бы он умер от рака, — ответил мистер Г., явно сердясь на себя за откровенность.

Стараясь говорить как можно мягче, я сказал:

— Вы меня удивляете. Вы разумный человек, успели заслужить мое уважение, но ваше поведение кажется мне нерациональным и даже, простите, непорядочным. Разумно ли сокращать жизнь жене, разрушать жизнь сына, убивать себя самого только потому, что у вас настолько узкое миропонимание?

Я рассказал ему о гомосексуализме как о биологической и генетической проблеме и постарался объяснить, что такая сексуальная ориентация не должна вызывать ни у кого чувства вины, что она никак не связана с поведением. Говоря о том, что отец не должен обрекать сына на дополнительные душевные муки, я особо подчеркнул, что понимаю его и сочувствую ему. Разговор был очень долгим и сложным, во время него было пролито немало слез. Когда супруги Г. ушли, я не был до конца уверен, что мои слова возымеют какое-либо действие.

То, что кажется таким простым и замечательным в кабинете для консультаций, может исчезнуть в один миг, как только пациент уходит от врача и возвращается домой, вновь оказываясь под гнетом семейных обстоятельств. Я совершенно не был убежден в том, что в этом году увижу мистера Г. еще раз; и очень сомневался, что он постарается решить свои проблемы с сыном.

Но он вернулся. Я сразу заметил, что этот человек стал другим. Он расслабился и больше не прятал взгляда. Впервые за все годы знакомства его лицо озаряла широкая улыбка.

— Что у вас случилось хорошего? — спросил я.

— Мы только что отметили Пасху вместе с Ричардом и Гилбертом. Гилберт — это друг моего сына, самый приятный мужчина из всех, с кем мне приходилось общаться. Они уже давно живут вместе. Оба преуспевают и зарабатывают более ста тысяч долларов в год. Праздник удался на славу. Ричард даже немного приревновал меня к Гилберту, которому я оказывал много внимания. Мы с женой теперь активно участвуем в движении за легализацию геев, а недавно даже ходили на демонстрацию. — Мистер Г. говорил легко и непринужденно, ему хотелось как можно подробнее поделиться со мной той невероятной переменой, которая произошла с ним за последний год. Теперь мистер и миссис Г. стали борцами за права гомосексуалистов, а стенокардия явно отошла на второй план.

СИЛА ОПРЕДЕЛЕННОСТИ

После случая с профессором К., отчаявшимся индийским ученым, охваченным паникой, я отчитал персонал, поместивший его в отделение для больных с острой коронарной недостаточностью, хотя проблема этого пациента была связана с чрезмерным волнением. Покалывание в ладонях — обычный клинический признак гипервентиляции, а учащенное поверхностное дыхание всегда сопровождает приступ повышенного беспокойства. Врачи в приемном отделении уверяли меня, будто несколько раз пытались объяснить профессору, что его симптомы не связаны с сердечным приступом. Но почему он им не поверил? И почему мои слова воспринял как абсолютную истину? Пытаясь докопаться до сути этого вопроса, я выяснил, что интерн и врач приемного покоя были весьма убедительны в доводах, однако все же подключили профессора К. к монитору, тем самым обнаружив свои сомнения. В результате пациент истолковал их неуверенность в свою пользу. Я же решительно заявил, что его симптомы не имеют никакого отношения к работе сердца. Профессору именно это и требовалось — определенность и убежденность.

Врач быстро начинает понимать, что пациенту нужна твердая рука, которая поможет ему справиться с вызывающими беспокойство сомнениями, неизбежно возникающими во время болезни. Слова врача должны иметь вес и авторитет, но не являться догмой. Именно поэтому так важно тщательно подбирать слова для каждого пациента.

Главной причиной того, что слова врачей в большинстве случаев двусмысленны, является то, что им преподают медицину как научную дисциплину. А научный подход подразумевает следующее: любой симптом может быть вызван огромным разнообразием причин. Студент медицинского института заучивает наизусть более 50 причин увеличения селезенки, однако конкретному пациенту нет никакой пользы от такой академической эрудированности. Напротив, сомнения порождают неуверенность, что еще более негативно воздействует на состояние больного. Индийский профессор попал в самую точку, сказав, что неопределенность — профессиональный стиль науки вообще и ученых в частности.

Разговаривая с пациентом, врач обязан быть точным и убедительным. Это нетрудно, когда клиническая картина ясна и симптомы тривиальны. Гораздо сложнее ситуации, когда врач действительно не вполне уверен в себе, например при сложных и трудно диагностируемых заболеваниях. Временами приходится мобилизовать все силы, чтобы собрать остатки уверенности, ведя себя подобно шарлатану или шаману. Но врач, знающий о силе слова и убеждения, понимает, что иногда именно они помогают сдвинуть дело с мертвой точки и добиться начала выздоровления, когда, кажется, ничто уже не может помочь.

Этично ли убеждать пациента в том, что, говоря с позиций точной науки, невозможно? Этики от медицины постоянно убеждают нас в том, что врачи должны быть честны со своими пациентами. Однако более 55 лет назад великий ученый-медик Л.Дж. Хендерсон говорил: «Мысль о том, что правда, только правда и ничего, кроме правды, может быть убедительной для пациента, является примером ложной абстракции, ошибочного суждения, названного Уайтхедом «ошибкой ошибочной конкретики».

Иногда я заходил настолько далеко, что гарантировал больному выздоровление, хотя научные основания для этого либо были весьма шаткими, либо вовсе отсутствовали. Чем рискует врач, обещая выздоровление, которое может не наступить? Он рискует потерять доверие пациента или прослыть халтурщиком (см. гл. 10). Однако моя многолетняя практика убедила меня в том, что если пациент чувствует истинную заботу и участие, то его доверие к врачу не утрачивается, даже если оказывается, что последний был не прав. Иногда, когда я обещал, что больной выздоровеет, но чуда не происходило, пациенты едва не просили у меня за это прощения, так как считали, что не оправдали моих ожиданий. Когда однажды я вышел, сломленный горем, к семье пациента, умершего на операционном столе, эти люди утешали меня. Я часто слышу слова: «Мы знаем, что вы сделали все возможное». Я прожил в медицине долгую жизнь, но ни разу никто не назвал меня халтурщиком.

Если я ошибаюсь, а это случается довольно часто, то никогда не скрываю этого. Напротив, я всегда рассказываю о таких случаях коллегам и особенно студентам.

Как говорят, на ошибках учатся. Главное — уметь признавать свои ошибки, и тогда вероятность того, что они повторятся, намного уменьшается. То, что врач совершает ошибки, помогает ему не спутать свою миссию с миссией Бога. Мы не обладаем сверхъестественной властью. Наше оружие — интуиция, опыт и знания. И это оружие наиболее эффективно тогда, когда применяется человеком, действительно заинтересованным в оказании помощи другим людям.

КАК ЛЕЧИТЬ БОЛЬ В СПИНЕ

Я совершал утренний обход пациентов вместе с Джимом, молодым практикантом, только что закончившим институт. У него были великолепные задатки ученого, но напрочь отсутствовал здравый смысл. Он обладал огромным самомнением, был надменен и лишен чувства юмора.

Мы подошли к пациентке, которой назначили электроимпульсную терапию (см. гл. 12) для лечения мерцательной аритмии, развившейся в результате недавней операции на митральном клапане. При электроимпульсной терапии, или кардиоверсии, на грудную клетку подается электрический разряд, при помощи которого восстанавливается нормальный сердечный ритм. Миссис X., крепкая женщина чуть старше 40 лет из штата Мэн, совершенно не интересовалась нашими планами и даже не волновалась по поводу нарушения своего сердцебиения. Последние несколько дней она мучилась от болей в спине и в момент обхода вертелась на кровати, безуспешно пытаясь принять удобную позу. Женщина стонала, лицо ее искажала мученическая гримаса. Прописанные ей наркотики только усугубили ситуацию, так как вызывали тошноту, головокружение и запор. Она была доведена до предела.

— Я не пойду на эту вашу, как там ее, процедуру, если она не поможет мне избавиться от боли в спине. Мне нужен точный ответ. Электричество вылечит мою спину? — довольно агрессивно спросила она.

— Конечно, вылечит! — ответил я без малейшего колебания.

Джим, стоявший прямо напротив миссис X., возбужденно стукнул себя по бедру и воскликнул:

— Что за чушь! Прошу вас, объясните, как кардиоверсия может вылечить ишиалгию?

Я отшатнулся, словно от искры, вылетевшей из костра, и возмущенно фыркнул. Миссис X. была явно озадачена и разгневана:

— Это что за тип?

— Это новичок, которому надо еще многому учиться, — ответил я.

Когда мы вышли из палаты, от гнева я лишился голоса и не проронил ни слова. На следующее утро миссис X. была проведена кардиоверсия, которая полностью восстановила нормальный сердечный ритм. Позже я навестил ее и поинтересовался, как спина. Она ответила, что лечение оказалось настоящим чудом, боль исчезла — и попросила позвать Джима. Это была весьма прямолинейная женщина, и я видел, что она готова расквасить моему подопечному нос. Я отговорил ее от подобного проявления ярости, посоветовав просто высказать Джиму все, что она о нем думает.

На следующее утро, в восемь часов в ординаторской толпилось много народу — медсестры, врачи, амбулаторные пациенты, студенты-практиканты. Мы с Джимом изучали медицинские карты, и вдруг в комнату внезапно ворвалась раскрасневшаяся миссис X. Она вышла на середину помещения и громко приказала всем замолчать. Когда все утихли, прогремел ее голос;

— Я хочу кое-что сказать вам всем. Здесь находится знакомый доктора Лауна — не знаю, как его зовут, и знать не хочу. Он претендует на то, чтобы его считали врачом. Но при этом он глупее курицы, и вам должно быть стыдно даже находиться рядом с ним. — Она вкратце рассказала, что произошло, закончив свою речь длинной гневной тирадой.

Вначале Джим покраснел, потом побелел, затем стал похож на человека, которого хватил апоплексический удар. Не знаю, подействовал ли на него этот случай, так как он не отработал в нашей больнице положенных двух лет.

Если бы студент-медик спросил меня, может ли кардиоверсия снять боль в спине, я бы категорически ответил: нет. Джим мог спорить со мной с глазу на глаз, но не у постели человека, мучающегося от боли, Я считаю страшным грехом лишать человека надежды на то, что процедура поможет ему уменьшить боль.

В связи с этим случаем возникает сразу несколько вопросов. Во-первых, этично ли обещать пациенту то, что, возможно, не произойдет? Несомненно, нет никакой анатомической связи между спиной и сердцем, и, с моей стороны, было чистым авантюризмом обещать, что кардиоверсия поможет избавиться от боли в спине. Но такое предположение выдвинул не я, а моя пациентка. Она хотела верить, что эта или любая другая процедура уменьшит ее страдания. Зачем же доктору отнимать у пациента соломинку, за которую тот хватается в полном отчаянии? Какие высшие законы против этого?

Но, с другой стороны, кто может быть абсолютно уверен, что кардиоверсия действительно не помогает при боли в спине? Электрический шок может заблокировать нервную систему и разорвать замкнутый круг, в котором один мышечный спазм вызывает новые спазмы. Китайцы в течение тысячелетий использовали для лечения различных болей акупунктуру, т.е. втыкание иголок в точки тела, удаленные от больного места. Через них также пропускался слабый электрический ток. Не исключена и вероятность того, что электрические импульсы, использовавшиеся при кардиоверсии, подействовали как временная анестезия. Если пациент действительно излечился после процедуры, должен ли врач не верить в это? Ведь благополучие пациента — самая главная цель врача.

Врач должен излучать уверенность. Только в этом случае и пациенты будут уверены в нем. Это прежде всего означает, что врач не должен бояться проявлять излишний оптимизм. Профессиональная уверенность может спасти пациента от бесконечного лечения, возрастающего недовольства собой и другими и даже от инвалидности.

Следующий рассказ послужит иллюстрацией того, как недвусмысленное убеждение способно разорвать замкнутый круг болезней, словно скальпель хирурга, вскрывающий нарыв.

ЖЕНЩИНА С ПОТНЫМИ РУКАМИ

В маленьком, коридоре, рассчитанном едва ли на двоих, сидели четыре пациента. Среди них была худенькая и хрупкая женщина, почти ребенок. Она напомнила мне крошечную птичку, притулившуюся на заснеженной ве,тке в зимнем лесу. Ее тихий голос постоянно прерывался всхлипываниями, а тонкие пальцы с выступающими белыми суставами обхватили колени и притянули их почти к подбородку. Когда я подал ей руку для приветствия, она заколебалась и смутилась. Ее рукопожатие было быстрым, поверхностным. Едва коснувшись моей ладони влажными, холодными пальцами, она отдернула их назад.

Она была замужем уже два года и растила очаровательного годовалого сынишку. С ее здоровьем все было в порядке до тех пор, пока она не испытала приступ учащенного сердцебиения. Женщина немного забеспокоилась, набралась храбрости, отложила немного денег и обратилась к врачу. Последующие за первым визитом несколько месяцев превратились в кошмар.

Врач вначале поставил ей диагноз: «опасное для жизни нарушение сердечного ритма» и сказал, что ее экстрасистолы могут быть предвестниками мгновенной смерти. Запуганная до предела, она стала посещать врача каждую неделю, хотя для нее это было довольно накладно. Помимо оплаты дорогостоящих электрокардиограмм и консультаций приходилось платить приходящей няне. Врачи сказали, что окончательным диагнозом можно считать пролапс митрального клапана. Эти загадочные слова прозвучали для нее как смертный приговор. Хуже всего было то, что врач не рекомендовал ей оставаться один ни один с ребенком. Антиаритмические препараты вызывали тошноту и головокружение, и женщина была не способна ухаживать за сыном. Врач предупредил, что ей требуется круглосуточная сиделка на случай внезапной потери сознания.

Так как молодая семья не могла позволить себе таких трат, к ним переехала свекровь, которая не слишком ладила с невесткой и вскоре полностью взяла власть в доме в свои руки. Молодая женщина почувствовала себя чужой в собственном доме. Ей было всего 24 года, но казалось, что жизнь закончилась. Оставалось только плакать в бессильном гневе.

В результате обследования я обнаружил, что за исключением небольших шумов, не представляющих никакой опасности, ее сердце абсолютно здорово. Как можно тактичнее я объяснил молодой женщине, что сердце работает нормально, свекровь может возвращаться домой, и она сама вполне может ухаживать за ребенком. Я попросил ее не забывать этот печальный опыт и не превращаться в старуху раньше времени.

— Но я бы хотел поговорить о более серьезной проблеме, — сказал я подчеркнуто серьезно.

— О какой? — спросила она, озабоченно посмотрев на меня широко раскрытыми глазами.

— Вашей единственной настоящей проблемой являются потные руки.

Она облегченно вздохнула и нервно рассмеялась. Да, призналась она, руки всегда доставляли ей много неприятностей. Подростком она не решалась пойти на танцы, боясь оставить влажный след на рубашке мальчика, с которым будет танцевать. В юности ее больше всего волновали ее руки, чем что-либо другое.

Я сказал, что ока еще больше подчеркивает свою проблему, пожимая руку.

— Если вы будете пожимать руку крепко, всей ладонью, то никто ничего не заметит. Но если дотронуться до чужой ладони быстро, кончиками пальцев, то любой обратит внимание на то, что у вас потные руки. Таким рукопожатием вы словно нарочно заявляете об этом. Давайте попробуем пожать друг другу руки. — В течение нескольких минут мы пробовали различные виды рукопожатий. Наконец она совершенно расслабилась и даже развеселилась. Ее выписали домой в тот же день, и она больше ни разу не испытывала проблем с сердцем.

Но как ее врач мог допустить такую ошибку? Пролапс митрального клапана, особенно в сопровождении дополнительных сердцебиений, возникающих в желудочке (так называемые желудочковые экстрасистолы), большинство врачей считают потенциально смертельно опасным заболеванием. Но такая концепция ошибочна. В Соединенных Штатах насчитывается около 25 миллионов таких больных, т.е. пролапс митрального клапана наблюдается у одного человека из пяти тысяч. По-моему, это такое же распространенное состояние, как веснушки на лице. Чаще всего оно наблюдается у молодых женщин (примерно 15 процентов), но в этой группе населения внезапная смерть встречается настолько редко, что о ней можно практически забыть. Однако тысячи женщин живут в постоянном страхе, как та, о которой только что шла речь. Некоторые из них действительно умирают, но причиной смерти становятся ненужные и опасные лекарственные препараты от аритмии.

Подходы к пониманию болезни, постановке диагноза и лечению определяются высшими научными инстанциями. Медики, работающие в научных организациях, не сталкиваются с обычными, каждодневными проблемами, они наблюдают лишь тяжелые случаи с множественными осложнениями. Пациента с пролапсом митрального клапана никогда не направят на лечение в институт, если у него нет выраженной аритмии или бактериального эндокардита, крайне редкого осложнения при этом заболевании. Врач, публикуя статьи о пролапсе митрального клапана, может точно указать, что осложнения наблюдаются в 10 процентах случаев. За все годы работы я видел примерно 20 пациентов с этим заболеванием, у которых случалась остановка сердца. Но я был директором клиники, куда поступают пациенты не только из Соединенных Штатов, но и из-за границы. Когда же проводятся исследования распространения того или иного заболевания, то учитываются все группы населения, включая обитателей домов престарелых и военнослужащих. Но это неправильно, так как в первом случае мы имеем дело с больными и пожилыми людьми, а во втором — с молодыми и здоровыми.

Чем бы ни страдал пациент, он прежде всего ждет от врача спасения, уверенности в том, что получит облегчение. Это лучше всего достигается в том случае, если врач исполнен оптимизма и умеет убеждать. Уверенность культивируется в пациенте при помощи не только слов, но и отмены излишних ограничений. Множественные запреты подрывают настроение пациента и лишают его жизнь смысла.

Иногда врачи ведут себя как религиозные фанатики. В старину приверженцы учения Экклезиаста лишали себя всех телесных удовольствий, страшась мук ада. Врач, стараясь на какое-то время отсрочить смерть, также лишает своих пациентов радостей жизни. Особенно угнетающе это действует на пожилых больных.

Мне вспомнилась одна медицинская шутка. Пациент спрашивает врача, как ему себя вести, чтобы дольше жить. Врач зачитывает ему длинный список запретов, куда входит почти все, что любит пациент. Тогда тот, обескураженный, спрашивает: «Если я откажусь от всего того, ради чего, собственно, и стоит жить, проживу ли я дольше?». На что врач мгновенно отвечает: «Нет, но у вас создастся такое впечатление».

Я стараюсь ни в чем особо не ограничивать своих пациентов, за исключением редких случаев. Даже если определенная пища или род занятий явно противопоказаны больному, гибкость и умеренность всегда лучше, чем строгий запрет. Пациент, который не съел ни одного яйца в течение десяти лет, вряд ли будет чувствовать себя лучше, чем тот, кто иногда позволял себе такую маленькую слабость. Скорее, наоборот, и причина этого очевидна. Все дело в страхе. Если человек думает о том, что яйца для него — смертельный яд, он все время будет настороже. Такое напряжение, согласно мнению американского физиолога Уолтера Кеннона, истощает нервную и физическую сферу пациента. Когда организм напряжен, усиливается выработка адреналина, обостряются симпатические рефлексы, усиливается сердцебиение, резко возрастает кровяное давление. Ученые доказали, что животные, хрони. чески находящиеся в возбужденном состоянии, гораздо чаще страдают от различных сердечных заболеваний.

Вне зависимости от заболевания шансы выжить больше в том случае, если больной культивирует в себе спокойное, философское отношение к жизни, особенно если оно поддерживается чувством юмора. Триста лет назад великий английский врач Томас Сиденгэм размышлял о том, что «прибытие в город клоуна оказывает более благотворное влияние на здоровье людей, чем прибытие двадцати ослов, груженных лекарствами».

Врач должен источать оптимизм. По моему убеждению, настоящий целитель всегда сможет отыскать лучик света даже в самой мрачной ситуации. Когда же ситуация спорна, уверенность в благополучном исходе способствует не только улучшению, но и, возможно, выздоровлению. Моим девизом долгое время были слова: «Врач не должен ограничивать пациента. Пусть он сам поставит себе ограничения». Я старался не «нагружать» своих пациентов страхами и запретами и в результате стал свидетелем многих поразительных случаев выживания вопреки всем медицинским показаниям. Некоторые из этих случаев можно назвать настоящим чудом. Следующая история иллюстрирует то, как врач был удивлен результатом собственного оптимизма.

ПРОЩАЛЬНАЯ ГАСТРОЛЬ

Я всегда был рад видеть профессора. Этот худой, долговязый мужчина с мальчишеским лицом, большими серыми глазами и копной седых волос восхищал меня тем, что был великим специалистом в области юриспруденции, и — в основном — достоинством, которое он проявил, будучи моим пациентом.

Двадцатью годами раньше он перенес обширный инфаркт миокарда, превративший его сердце в аморфную массу. Размеры повреждений открылись мне во время флюороскопическрго исследования. Я не видел на экране никакого движения в центре грудной клетки, лишь большое, неподвижное пятно. Не было заметно даже легкого дрожания. Испугавшись, не умер ли мой пациент, я закричал:

— Профессор!

— Да, доктор. Вы хотите, чтобы я сделал глубокий вдох?

— Да, именно, — ответил я и сам глубоко вздохнул.

После инфаркта у него возникло много опасных осложнений, но при выписке домой профессор настоял на том, чтобы в его жизнь было внесено как можно меньше изменений. Он спросил меня, как долго ему осталось жить. Прогнозы, ответил я, дело Господа Бога.

— Древние греки были куда мудрее нас, но даже их боги могли предсказывать весьма немногое. Они понимали, что для этого требуется знать обо всем, что происходит во Вселенной. Мы не можем точно предсказать, какая погода будет через неделю, а вы хотите, чтобы я определил срок вашей жизни, — пояснил я уклончиво.

Профессор внимательно выслушал меня, но все-таки потребовал назвать точную цифру. Он сказал, что я обязан сообщить ему эти сведения, чтобы он мог спланировать свою жизнь на ближайшие несколько лет. Надеясь, что я ошибусь не более чем на 50 процентов, я пообещал: «Не менее пяти лет». Больше профессор никогда не задавал мне подобных вопросов. Он жил полной жизнью: преподавая в Гарвардской школе права, летом ходил вод парусом в северные воды Ньюфаундленда и Лабрадора, путешествовал по Египту и Дальнему Востоку. Перевалив за магическую цифру, он ни разу не упрекнул меня за неправильный прогноз.

Спустя 20 лет он все еще был бодр, но начал страдать от застойной сердечной недостаточности, опасного для жизни нарушения сердечного ритма — мерцательной аритмии — и отека легких.

Один из его друзей рассказал мне, что во время симпозиума в Филадельфии профессор, словно заснув, уронил голову на стол, а спустя десять секунд очнулся, будто вынырнув из-под воды. Он тяжело дышал, глаза закатились, как при обмороке. Описание было очень точным. После госпитализации мне открылась вся мрачная действительность. У профессора были короткие приступы желудочковой тахикардии, при этом скорость сердцебиения возрастала до 300 ударов в минуту. Даже для здорового сердца скорость сердцебиения выше 250 ударов в минуту считается опасной, а для больного это просто смертельно. Поврежденный клапан сердца профессора не мог больше качать кровь. Это состояние также называют кратковременной остановкой сердца. Если оно остановится надолго, жизнь профессора оборвется.

Прогресс в состоянии моего пациента уменьшался, а госпитализации учащались, особенно по поводу отека легких, из-за которого он несколько раз чуть не задохнулся. Аритмия становилась все опаснее, лекарственные препараты сменяли друг друга. Поэтому я был более чем удивлен, когда в начале лета он спросил моего разрешения отправиться в плавание к берегам Исландии в компании своих более молодых друзей. Профессор все еще был очень слаб, губы его были синюшными, но просьба прозвучала весьма настойчиво.

В какой-то момент я растерялся. Вместо того чтобы сказать решительное «нет», я задумался над более мягким вариантом отказа, зная, как много значит для него эта поездка. Я начал расспрашивать о размерах судна, об условиях плавания, о возможности придерживаться низкосолевой диеты, о его компаньонах, о физических нагрузках и т.п. Было очевидно, что профессор понимал: это путешествие — последнее приключение в его долгой и плодотворной жизни. У меня не хватило духу отказать ему.

Решив дать свое согласие на это плавание, я занялся практической стороной вопроса. Во-первых, специально для профессора я разработал методику снятия отека легких, обязав его взять на борт баллоны с кислородом, ампулы с морфием и диуретические препараты. Я объяснил, что появление хрипов и свиста в легких является признаком отека, т.е. того, что в них скопилось избыточное количество жидкости. При появлении этих симптомов необходимо безотлагательно принимать соответствующие меры. Меня сильно заботило то, что вместе с морским воздухом в его организм могло попасть слишком много соли. И наконец я настоял на заключении договора с вертолетной компанией, чтобы в случае развития застойной сердечной недостаточности его могли срочно эвакуировать.

Профессор отправился в плавание довольно слабым физически, но в прекрасном настроении. После этого мне пришлось пережить много тревожных минут. С каждым днем я все больше корил себя за безответственность. Как я мог отправить в плавание по Атлантике старого человека с последней стадией сердечной недостаточности и неработающим клапаном? Это еще можно было объяснить, если бы плавание проходило в южном направлении, но они плыли на север, к промерзшей насквозь Исландии! Я начал просматривать некрологи в газетах, чего никогда не делал ни до этого случая, ни после. Лето тянулось бесконечно.

С наступлением осени мое беспокойство усилилось. Мне не хватило смелости позвонить профессору домой, но однажды я обнаружил его фамилию в списке пациентов, назначенных на прием. Значит, он жив, и я рисковал не напрасно! Когда мы наконец увиделись, он выглядел лучше, чем в последние несколько лет. Отсутствующий взгляд и нездоровая бледность сменились блеском в глазах и темным загаром. Он просто светился от счастья.

— Профессор, вы вызывали вертолет? — спросил я.

— Да, так оно и было, — последовал незамедлительный ответ.

— О Господи! С моей стороны было ошибкой отпускать вас. — Не давая ему вставить слово, я продолжал:

— У вас развился отек легких?

Профессор выглядел озадаченным.

— Мы действительно воспользовались вертолетом, но дело было не только во мне, — пояснил он.

— У вас произошел несчастный случай или на борту были еще люди с больным сердцем?

— Ни то, ни другое. Наше судно крепко засело во льдах. Мы не могли выбраться. Проторчав в таком положении неделю, команда принялась умолять меня вызвать вертолет, так как всем пора было возвращаться на работу. Они так благодарили меня за мою предусмотрительность!

Это был его последний визит. Спустя несколько месяцев профессор скончался. После инфаркта он прожил ровно 20 лет. Эксперимент оказался очень интересным. Он доказал, что врачебные прогнозы меркнут перед силой человеческой воли.

Я привожу эти рассказы не только для того, чтобы подчеркнуть значение оптимизма и уверенности. Я пытаюсь объяснить, что медицина все еще подобна кораблю, который плывет, по большей части, в неизведанных водах. Многие думают, что раз мы живем в век науки, то в медицине не может быть места догадкам. Мы выбираем нужный метод анализа, вводим в компьютер результаты, и он выдает нам распечатку с изложением оптимального способа лечения. Если бы все было именно так! Я сомневаюсь, что так вообще когда-нибудь будет. Так называемые медицинские факты — не более чем биологические приближения, полученные из статистических данных. При применении их к конкретному человеку неизбежно возникает необходимость выбора среди многих возможностей. Опытный врач знает, что наука слишком часто не может решить большинство клинических проблем.

Эффективное лечение подразумевает владение искусством исцеления, способность анализировать накопленный опыт и наличие здравого смысла. Не менее важна гуманность, так как любое назначение является в той или иной степени вторжением в организм. Значительная часть медицинской статистики основана. на анализе больших групп населения, а врач имеет дело с конкретными людьми. Никогда нельзя быть уверенным в том, что конкретный человек будет соответствовать среднестатистическим данным.

Истинный врач всегда ищет определенности, блуждая при этом в сомнениях. Но сомнения не должны мешать оказывать неотложную помощь или исцелять. Суть настоящего профессионализма — в способности действовать немедленно, несмотря ни на что. Лечение нельзя откладывать. Боль не может ждать несколько лет, пока будут получены экспериментальные данные. Многие клинические случаи уникальны, нигде не описаны и не попали в статистические сводки. Врачу может не хватать информации, но пациенту необходима помощь, даже если подобное состояние не описано в учебнике. Точные цифры, приводимые в медицинской статистике, по большому счету не имеют отношения к живым людям. При столкновении с неопределенностью врач всегда должен стоять на защите пациента. Но защита подразумевает заботу. Только в этом случае врач сможет преодолеть панику и подняться над абсурдностью человеческих решений.

НЕОБЫЧНЫЕ СПОСОБЫ ИСЦЕЛЕНИЯ

В медицине есть еще одна область, не входящая в научную инфраструктуру. Моя жизнь пришлась на революционный период в медицине, причем перемены происходили с молниеносной скоростью. Фундаментальные и экстраординарные научные открытия кардинально изменили ее лицо. Когда я поступил в институт, пневмония считалась смертельным заболеванием, полиомиелит — страшной карой, а мастит — неразрешимой проблемой, приводившей в отчаяние молодых матерей. Не существовало методов лечения бактериального эндокардита. Жертвы ревматических и сифилитических сердечных заболеваний переполняли приемное отделение больницы Джона Хопкинса. Кардиохирургия находилась на стадии зарождения. Не существовало решения многих распространенных проблем — от перелома бедра до отслоения сетчатки. Гемодиализ стал применяться в лечении болезней почек только через несколько лет. Ухаживать за больными с почечной недостаточностью было настоящим кошмаром — они не переставая чесались, пытаясь унять мучивший их зуд. Как и во многих других случаях, мы, врачи, не могли предложить им ничего, кроме пустых слов утешения. У меня перед глазами до сих пор стоит один такой пациент с последней стадией почечной болезни. Я работал интерном в больнице, где он лежал. Не обнаружив его в кровати, я отправился на поиски и увидел, что он повесился в мужском туалете. Когда я вынул его из петли, он был жив. Я счел это настоящим чудом, но он оттолкнул меня, содрогаясь от конвульсивных рыданий. До сих пор помню его слова: «Вы не врач! Вы — фашист!».

Теперь заболевания, приносившие так много страданий, например сифилитическая болезнь сердца, полиомиелит и оталгия, почти исчезли. Другие — такие, как оспа, — побеждены полностью. Мы живем в новую, беспрецедентную эру медицины, повлиявшую не только на деятельность врачей, но и на самих пациентов. Уникальные, почти чудодейственные методы лечения попадают точно в цель благодаря безукоризненной диагностике. Субъективный подход больше не имеет значения для выявления патологии. Успех лечения все меньше зависит от характера или личности врача. Ключами к успеху считаются профессиональная компетентность и владение техническими навыками. В отличие от предыдущей эпохи пациенту необязательно верить в силу лекарства, выписываемого доктором. Антибиотики справляются с воспалением легких вне зависимости от отношений между пациентом и врачом, прописавшим их, а также от того, верит ли пациент в исцеление.

Медицина и наука сближаются все сильнее, создавая иллюзию, что они — одно целое. Это приводит к тому, что врачи утрачивают навыки общения с пациентом, не придают значения тщательному составлению истории болезни, недооценивают воздействие личности на процесс выздоровления. Акцент смещается от исцеления к лечению.

С точки зрения пациентов, научная революция подразумевает мгновенное излечение от любой болезни. У людей возросла озабоченность состоянием здоровья. Для многих здоровье стало главной темой разговоров, а его сохранение — основной заботой. Средства массовой информации пестрят новостями от медицины. Существуют даже специальные репортеры, которые занимаются только вопросами охраны здоровья. Медицина превратилась в одну из самых развитых отраслей индустрии. В то время как люди стали меньше болеть и дольше жить, они все хуже переносят любой дискомфорт и все больше боятся болезней. В настоящее время самые обычные симптомы принимаются за проявления смертельного заболевания. Лучше всего это выразил Норман Казенс: «Большинство людей полагают, что будут жить вечно, пока у них не начинается банальная простуда. Тогда они начинают думать, что умрут через несколько часов».

Еще одним отражением современной эпохи является усиливающееся разочарование в научной медицине. Согласно результатам опроса, проведенного Гарвардским институтом общественного здоровья в 1994 году, лишь 18 процентов опрошенных были удовлетворены американской системой здравоохранения. Все большую популярность завоевывают альтернативные