Сотрудничество при психотерапии

Главным элементом эффективной психотерапии является искреннее сотрудничество психотерапевта и больного.

Следует в самом начале составить так называемый психотерапевтический «контракт».

1. Составить соглашение относительно характера и продолжительности психотерапии.

2. Должна быть предварительная демонстрация выбранных методов психотерапии.

3. С каждым сеансом психотерапевту следует глубже входить в проблемы больного, формировать «повестку дня».

4. Формировать взаимодействие, как «совместное усилие». Качества психотерапевта: искренняя сердечность, благорасположение, сочувствие.

Начальные занятия. На первом занятии терапевт устанавливает активные отношения по сотрудничеству, старается получить исчерпывающую информацию от пациента и вызвать хотя бы кратковременное облегчение в состоянии больного. Поэтому следует начинать с вопросов, касающихся самочувствия больного, что он думает о терапии. В процессе беседы, когда пациент несколько раскрепощается, возможно дать ему информацию о когнитивном методе, характере и продолжительности психотерапии. Информация, которая будет интересовать терапевта, касается истории жизни пациента, его настоящей ситуации, проблем, мотивации к лечению. Идентификация проблемы и ее уточнение могут производиться и в последующих сеансах. С каждым сеансом терапевт все глубже должен проникать в проблему больного. Идентификация проблемы производится в двух направлениях: в функциональном и когнитивном. Функциональный анализ предполагает выяснение происхождения, длительности, условий проявлений проблемы, продолжительности ее действия, последствия. Когнитивный анализ позволяет выяснить особенности мышления больного, образные представления, вызывающие эмоциональные расстройства. На этом этапе терапевту отводится более активная роль, чем пациенту. Главной его задачей является сведение числа проблем и симптомов к минимуму, структури-зировать их в блоки. С первых же дней взаимодействия больной приобщается к когнитивной терапии путем выполнения домашних заданий («когнитивная тренировка»).

Домашние задания на этой стадии лечения касаются распознавания больным связей между эмоцией и поведением. Больных просят записывать свои автоматические мысли во время психических напряжений и стрессовых ситуаций. Затем, по мере продвижения в этом направлении, когда больной способен осуществлять такой самоконтроль, его деятельность в домашних заданиях концентрируется на проверке его убеждений и предположений. Список проблем может быть довольно широк. Это могут быть симптомы болезни, поведенческие акты, чувства, переживания, самооценка.

РАЗДЕЛ 4

ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ

Создателем гештальт-терапии является американский врач и психолог Фредерик Перлз (Фриц Перлз, 1893–1970 гг.). Получив медицинское образование, в 1926 году Перлз начинал свою работу в институте военных мозговых травм в Берлине. Его руководителем стал Курт Гольдштейн – один из основателей гештальт-психологии. Здесь он приобрел взгляды на организм человека как единое целое, а не как отдельно функционирующие части организма (холизм – холистический взгляд). В 1927 г. Ф. Перлз начинает изучать психоанализ под руководством Вильгельма Райха, Карен Хорни, Отто Фенихеля – представителей неопсихоанализа. С 1946 г. он работает в Соединенных Штатах, где в 1952 г. основывает институт гештальт-терапии, и затем преподает и ведет практику с Исаленском институте (штат Калифорния). Таким образом, взгляды Ф. Перлза формировались под влиянием гештальт-психологии, психоанализа, идей Вильгельма Райха, экзистенциализма. Определенное влияние на теорию и практику гештальт-терапии оказала психодрама Джона Морено, философия дзен-буддизма.

Ф. Перлз пришел к выводу, что психоанализу не хватает холизма, когда индивид и среда составляют противоречивое единство, и посчитал, что эти две составляющие являются постоянно взаимодействующими частями поля. Перлз был уверен в том, что анализ очевидного материала, возникающего в процессе взаимодействия этих двух ипостасей в настоящем, является ключом в понимании и переработке внутренних конфликтов человека, а не в анализе причин их возникновения в прошлом, которое уже вытеснено в подсознание. Ф. Перлз, в конечном счете, был уверен, что целостный взгляд на человека и психотерапию требует его деинтеллектуализации. Ф. Перлз говорил, что западный интеллект стал «бледной подменой непосредственного чувствования и переживания». Он больше всего верил в «мудрость организма», которую понимал как интуицию, базирующуюся на эмоциях в большей степени, чем на рациональной части личности. Стремление людей постоянно выяснять «почему это происходит?» мешает людям пережить полные чувства, связанные с тем, «как это происходит». Таким образом, получается, что подлинное эмоциональное осознание блокируется изобретенными объяснениями. Объяснение, по Ф. Перлзу, является приобретением интеллекта, которое мешает истинному пониманию. Он говорил о том, что осознание человеком того, как он себя ведет в настоящем, важнее для понимания себя в каждое мгновение жизни и для изменения своих стереотипов, чем понимание, почему он ведет себя таким образом.

Постепенно Ф. Перлз разошелся с психоанализом и в области теории инстинктов. Перлз полагал, что поведение человека определяется не инстинктами, а «незаконченными ситуациями», иначе «неудовлетворенными потребностями» – гештальтами.

Механизм перенесения, по З. Фрейду, рассматривался Ф. Перлзом в контексте механизма проекции, характерного для невротизма, а механизм сопротивления в теории психоанализа он рассматривает как попытку избежания осознания болезненного материала.

Главным в терапии Ф. Перлз считает не осознание вытесненного в подсознание материала (психоанализ), а процесс ассимиляции осознанного материала (ранее интероецированного опыта), но не усвоенного им так, чтобы он стал составной частью личности (привычки, отношения, стереотипы поведения).

Вильгельм Райх оказал также большое влияние на формирование взглядов Ф. Перлза. По В. Райху, психологическая защита выражается на физиологическом уровне в виде мышечного зажима (клинча), «мышечного панциря». Работая с этими мышечными напряжениями, возможно осознать скрытое за ними психологическое содержание своих проблем и переживаний. Таким образом, В. Райх утверждал, что организм человека является единством психики и тела.

Из гештальт-психологии Ф. Перлз взял положение о том, как организм функционирует для достижения равновесия. Восприятие формируется таким образом, что в данный момент и в данном поле выделяется главное – фигура, остальное является фоном. Восприятие формируется так, что оно концентрируется, прежде всего, на самой актуальной потребности, чтобы удовлетворить ее. К примеру, если человек испытывает жажду, фигурой – главной потребностью – становится сосуд с водой среди всех остальных блюд на столе. Утолив жажду, на первый план выходит другая потребность (фигура) – удовлетворение чувства голода. Гештальт-психология утверждает, что целое определяется взаимодействием его частей.

Гештальт («целостная структура», «паттерн») – это специфическая организация частей, где существует строгая иерархия их взаимодействия. Это касается поведения, чувствования, восприятия и функционирования организма в целом. Это положение привело Ф. Перлза к мысли, что нельзя разделить психику и тело, и даже отделить организм от среды. В своих рассуждениях Ф. Перлз пошел еще дальше, вплоть до того, что человека вообще не следует рассматривать отдельно от окружающего мира, что каждый человек якобы творит свой собственный мир (отличный от реального) и раскрывает его в пределах своих возможностей. Вопрос состоит лишь в том, как он это делает.

В целом же, гештальт-терапия является экзистенциальной, поскольку использует экзистенциально-феноменологический подход к человеку и к его непосредственной актуальной ситуации. Анализ своего настоящего опыта в данной ситуации «здесь и теперь» способствует более реалистичному осознанию своих чувств, мыслей, поступков и позволяет приступить к позитивным изменениям.

Особенностью гештальт-терапии является тот факт, что возможность ее применения не ограничивается только работой с пациентом и собственно лечением людей, но эта терапия становится также эффективным методом воспитания здоровых людей, помогающим им в личном развитии, в большем использовании их потенциальных возможностей. Именно этим объясняется в значительной мере популярность гештальт-терапии вне клинической среды. Ее методы и идеи включены в течение гуманистической психологии и так называемые «движения за актуализацию человеческого потенциала».

Терапия контактов осуществляется по двум направлениям:

1) анализ вербальных сообщений (содержание);

2) анализ телесных проявлений.

В рамках гештальт-психологии душевные и телесные переживания рассматриваются как проявления одной и той же сути. Любой аспект человеческой деятельности обнаруживает его целостное «Я». Мимика, движение, позы свидетельствуют так же, как и мысли, чувства, речь, о внутренней жизни человека. Поэтому терапия тела ведет к изменениям в ядре личности так же успешно, как и личностная терапия осознаваемых переживаний и симптомов. Телесное послание так же важно, как и речевое сообщение. Больше того, из-за существующих запретов, явлений вытеснения язык тела для клиентов является единственным каналом информации о себе и вместе с речевым сообщением значительно проясняет происходящее в нем для психотерапевта.

Целостность – основное положение гештальт-психологии. Целое не есть сумма частей. Целое – это качественно новое образование, определяемое гармоничным взаимодействием и взаимозависимостью составляющих его частей. На практике этот принцип реализуется тем, что психотерапевт одновременно работает с вербальным материалом и телесными проявлениями. Обсуждается предъявляемая клиентом проблема и одновременно терапевт следит за его телом. Телесные проявления сообщают о неосознаваемых самим клиентом сообщениях. Предлагая их усилить (телесные ощущения), терапевт способствует проявлению скрываемых телесными зажимами чувств. Клиенту предлагается говорить от имени частей своего тела, манипулировать ими или сделать попытку объяснить их, в результате чего охватывается как сознательное, так и бессознательное в человеке.

Основная идея концепции изменения индивидуума была выражена в следующей формулировке: «Изменение наступает тогда, когда становишься тем, кто ты есть, а не тогда, когда пытаешься стать тем, кем не являешься» (конечно, это не касается профессионального роста и развития). Это главная идея всей терапии гештальт.