Теория психотерапии по А. Беку

Как уже известно, любой эмоциональной реакции предшествует мысль («когниция»), навеянная прежним опытом, если ситуация «сейчас» напоминает прошлую, или же это встреча с новым, неожиданным, неопределенным. Поскольку мысль скоротечна, она пропускается, а воспринимается эмоция, вызванная этой мыслью. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы научить пациента автоматически фиксировать свои мысли и устанавливать связь с возникающими эмоциями.

Мишени когнитивной терапии

Когнитивная психотерапия больше подходит людям, способным к самонаблюдению и рефлексии относительно своих собственных мыслей и фантазий. Неврозом, вследствие этого, заболевают чаще интеллектуальные и высокочувствительные люди. Поскольку выработка неправильных суждений, по всей вероятности, у таких людей становится глубоко укоренившейся привычкой (стереотипом мышления), которую человек даже не может осознать, то для ее исправления ему необходимо предложить пройти несколько этапов.

1. Человек должен научиться осознавать, о чем он каждый раз думает. Речь идет об осознавании второго плана мыслей – «автоматических».

2. Он должен научиться выявлять среди них, так называемые, антиприспособительные мысли, т. е. мысли, искажающие реальность.

3. Он должен научиться критически оценивать эти мысли. А для этого он нуждается в обратной связи, чтобы подтвердить правильность предпринятых изменений и значения этих мыслей для себя. Эту связь может дать на первых этапах психотерапевт.

В этой связи различают следующие типы мышления (мыслей), служащих источником проблем:

1) прямые, четкие искажения реальности: мысли параноидного больного, искажения реальности у больных неврозом менее ощутимы, другие искажения типа: «Я никому не нужен»;

2) нелогичное мышление: реальность оценивается без искажений, а система логических выводов страдает; ложное истолкование событий изначально; к примеру, обобщения – генерализации.

Как известно, эмоциональными реакциями, мотивацией и поведением, направленным вовне, руководит мышление. Человек может не замечать своих автоматических мыслей, во многом влияющих на его действия, чувства и на то, как он перерабатывает свой жизненный опыт. Однако после некоторой тренировки и обучения он сможет лучше осознавать эти мысли и выделять их с высокой степенью систематичности. Это возможно – воспринять мысль, заострить на ней свое внимание и оценить ее точно так же, как обдумать то или иное ощущение (боль) или внешний сигнал (слово, сообщение). Поэтому существует термин «антиприспособительные мысли» – такое мыслеобразование, которое мешает человеку справляться со своими ощущениями и жизненными ситуациями, неоправданно нарушает внутреннюю гармонию и приводит к неадекватным избыточным реакциям. При когнитивной психотерапии больной концентрирует свое внимание на тех мыслях и образах, которые вызывают излишний дискомфорт, излишние переживания или ведут к пораженческому поведению. Интенсивность и выяв-ляемость антиприспособительных мыслей тем выше, чем тяжелее расстройство у больного. Депрессивный больной может не осознавать такой тип мышления, а обсессивный – осознает.

Основная методика помощи больному в определении содержания автоматических мыслей заключается в обучении его наблюдению за последовательностью внешних событий и своей реакцией на них. Обычно существует разрыв между сигналом и эмоциональной реакцией. Эмоциональное беспокойство станет объяснимым, если больной сможет вспомнить свои мысли, промелькнувшие у него в интервале между сигналом и эмоциональной реакцией.

Психотерапевтическая задача состоит в том, чтобы заполнить это «белое пятно» в мышлении больного в соответствии со своей системой представлений.

Пример. Больной встретил человека, который сообщил ему о смерти друга в автомобильной катастрофе, и ощутил тревогу. Этот больной смог заполнить «белое пятно», вспомнив, что вообразил себя на месте жертвы. Заполнение «белого пятна» помогает людям, которые в межличностных отношениях испытывают избыточный стыд, тревогу, гнев, уныние, боязнь публичных мест, неудобных ситуаций. Таким образом, можно расчленить автоматизированные мысли и вызываемые ими эмоциональные расстройства на 4 вида.

Мысли, направленные к себе:

1) отвечающие нереалистичному принципу долженствования (я что-то должен, обязан, другие должны, обязаны);

2) мысли фрустрирующего характера – катастрофичные («это ужасно», «я, наверное, умру»).

Мысли, направленные вовне:

1) оценочного характера, исходящие из социальных норм, а значит, нереалистичные;

2) выражающие внутренние потребности.

I этап лечения – сведение числа проблем к минимуму.

Сводится к тому, чтобы выявлять у людей эти блоки, структурировать их, сводить их к минимуму и работать с ними. Что касается больных: здесь следует также объединять множество симптомов в одну или две группы по сходству их вызывания. Например, страх перед лифтами, туннелями, замкнутым пространством, полет в самолете, влажной погодой. Их знаменателем может быть – боязнь задохнуться, убеждение больного, что во всех этих ситуациях высок риск лишиться воздуха. Здесь следует выявить первичный случай, событие, которое породило этот страх, и работать с ним. Далее, исследовав генез этих симптомов, следует помочь больному научиться новым способам решения проблем. Тогда нужно применить поведенческий вариант – когнитивно-поведенческая терапия.

II этап – децентрализация и отстраненность – отдаление переживаний.

Психотерапевт обучает больных тому, чтобы переживания и эмоции отвечали принципу адекватности. Некоторые больные, научившиеся осознавать свои автоматизированные мысли, сразу же признают их необоснованность и антиприспособительный характер. Они учатся оценивать их объективно, а значит, и отстраняться. Постепенно приобретают способность не отождествлять эти мысли с реальностью, тренируют свое умение «отстраняться». А для этого они получают положительную обратную связь от психотерапевта. В этой технике работают гносеологические корни, такие как: отстраненность, проверка реальности своих наблюдений, обоснованность выводов. Все это возможно применять к людям, которые недостаточно хорошо дифференцируют реальную ситуацию и свои представления о ней (истерики).

III этап – деперсонализация переживаний – не относить к себе то, что происходит вокруг.

Подтверждение выводов

Человек склонен расценивать свои мысли, как будто они являются слепком внешнего мира, и приписывает им истинность.

У больных неврозом искаженные представления ведут к искаженному мышлению в определенных сферах жизни. Здесь они и делают глобальные, недифференцированные выводы вместо тонкого различения, необходимого для того, чтобы жить в соответствии с реальностью. Больные часто перескакивают к произвольным выводам, минуя логику, неправомерно преувеличивая и обобщая.

Психологический вред – это мысли, касающиеся чувства униженности, оскорблений, когда просто думает, что его оскорбили, критика, отвергнутость в то время, как этого на самом деле и не было.

Некоторые правила и отношения, которые предрасполагают людей к избыточному унынию и депрессии, например:

1. Для того чтобы быть счастливым, я во всех делах должен добиваться успеха.

2. Если я не занимаю высокого положения, я – неудачник.

3. Замечательно быть популярным, богатым; ужасно быть посредственностью.

4. Моя ценность как человека зависит от того, что обо мне думают люди.

5. Если меня не любят, я ничего не стою.

Важно, чтобы человек научился пользоваться более умеренными, более реалистичными правилами. (А. Бек не говорит о получении «обратной связи», как это делается в групповой психотерапии).

Правила со словом «должен». Они касаются боли и удовольствия, например:

1. Я должен быть в высшей степени великодушным, внимательным, достойным.

2. Я должен быть хорошим родителем, супругом, любовником.

3. Я должен переносить все тяготы хладнокровно.

4. Я должен все знать, понимать, предвидеть.

5. Я всегда должен отстаивать свои права.

6. Я никогда не должен уставать и болеть.

Суть психотерапевтического вмешательства, следовательно, в том, чтобы научить больного вспоминать все мысли, предшествующие тревоге, страху, депрессии, и оценивать их обоснованность.

Научившись определять свои мысли, вызывающие соответствующие переживания, человек учится отстраняться от них и подвергать их проверке на соответствие реальности.

Когнитивная психотерапевтическая модель состоит из:

1) самонаблюдения;

2) установления взаимосвязи между мыслями, чувствами, эмоциями;

3) обучения больных считать свои мысли не фактами, а гипотезами;

4) проверки подобных гипотез;

5) сведения воедино допущений, послуживших основанием для этих гипотез;

6) демонстрации неверности некоторых правил, составляющих систему убеждений больного.

Стратегические концепции когнитивной терапии А. Бек в своих трудах изложил основные концепции терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог, направляемое открытие.

Эмпиризм сотрудничества предполагает, что терапевт и пациент являются сотрудниками в исследовании событий, которые вызывают у пациента дисфункциональные когниции. Интерпретации и предположения, излагаемые пациентом, изначально рассматриваются как гипотезы, которые необходимо проверить. Эмпирические доказательства приводятся с той целью, чтобы обозначить их полезность для больного или бесполезность. Следует изучать их с логической точки зрения и таким образом, чтобы ошибки умозаключений, основанных на предубеждениях, стали очевидными для больного. Это преодоление возможно, если привлечь другие источники информации.

Сократовский диалог – главный инструмент в работе с больным и требует особой тщательности при составлении вопросов. Задачей их является:

1) прояснение проблемы;

2) идентификация мыслей, образов, предположений, ведущих пациента к дезадаптивному мышлению;

3) вместе с пациентом определить личное значение событий;

4) оценка последствий по поддержанию неадаптивных мыслей и поведения.

Вопросы, которые готовит терапевт, не имеют целью завлечь пациента в ловушку, а чтобы подвести его к обоснованному логически умозаключению (исключить защитные психологические реакции и самооправдательные высказывания).

Направляемое терапевтом открытие. Терапевт в процессе обсуждений проясняет логические ошибки по формулированию суждений и предубеждений и проводит проверку их поведенческими техниками. Новый опыт изменяет способы мышления и поведения. В конце концов, пациент становится все более независимым.

Техники когнитивной терапии

Техника заполнения пустоты используется для того, чтобы научить клиента фиксировать свои автоматические мысли. Для этого используется последовательность внешних событий и эмоциональная реакция человека на них. Последовательность складывается из «А» – активирующего сигнала, «С» – избыточная эмоциональная реакция на событие «А», и «В» – «белое пятно» в сознании больного, которое служит мостом между «А» и «С». Терапия предполагает заполнение этой пустоты путем анализа автоматизированных мыслей и образов. Автоматические мысли проверяются с помощью прямых доказательств, логического анализа. Доказательства можно получить из прошлых или настоящих событий, успешно преодоленных и пережитых больным, близких по фабуле и реальности. Они могут быть получены из результатов поведенческого эксперимента. Убеждения больных наиболее недоступная часть мышления, они продуцируют автоматические мысли, они побуждают больных совершать действия и поступки, лежащие вне сферы прямого осознавания. В этой части пациенты часто не соглашаются с терапевтом. Тогда возможны следующие варианты для работы:

1) построить гипотезу с этим убеждением и проработать с пациентом варианты предположений для их подтверждения;

2) извлечь правила, лежащие в основе этих убеждений. Если убеждение идентифицировано в сознании больного,

тогда возможно его изменение:

1) спросить больного, является ли это разумным;

2) попросить больного представить доводы «за» и «против»;

3) попытаться опровергнуть его, предоставив факты и доводы. Специфические техники когнитивной терапии представлены техниками декатастрофизации, реатрибуции, переформулирования и децентрализации.

Техника декатастрофизации. Большинство проблем у пациентов возникает в результате преувеличения значения некоторых негативных событий. Чаще всего эти расстройства возникают в межличностных контактах. Многие пациенты, да и относительно здоровые в этом плане люди, имеющие повышенный уровень тревожности, боятся низких оценок со стороны других, боятся показаться некомпетентными или смешными в глазах знакомых людей. Многие люди вследствие этого страдают различными «комплексами неполноценности». Им свойственны катастрофические автоматические мысли. Этим приемом исследуются возможные действительные события и их последствия для больных (психологический и физический ущерб). Техника помогает изменить отношения к событиям, убеждениям и позволяет пациенту работать с ними самостоятельно. Это относится к ситуациям, вызывающим страх, тревогу, где нужно включать механизмы активного преодоления.

Техника переформулирования применяется в тех случаях, когда пациент (клиент) считает, что его проблема им не контролируется. Необходимо ему предложить, чтобы он попытался ее сформулировать с позиции, противоположной ее звучанию, и обозначить ее в поведенческом плане.

Техника децентрализации и отстраненности применяется при излишней персонификации событий, происходящих вокруг пациента, придания им особенного личного значения, когда они не имеют к нему отношения. Нужно показывать их необоснованность и антиприспособительный характер. Лучше всего это сделать путем поведенческого эксперимента.

Техника деперсонализации переживаний (реатрибуции). Применяется в том случае, если пациент считает себя причиной каких-то событий неприятного содержания или, при отсутствии доказательств, приписывает причину события другим людям или какому-либо фактору. Здесь хорошо продуманными вопросами необходимо осуществить проверку их соответствия реальной объективности. Эти автоматизированные мысли необходимо вычленить в каждом конкретном случае.