К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 30

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Госпитальная терапия и эндокринология»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

ТЕМА: «Дифференциальная диагностика и лечение артериальной гипотензии»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 11 от « 19» мая 2015 г.

протокол № 9 от « 28» мая 2015 г.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

Составитель :

к.м.н. ,доц. __________________Новожилов В.К.

Красноярск

Занятие № 30

Тема:«Дифференциальная диагностика и лечение артериальной гипотензии».

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.

3. Значение темы Артериальная гипотензия часто встречается в практике терапевта и кардиолога. Частота стойкой артериальной гипотензии среди взрослого населения составляет не менее 1%. Транзиторные формы артериальной гипотензии наблюдаются намного чаще. Наиболее часто артериальная гипотензия встречается при нейроциркуляторной дистонии. Артериальная гипотензия может не сказываться на самочувствии и быть вариантом нормы, т.е. физиологическим состоянием. Тем не менее для части пациентов с артериальной гипотензией свойственны определенные клинические симптомы, низкое качество жизни. Риск развития сердечно – сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, мозгового инсульта, деменции) и смерти у этих больных в целом несколько увеличен, особенно у людей преклонного возраста или при сопутствующих заболеваниях ССС. Данное состояние рассматривают как болезнь (патологическая артериальная гипотензия). Поэтому так важно знание различных видов артериальной гипотензии и правильной терапии тех состояний, которые к ней приводят.

4. Цели обучения:

- общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-17,ПК-20, ПК-22,ПК-23

- учебная цель:

Знать обучающийся должен знать классификацию различных видов артериальной гипотензии их клинические проявления, дифференциальную диагностику, современные методы диагностики различных видов артериальной гипотензии и принципы терапии.

Уметь сформулировать диагностические критерии артериальных гипотензий интерпретировать данные ЭКГ, ЭХОКГ, СМАД, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, рентгенограммы органов грудной клетки при артериальных гипотензиях, выделить ведущие синдромы, наметить план лечебно - реабилитационных мероприятий.

Владеть:методами клинического осмотра больного на предмет выявления различных видов артериальных гипотензий.

5. План изучения темы:

Основные понятия и положения темы.

Артериальная гипотензия - уровень АД ниже 100/60 мм. рт.ст. у пациентов в возрасте 25 лет или моложе, а у людей старше 30 лет - ниже 105/65 мм рт.ст. при случайных измерениях по методу Н.С. Короткова.

Классификация.

Выделяют следующие виды гипотонии.

1. Физиологическая артериальная гипотензия.

2. Патологическая артериальная гипотензия, разделяемая на:

2.1 эссенциальную (первичную), стойкую и выраженную форму, которую в нашей стране иногда называют гипотонической болезнью.

2.2 симптоматическую артериальную гипотензию (вторичную). Она встречается при действии ряда ЛС, инфекционных и опухолевых заболеваниях, кахексии, анемии (особенно при пернициозной), ХСН (поздние стадии), амилоидозе, эндокринопатиях (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность и др.), заболеваниях автономной нервной системы, синдроме хронической усталости.

По продолжительности артериальную гипотензию разделяют на следующие виды.

1. Устойчивая артериальная гипотензия.

2. Транзиторная артериальная гипотензия.

В зависимости от провоцирующего фактора она подразделяется на:

2.1 ортостатическую или постуральную гипотензию;

2.2 постпрандиальную гипотензию (после приёма пищи);

2.3 гипотензию напряжения (при физической нагрузке) и гипотензию при психоэмоциональной нагрузке;

2.4 избыточное снижение АД ночью, во сне;

2,5 нейрогенные обмороки.

Тяжёлые, но непродолжительные приступы гипотензии обычно сопровождаются кратковременной утратой сознания и мышечного тонуса (позы) - обмороками.

Ортостатическая гипотензия.

Ортостатическая гипотензия — снижение систолического АД на 20 мм.рт.ст., а диастолического АД на 10 мм.рт.ст. или более в течение нескольких минут после перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение. Это типичная, частая (особенно у пожилых людей, страдающих сахарным диабетом, первичной АГ и артериальной гипотензией, поражениями нервной системы) и зачастую прогностически неблагоприятная форма транзиторной артериальной гипотензии. Обычно она сопровождается слабостью, головокружением, неустойчивостью тела (в результате которой больной может упасть), нарушениями зрения или сердцебиением. Иногда развиваются гипервентиляция, паническая атака и обморок.

Обмороки.

Обмороком (синкопе, синкопальное состояние) называют кратковременную, самостоятельно проходящую утрату сознания и позы (мышечного тонуса).

Этиология и патогенез.

Обмороки можно разделить на следующие группы:

1. нейрогенные сердечно-сосудистые обмороки (включая ортостатические, «ситуационные» и синдром каротидного синуса);

2. нарушения кровоснабжения головного мозга, вызванные преходящей обструкцией в полости сердца, магистральных и питающих мозг артериях (пороки клапанов сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, внутрисердечная опухоль или тромб, расслоение аорты, тампонада сердца, выраженная лёгочная гипертензия, в том числе и при ТЭЛА, сужения сонных артерий, синдром подключичного обкрадывания);

3. нарушения ритма и проводимости сердца.

Как правило, в основе обмороков лежат выраженная транзиторная артериальная гипотензия и связанная с ней гипоперфузия мозга, которые длятся как минимум несколько секунд. Утрата сознания при гипогликемии, истерии, гипервентиляции, гипоксии, мигрени, эпилепсии обусловлена другими механизмами и называется псевдосинкопе.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Поскольку существует множество потенциальных причин обмороков, проводят следующие диагностические мероприятия.

1. Тщательное физическое обследование, измерение АД в горизонтальном и вертикальном положении и регистрация ЭКГ. Если при этом удается заподозрить определённую причину обморока, то возможна и целенаправленная инструментальная диагностика с целью верификации.

2. Если причина не ясна, то необходимо выполнение ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ и ЭКГ в условиях физической нагрузки с целью обнаружения основных органических поражений сердца, что принципиально важно для оценки прогноза.

3. При отсутствии определённой диагностической версии выполняют специальные исследования: визуализацию сонных артерий и мозга, электрофизиологическое исследование сердца, электроэнцефалографию (ЭЭГ). Даже при выполнении столь обширной диагностической программы генез обмороков удается распознать не более чем в половине случаев.

В неясных случаях следует подозревать нейрогенный характер обмороков.

Нейрогенные обмороки.

Нейрогенными называют обмороки, в основе которых лежат внезапные преходящие расстройства кровообращения, вызванные нарушением нейрогенной регуляции и приводящие к острой артериальной гипотензии за счёт ослабления сосудистого тонуса и/или замедления сердечного ритма.

Патогенез.

По какой причине, в каком звене цепи вегетативной регуляции кровообращения происходят нарушения, вызывающие нейрогенные обмороки, обычно неизвестно. Определённые афферентные стимулы могут запускать нейрогенные обмороки (типичный пример - синдром каротидного синуса - особая форма нейрогенных обмороков, при которой раздражение барорецепторов в зоне сонного синуса, например тугим воротничком рубашки, вызывает обморок). Возможна роль в происхождении нейрогенных обмороков нарушений центральной вегетативной регуляции или его афферентного звена. Развитию обморока непосредственно предшествует повышение тонуса симпатической нервной системы, которое сменяется паралитическим ослаблением и усилением парасимпатического влияния, адресованного к сердцу и/или сосудам, что выражается в брадикардии и/или вазодилатации и служит гемодинамической основой гипотонии и обмороков.

Классификация

В зависимости от особенностей дефекта кровообращения, вызывающего нейрогенные обмороки, выделяют:

1. кардиоингибиторные обмороки (65% случаев);

2. вазодепрессорные обмороки.

Клинические картина и принципы диагностики.

Нейрогенные обмороки чаще проявляются в молодом и среднем возрасте, хотя они возможны и у детей, и у стариков. Вне приступа пациент может не испытывать неприятных ощущений, или у него могут быть неспецифические симптомы вегетососудистой дистонии, плохая переносимость ортостатических нагрузок, физических и психических стрессов. Иногда самочувствие ухудшается после обильной еды. Клиническая картина развившегося нейрогенного обморока стереотипна и сводится к утрате сознания, позы, иногда травматизацией в связи с падением.

Развитию артериальной гипотензии при кардиоингибиторных обмороках может предшествовать синусовая брадикардия, АВ-блокада, остановка синусового узла или асистолия. В случае вазодепрессорных обмороков брадикардия отсутствует, но АД снижается в связи с паралитической утратой тонуса артериол.

Трудности установления причин нейрогенных обмороков в значительной мере связаны с отсутствием и эфемерностью опорных диагностических признаков вне обморочных состояний, поэтому с диагностической целью прибегают к провокации нейрогенных обмороков. Ключом к распознаванию злокачественных нейрогенных обмороков служит тест с пассивным ортостазом.

Тест основан на том, что при перемещении человека из горизонтального положения в вертикальное под действием гравитации часть циркулирующей крови скапливается в венах нижних конечностей, что приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и, следовательно, сердечного выброса. Однако в норме данные изменения выражены незначительно благодаря включению регуляторных механизмов. Главный из них - активация симпатической нервной системы, вызывающая прирост ЧСС, увеличение ударного объёма, повышение общего периферического сосудистого сопротивления. Вышеперечисленные изменения обеспечивают поддержание достаточного минутного объёма кровообращения. Несостоятельность рассмотренных регуляторных механизмов, обнаруживаемая в тесте с пассивным ортостазом, приводит к снижению сосудистого тонуса и/или ЧСС, критическому уменьшению минутного объёма кровообращения и развитию обморока.

Методика выполнения теста с пассивным ортостазом:

· больной лежит на поверхности специального поворотного стола под углом 60-70° по отношению к горизонтальной плоскости, ступни опираются на подножку (исключают активное участие мускулатуры голеней в удержании ортостатического положения и стимуляция возврата венозной крови к сердцу);

· продолжительность теста - 20 - 45 мин (кратковременное наблюдение

даёт ложноотрицательные результаты);

· проводят мониторинг ЭКГ, АД измеряют неинвазивным методом с минимальными интервалами или непрерывно (пальцевая плетизмография).

Подходы к лечению нейрогенных обмороков

Многие больные с доброкачественными нейрогенными обмороками нуждаются не в активном лечении, а лишь в рекомендациях. Им необходимо избегать длительного ортостатического положения, пребывания в душных помещениях, воздействия любых других факторов, провоцирующих у них обмороки (включая обильную еду и голодание). При появлении предвестников обморока полезно как можно быстрее занять безопасное положение, лечь или сесть. Кроме того, пациентам, страдающим обмороками, следует добавлять в пищу соль и пить много жидкости. Важны полноценный сон, отдых.

В последнее время развивается новое направление нелекарственного лечения больных, страдающих нейрогенными обмороками, - специальные ортостатические тренировки.

В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности лекарственной терапии нейрогенных обмороков.

Применение ЭКС оправдано не у всех больных с нейрогенными обмороками, а лишь у пациентов с определённым типом злокачественных кардиоингибиторных обмороков (с паузами в работе сердца продолжительностью более 3 сек, вызванных остановкой синусового узла и/или АВ-блокадой).

Ситуационные задачи по теме

Задача 1.

Больной 36 лет страдает язвенной болезнью ДПК. У него внезапно закружилась голова и был приступ кратковременной потери сознания.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные, АД 80/60 мм рт. ст., ЧСС 110 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту. Живот мягкий, отмечается выраженная болезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение брюшных мышц.

1) Установите предварительный диагноз?

2) Какое осложнение развилось у больного?

3) Почему у больного был приступ кратковременной потери сознания?

4) Можно ли отнести это осложнение к постпрандиальная гипотензии?

5) Можно ли отнести это заболевание к ортостатической гипотензии?

Задача 2.

Больная 26 лет, длительный период страдает гипотонией, внезапно закружилась голова, появилась слабость, потливость, приступ кратковременной потери сознания.

Объективно: сердечные тоны ритмичные, 90 в минуту, АД 70/50

мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

1) Какое заболевание можно заподозрить?

2) Принципы не медикаментозной терапии?

3) Назначьте лекарственные препараты?

4) Какое течение заболевания?

5) Возможен ли развитие гипертонической болезни у таких больных?

Задача 3.

У больной 32 лет, страдающей гипотонией, после подъема с кровати развилось головокружение, слабость на короткий промежуток времени. Затем все симптомы прошли самостоятельно. В момент головокружения АД 75/60 мм рт. ст., затем АД самостоятельно повысилось до 105/80 мм рт. ст.

1) Какова причина данного состояния?

2) Не медикаментозная терапия?

3) Назначьте мидодрин?

4) Перечислите группы риска развития этого состояния?

5) В каком возрасте течение этой гипотензии особенно неблагоприятно?

Задача 4.

У больной 65-ти лет гипертоническая болезнь II стадии, постоянно принимает ренитек 10 мг. в сутки, внезапно повысилось давление до 220/110 мм рт. ст. С целью снизить АД приняла под язык 2 таблетки по 0,00075 клофеллина. Через 30 минут внезапно потеряла сознание при вставании с постели.

Объективно: сознание сохранено, несколько заторможена. Дыхание везикулярное 18 в минуту. Сердечные тоны ритмичные 100 в минуту, АД 95/60 мм рт. ст.

1) .Какая причина артериальной гипотензии?

2) Какой синдром развился у больного?

3) Какой препарат рекомендуете этому больному для купирования гипертонического криза?

4) Какая коррекция необходима больному для лечения гипертонической болезни?

5) Какое осложнение возможно у больного при резком снижении артериального давления?

Задача 5.

Больной 35 лет. Заболел остро. Жалуется на головную боль, заложенность носа, боли в мышцах, повышение температуры до 40°С, озноб.

Объективно: зев гиперемирован, дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту, сердечные тоны ритмичные 110 в минуту, АД 90/70 мм рт. ст. Живот без особенностей. Естественные оправления не изменены.

Какова причина гипотонии.

1) Предположительный диагноз?

2) Назовите причину гипотензии?

3) К какому виду относится гипотензия?

4) Принципы лечения данного заболевания?

5) Необходимость назначения препаратов повышающих артериальное давление?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

При выполнении НИРС необходимо использовать не менее 3-х литературный источников, из которых минимум 1 должен быть периодическим изданием.

1. Дифференциальная диагностика артериальных гипотензий.

2.Лечение артериальных гипотоний.

3.Диагностика и лифференциальный диагноз обмороков (синкопальных состояний).

4. Дифференциальная диагностика нейроциркуляторной дистонии.

5. Лечение гипотонических кризов.

6. Лечение нейроциркуляторной дистонии.

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

-обязательная

1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.

4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с.

- дополнительная

1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. - (Библиотека врача-специалиста . Кардиология. Терапия).

2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника, диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е. И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО по мед. и фарм. образованию вузов России

3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 42 с. : 5.67

4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А. Фефелова. - Красноярск : КрасГМУ, 2013

5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В. Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63 с.

6. Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая) [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А. Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 44 с.

7. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.

8. Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 40 с.

9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 236 с.

10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 152 с.

11. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А. Лякишев, В. П. Лупанов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 69 с.

- электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Госпитальная терапия и эндокринология»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 30

ТЕМА: «Дифференциальная диагностика и лечение артериальной гипотензии»

Утверждены на кафедральном заседании