Классификация, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Острая интоксикация различными психоактивными средствами, абстинентный синдром, зависимость от разных наркотических и токсикоманических средств, с учетом стадии болезни, а также психозы, обусловленные злоупотреблением психоактивными веществами, представлены в рубриках и под-рубриках раздела «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ».

Этиология и патогенез

Причинами аддиктивного поведения являются социально-психологические факторы. Основные мотивы начала злоупотребления разделяют на гедонистические (желание испытать необычно приятное состояние), атарактические (стремление «забыться», «отключиться от неприятностей», ослабить действие эмоциональных стрессов) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей, конформность в компаниях).

Природа психической зависимости остается невыясненной. Согласно гипотезе И. П. Анохиной, она связана с дефицитом дофамина и норадреналина в гипоталамической области мозга. Гипотеза предполагает существование единого патогенетического механизма зависимости от всех известных веществ – от алкоголя до опиатов. Однако далеко не все средства, используемые злоупотребляющими, способны заменять друг друга. В патогенезе опийных наркоманий нельзя не учитывать существование «эндогенных опиоидов» – эндорфинов и энкефалинов и специальных опиатных рецепторов в мозге, способных их связывать. Стимуляторы типа эфедрина и пер-витина химически сходны с эндогенными катехоламинами.

Диагностика наркоманий и токсикомании

Диагноз наркомании особенно ответственен, так как по существующим законам он подразумевает обязательное лечение без согласия больного. Наркомании и токсикомании диагностируются на основании признаков психической или физической зависимости, перечисленных ниже. Лабораторные методы диагностики не разработаны. Если в крови, моче, слюне обнаруживают какой-либо наркотик или иное токсичное вещество, то это свидетельствует только об его употреблении, но не о наличии зависимости. Для диагностики предложены биологические пробы – провокации абстиненции, например, введением антагониста морфина (налоксон, налорфин) при подозрении зависимости от опиатов.

Распространенность

Достоверных данных об «истинной» болезненности и заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями в различных регионах и странах мира нет, поскольку наркоманы и токсикоманы относительно редко обращаются в официальные медицинские учреждения. В 1996 г. в Российской Федерации зарегистрировали 130 тыс. человек, регулярно злоупотреблявших наркотическими и токсикоманическими средствами, или 88 человек на 100 тыс. населения. На начало 2001 г., по данным правоохранительных органов, в нашей стране злоупотребляли психоактивными веществами от 400 тыс. до 3 млн человек.

Предполагается, что число учтенных лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в 8-10 раз меньше их действительного количества. Распространение многих наркотиков и иных токсичных веществ характеризуется склонностью к эндемичности и эпохальности. Например, в нашей стране эндемии опиизма наблюдаются там, где растет дикий мак, гашишизма – где произрастает конопля. В США и других западных странах в 50-60-е гг. прошла эпидемия злоупотребления стимуляторами типа фенамина, в 60-70-е гг. их сменили марихуана и героин, а в 80-е – кокаин.

Прогноз

В области нарко– и токсикомании существуют две прогностические задачи: оценка вероятности развития зависимости у тех, кто начал злоупотребление, и прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсикоманиях.

Вероятность развития привыкания зависит от личности, от социального окружения и вещества, которым начали злоупотреблять. Наиболее высок риск при неустойчивой и эпилепто-идной акцентуации характера, при резидуальном органическом поражении головного мозга, при наличии наркоманов и токсикоманов в непосредственном окружении (считается, что один наркоман приобщает к злоупотреблению наркотиками в среднем 5 человек), а также при гедонистических установках (постоянное желание наслаждаться жизнью и развлекаться) в семье и привычных компаниях. Зависимость возникает приблизительно у 5-10 % лиц, которые еще подростками стали злоупотреблять ингалянтами, у 10–20 % начавших с транквилизаторов, у 40 % лиц, попробовавших внутривенное введение опиатов, и у 60–80 % – эфедрона или первитина.

Прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсико-маниях зависит от их вида и стадии. При опийной, эфедроно-вой и первитиновой наркоманиях прогноз малоблагоприятен. Рецидивы в большинстве случаев наступают вскоре после окончания лечения. Часть наркоманов возобновляет злоупотребление наркотиками сразу же после выхода из больницы. Ремиссии длительностью более одного года при II стадии не превышают 20 %. Рецидивы наступают от любых эмоциональных стрессов или при возобновлении контактов с наркоманами. Среди наркоманов и токсикоманов значительно выше, чем среди остального населения, уровень суицидов и смерти от несчастных случаев. Высока также смертность от передозировки наркотиков и от соматических осложнений. Социальный прогноз также неблагоприятен: высокая преступность, паразитический образ жизни, личностная деградация.

Лечение и реабилитация

Неотложная помощь при передозировке наркотиков и других токсичных веществ и способы купирования абстиненции изложены при описании отдельных видов наркоманий и токсикомании.

Подавление влечения осуществляется с помощью психотропных средств (неулептил, сонапакс и др.), аверсионной терапии (сочетание наркотического и токсического опьянения с отрицательными стимулами – рвотой, страхом и т. д.), а также различных методов психотерапии, направленных на убеждение больного прекратить злоупотребление. Все эти методы недостаточно эффективны.

При длительном злоупотреблении принято проводить дезинтоксикацию (тиосульфат натрия, унитиол, сульфат магния, глюкоза) и общеукрепляющее лечение.

При наличии зависимости лечение необходимо проводить в стационаре с режимом, исключающим тайное продолжение злоупотребления. Лечение наркоманий в нашей стране является обязательным. При отказе от него на основании решения суда наркоман может быть подвергнут принудительному лечению. На токсикоманию этот закон не распространяется.

Реабилитация страдающих наркоманией после лечения их в стационаре строится на длительном (в течение 5 лет) активном наблюдении в наркологических диспансерах, которые содействуют их трудоустройству, проводят повторные амбулаторные курсы общеукрепляющего лечения и психотерапии, а при угрозе рецидива используют психотропные средства.

Профилактика

Профилактика основывается на двух методах – системе запретов и санитарном просвещении. Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка и пересылка наркотических средств наказуется как уголовное преступление, притом особенно строго (до 10 лет лишения свободы), если это делается с целью сбыта. Интенсивная борьба с подпольными торговцами наркотиками является самой действенной мерой профилактики наркоманий. Необходимы строгий контроль и учет медицинского использования наркотиков в онкологической, хирургической и другой практике, где они незаменимы.

В отношении ненаркотических токсичных веществ таких законов нет. За рубежом высказывается точка зрения, что запреты вообще малодейственны, а молодежь из чувства протеста еще более склонна к злоупотреблению. Поэтому предлагается торговать очищенными и дозированными препаратами опия, конопли, как это делается в отношении алкоголя и табака. Подобная мера подорвала бы подпольный бизнес.

Санитарное просвещение в области наркоманий и токсикомании представляет непростую задачу. С одной стороны, необходима популяризация знаний об опасности употребления наркотиков и других дурманящих веществ, о высоком риске быстро к ним пристраститься, вреде для физического и психического здоровья. С другой стороны, высказывается опасение, что широкое распространение сведений о наркотиках может пробудить среди молодежи и особенно среди подростков нездоровый интерес к ним и способствовать распространению злоупотребления. Однако, хотя до 1986 г. в нашей стране всякие сведения о наркотиках в средствах массовой информации были практически запрещены, это не остановило роста наркоманий и токсикомании.

Экспертиза

Заключение о наличии наркотического опьянения на основании его клинических проявлений может быть только предварительным. Оно должно быть подтверждено химическим анализом крови, мочи, слюны на содержание в них наркотика.

Больные наркоманиями признаются невменяемыми только в том случае, когда инкриминируемые им действия совершаются в состоянии психоза, когда они оказываются лишенными способности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Чаще преступления связаны с приобретением наркотиков (кражи, мошенничество с поддельными рецептами, кустарное изготовление). Все эти преступления совершаются без утраты вменяемости. Однако судебно-психиатрическая экспертиза должна вынести заключение о необходимости принудительного лечения.

При далеко зашедших наркоманиях, сопровождаемых ин-валидизирующими хроническими соматическими заболеваниями, оценка трудоспособности должна строиться на основании тяжести этих заболеваний. Наличие наркоманий не служит препятствием для определения инвалидности. Лиц, злоупотребляющих наркотиками, не следует допускать к вождению транспорта.

РАЗДЕЛ 2

АЛКОГОЛИЗМ

Алкоголизм – хроническая болезнь, формирующаяся в результате продолжительного злоупотребления алкогольными напитками с патологической зависимостью от них, определенным психическим, а затем и физическим влечением к алкоголю. Алкоголизм сам по себе расстройство не психотическое, но при нем могут появляться психозы, причиной которых служит как хроническая интоксикация самим алкоголем, так и спровоцированные им расстройства обмена веществ, в частности функций печени. Алкогольное опьянение может стать также провокатором эндогенных психозов. На начальной стадии алкоголизма формируется деменция.

Алкогольное опьянение

Опьянение проявляется психическими, неврологическими и соматическими нарушениями. Их тяжесть зависит не только от дозы алкоголя, но и от скорости его всасывания из желудочно-кишечного тракта и от чувствительности к нему организма. Всасывание алкоголя происходит в желудке и в тонком кишечнике. Обильная, особенно богатая жиром и крахмалом (картофель) пища замедляет всасывание. Натощак и в присутствии углекислоты (шампанское, газированные напитки) всасывание ускоряется. Чувствительность повышается при утомлении, голодании, недосыпании, охлаждении и перегревании. Переносимость алкоголя снижена у детей, инфантильных подростков, стариков и у соматически ослабленных людей. Она может зависеть от генетических факторов, например, от определяющих активность ферментов, перерабатывающих алкоголь.